KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI NGANJUK

Alamat Madrasah
E-mail:

SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN (SKHU) SEMENTARA

MADRASAH IBTIDAIYAH
Tahun Pelajaran 2012/2013
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala MIN Negeri Nganjuk, Kabupaten Nganjuk, Provinsi Jawa
Timur dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama orang tua :
Nomor induk :
Nomor Peserta :
Asal Sekolah :
Telah mengikuti Ujian Sekolah dan Ujian Nasional berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur Nomor : 423.7/912/103.04/2013 tanggal 11 Pebruari 2013 tentang Pedoman
Teknis Penyelenggaran Ujian Nasional dan Ujian Sekolah/Madrasah SD/MI , dinyatakan :

LULUS
Dengan rincian nilai sebagai berikut :

No MATA PELAJARAN N I L A I

I. Ujian Sekolah Rerata Raport Ujian Sekolah Sekolah *)

1. AlQur'an Hadits
2. Aqidah Akhlaq
3. Fiqih
4. Sejarah Kebudayaan Islam
5. Pendidikan Kewarganegaraan
6. Bahasa Indonesia
7. Bahasa Arab
8. Bahasa Inggris
9. Matematika
10. Ilmu Pengetahuan Alam
11. Ilmu Pengetahuan Sosial
12. Kertakes dan Seni Budaya
13. Pendidikan Jasmani & Kesehatan
14. Teknologi Informasi & Komunikasi
15. Muatan Lokal (Bahasa Daerah)
Jumlah

*) Nilai Sekolah = 40 % Nilai Rerata Raport + 60 % Nilai Ujian Sekolah

II. Ujian Nasional Sekolah Ujian Nasional Nilai Akhir *)

1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. Ilmu Pengetahuan Alam
Jumlah

*) Nilai Akhir = 40 % Nilai Sekolah + 60 % Nilai Ujian Nasional

SKHU sementara ini dapat digunakan untuk keperluan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) atau
keperluan lain sesuai dengan kebutuhan dan hanya berlaku sampai dengan diterbitkannya Ijazah dan
Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) asli Tahun Pelajaran 2012/2013.

Nganjuk,
Photo
Kepala MIN
Keterangan : 3x4
SKHUS ini diserahkah kembali ke sekolah untuk Hitam
mengambil ijasah dan SKHUN asli Putih
KETERANGAN :

I. Nomor Agenda : sesuai dengan nomor agenda sekolah penyelenggara

( setiap peserta didik 1 (satu) nomor agenda keluar )
Nomor : .........../.................../................/2013
Contoh : Mts.15.13.1/PP.01.1/ 01 /2013
Mts.15.13.1/PP.01.1/ 02 /2013
Mts.15.13.1/PP.01.1/ 03 /2013
Dst.

II. Mata Pelajaran :

Ujian Nasional : sesuai dengan yang ada di pengumuman
Ujian Sekolah : sesuai dengan DOMNIS

III. Warna : Merah muda ( Pink ) / 70 gram

IV. Foto Siswa : 3 x 4 hitam putih dikenai stempel sekolah

( tanpa tanda tangan siswa )

V. Tanggal : 8 Juni 2013

VI. Tanda Tangan Kepala Sekolah Penyelenggara menggunakan tinta Biru