OLEH :
PRILICIA ZARADIPA
NIM: 17.31.1025
TAHUN 2017-2018
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. R DENGAN TUMOR COLON
DI RUANG BEDAH UMUM RSUD ULIN BANJARMASIN
TANGGAL 15 S/D 17 MARET 2018
OLEH :
PRILICIA ZARADIPA
NIM: 17.31.1025
Mengetahui,
A. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 29 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Nama : Tn. R
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
C. Riwayat Penyakit
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Sekitar 1 bulanan ini pasien sering mengalami nyeri di
tulang bagian belakang dan hanya di pijat saja sampai jalannyapun mulai
membungkuk, pada tanggal 5 Maret 2018 pasien dibawa ke RS Ulin banjarmasin
dan dirawat di ruang orthopedi mengalami spondilitis tuberkulosis lumbal III dan di
lakukan tindakan operasi pada tanggal 7 Maret 2018.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Pada tahun 2014 yang lalu pasien mengalami musibah
jatuh saat bermain sepeda dan di bawa ke RS Sari Mulya tetapi tidak dilakukan
tindakan apa-apa karena menurut pihak RS pasien baik-baik saja tulang yang
tergeser perlahan-lahan akan kembali karena pasien masih kecil dan pasien pun
dapat beraktivitas seperti biasa bersekolah dan bermain tanpa keluhan apapun.
5. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
: Pasien
…….. : serumah
D. Riwayat Aktivitas Sehari –hari
No Kebutuhan Di RS Di Rumah
I Nutrisi
a. BB dan TB 17kg/118cm 20kg/118cm
b. Diet bubur nasi
c. Kemampuan
- mengunyah baik baik
- menelan baik normal
- bantuan total/sebagian Dibantu mandiri
d. Frekuensi
e. Porsi makan ½-1 porsi makanan 1 piring
RS tapi sedikit-sedikit
dan lama
f. makanan yang Tidak ada Tidak ada
menimbulkan alergi
2 Cairan
a.Intake - -
- Oral
Jenis Air putih
Jumlah …cc/hari 500 ml 5-7 gelas sehari
Bantuan total/sebagian dibantu mandiri
3 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 x sehari/tidak ada 2 x sehari
BAB
Konsisten lembek lembek
Warna kekuningan kecoklatan
keluhan Kadang nyeri perut Tidak ada
Bantuan total/sebagian dibantu mandiri
5 Istirahat tidur
a. memulai tidur Tidak menentu Pkl 20.00-21.00 wita
b. lama tidur Tidak menentu 6-8 jam
c. kesulitan memulai tidur. Ya, karena menahan Tidak ada
nyeri
d. kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Nonton TV
6 Personal Hygine
a. mandi ( Frekuensi ,) 1 kali di seka sehari 2 kali sehari
b. gosok gigi ( Frekuensi ) 1 kali sehari 2 kali sekali
c. cuci rambut - 1 kali sehari
d. ganti pakaian 1kali sehari 2 kali sehari
7 Aktivitas
a. Mobilitas fisik terbatas bebas
b. olah raga Tidak pernah Tidak pernah
E. Data Psikologi
Pasien tampak cemas dan sedih.
F. Data sosial
Pasien sering diam di tempat tidur, tidak banyak bicara dan jika ditanya pasien hanya
menangis.
G. Data Spiritual
Pasien beragama islam , pasien tidak pernah sholat selama sakit, karena keterbatasan
gerak.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Pasien Tampak lemah dan terbaring ditempat tidur.
2. Tanda vital pasien
Temperature (Suhu) : 36,8
Pulse (Nadi) : 98x/menit
Respiratory (Pernafasan) : 18x/menit
Sphygmomanometer (Tekanan Darah) : 100/60 MmHg
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kuantatif : GCS : E4 V5 M6
4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi : Bentuk dada simetri .Frekuensi nafas 18x/mnt
b. Palpasi : Gerakan dada Simetri
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi : Irama nafas reguler
5. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi : Pasien kelihatan lemah ,TD 100/60 Mmhg
b. Palpasi : Nadi 98 x/mnt
c. Perkusi : : Tidak terkaji
d. Auskultasi : Suara jantung normal
6. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran composmentis ,GCS : E4 V5 M6
7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi : Bibir kering, susah menelan makanan,
b. Auskultasi : Bissing usus 16x/mnt
c. Perkusi : Normal
d. Palpasi : asites ( - ), nyeri tekan tidak ada
8. Sistem muskuloskletal
Sistem gerak melemah dan menurun, tangan dan kaki susah digerakan karena
menahan nyeri pada tulang belakang, kekuatan otot 4/5
9. Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, Sianosis ( - ), edema ( - ), kulit lembab, luka (-), gatal-
gatal ( - ).
10. Sistem endokrin
Tidak mengalami alergi terhadap obat-obatan
11. Sistem genitourinaria
Nyeri tekan (-) tidak ada ter pasang kateter
LABORATORIUM
HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 10,1 14.00-18.00 g/dl
Leukosit 18,67 4.00-10.00 ribu/ul
Eritrosit 4,53 4.10-6.00 Juta/ul
Hematokrit 33,4 42.00-52.00 Vol%
Trombosit 576 150-450 Ribu/ul
MCV 73,8 75.0-96.0 fl
MCH 22,3 28.00-32.00 pg
MCHC 30,2 33.0-37.0 %
Gran% 88.6 50.0-70.0 %
Limfosit% 6,5 25.0-40.0 %
Gran# 16,54 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 1,21 1.25-4.0 Ribu/ul
Monosit# 0,84 0,30-1,00 Ribu/ul
Therapi Medis
-Infus Nacl
-Injeksi Lansoprazole 2x1/2 gr
-Injeksi Ceftriaxone 2x500 mg
-Injeksi Gentamicin 2x40 mg
-Injeksi Mecobelanin 2x1/2 amp
Ket:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
1.
2.
2. 3. Hambatan 1. Kaji kemampuan pasien
Setelah dilakukan tindakan
mobilitas fisik dalam mobilisasi
keperawatan 1 x 24 jam
berhubungan 2. Dampingi dan bantu pasien
diharapkan hambatan
dengan saat mobilisasi
mobilitas fisik teratasi.
gangguan 3. Ajarkan pasien bagaimana
muskuluskelet merubah posisi dan berikan
Kriteria Hasil:
al bantuan jika perlu
Indikator IE ER
4. Bantu pasien melakukan
1.Posisi tubuh 3 5
latihan ROM
2.Gerakan otot 3 5
5. Bantu pasien menggunakan
3. Gerakan sendi 3 5
Korset penyangga tulang
4.Kemampuan 3 5
belakang
berpindah
Keterangan:
1. Tidak mandiri
2. Dibantu orang dan alat
3. Dibantu orang
4. Dibantu alat
5.Mandiri penuh
Ket:
1. Tidak pernah
menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang
menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan
VI. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Nyeri akut Jumat 9-3-2018 Pukul 10.00 Wita
berhubungan 1. Melakukan pengkajian nyeri
dengan agen secara komprehensif ( S : Pasien mengatakan punggungnya
injury (fisik) lokasi, karakteristik, durasi, masih terasa nyeri
frekuensi, kualitas, faktor O : Keadaan umum : lemah pasien
Presipitasi ) tampak menahan rasa sakit.
Dengan hasil : A. Masalah nyeri belum teratasi.
P: Nyeri pada bagian tulang Indikator IR ER
belakang 1. Melaporkan 3 4
Q: Nyeri seperti ditekan- adanya nyeri
tekan 2. Frekuensi nyeri 3 4
R: Dibagian punggung 3. Ekspresi nyeri 3 4
sampai pinggang pada wajah
S: Skala 5 (sedang ) 4. Posisi tubuh 3 4
T: Menetap protektif
2. Memilih dan melakukan
Penanganan nyeri P : Lanjutkan Intervensi
(farmakologi, non 1,2,3,4,5
farmakologi )
Secara farmakologi dengan
memberikan obat anti nyeri
dan non farmakologi
dengan teknik relaksasi
3. Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi dengan
cara nafas dalam.
4. Meningkatkan istirahat
dengan memberikan waktu
untuk bersitarahat dengan
baik
5. Berkolaborasi dalam
memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri