PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SMA NEGERI 1 CIKAMPEK
Jalan Ir. H. Juanda No. - Telp. 0264-316604 Faksimili : 02648303322
Website: www.sman1cikampek.sch.id e-mail: smancikampek@gmail.com
Karawang – 41374

SURAT KETERANGAN LULUS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Cikampek Nomor Pokok Sekolah
Nasional 20237371 Kabupaten Karawang, selaku Ketua Penyelenggara Ujian Sekolah Tahun
Pelajaran 2020/2021, berdasarkan:
1. Ketuntasan dari seluruh program pembelajaran pada kurikulum 2013;
2. Kriteria kelulusan dari satuan pendidikan sesuai dengan Kurikulum Tingkat Satuan
Pendidikan dan peraturan perundang-undangan
serta;
3. Rapat Pleno Dewan Pendidik tentang Kelulusan pada tanggal 3 Mei 2021

menerangkan
bahwa:

Nama : <<Nama>>
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………… Nama Orang
Tua : ……………………………………………… Nomor Induk Siswa
: ……………………………………………… Nomor Induk Siswa Nasional :
……………………………………………… Peminatan :
……………………………………………… Dinyatakan : LULUS

dengan nilai sebagai berikut:

N Mata Nilai
o Pelajaran Ujian
(Kurikulum 2013) Sekola
h
Kelompok A/ Muatan Nasional **)
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti 8
. 2
2 Pendidikan Kewarganegaraan 8
. 4
3 Bahasa Indonesia 8
. 5
4 Matematika
.
5 Sejarah Indonesia
.
6 Bahasa Inggris
.
Kelompok B/Muatan Kewilayahan**)
1 Seni Budaya
.
2 Pendidikan Jasmani Olahraga dan Kesehatan
.
3 Prakarya dan Kewirausahaan
.
4 Bahasa Sunda
.
Kelompok C/Muatan Peminatan Kejuruan**)
 1 <<MATEMATIKA/ SEJARAH N H>>
.
2 <<BIOLOGI/ GEOGRAFI N H>>
.
3 <<FISIKA/ EKONOMI N H>>
.
4 <<KIMIA / SOSIOLOGI N H>>
.
5
.
Rata- 83,
rata 67

…………………………….., 4 Mei 2021

Kepala Sekolah,

Drs. H. Agus Setiawan, M. Pd.

NIP. 196809171992031007

Keterangan:
*) Pilih Jenis Kurikulum yang digunakan
**) Sesuaikan mata pelajaran dengan kurikulum Satuan Pendidikan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh SMA
Negeri 1 Cikampek