ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF BAYI BARU LAHIR

PADA Ny “S” DENGAN BAYI CUKUP BULAN (ATERM)

DI BPM SARASWATI NYOMAN MAGELANG

TANGGAL 27 MARET 2014

No. Register : 297

Tanggal Masuk : 27 Maret 2014 Jam 12.00 WIB

Tanggal Lahir : 27 Maret 2014 Jam 23.30 WIB

Tgl. Pengkajian : 27 Maret 2014 Jam 22.00 WIB

Nama Pengkaji : SAILI

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA PASAR

A. IDENTITAS

I. Identitas Bayi

Nama : Bayi “I”

Tanggal lahir / jam : 27 Maret 2014 jam 23.10 wita

Anak ke : 1 (Pertama)

Jenis Kelamin : (Perempuan)

II. Identitas Orang Tua (Ibu / Ayah)

Nama : Ny. “I’ / Tn. “I”

Umur : 23 Thn / 22 Thn

Nikah / Lamanya : 1x / + 1 Thn

Suku : Jawa / Jawa

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMK / SMP

Pekerjaan : IRT / Swasta

Alamat : Njambean,Sriwedari
A.RIWAYAT KEHAMILAN

Tinjauan kartu ANC

 PI A0

 HPHT tanggal 17-06-2013

 HTP tanggal 24-03-2014

 Umur kehamilan 38-42 minggu

 Ibu tidak ada riwayat penyaki jantung, hypertensi, DM dan penyaki

menular seksual

 Pemeriksaan kehamilan diperiksakan sebanyak 4 x di BPM Tri widiyati

Surodadi Magelang

 Ibu mendapat TT sebanyak 2x

- TT I Tanggal 05 januari 2014

- TT II Tanggal 21 februari 2014

 Ibu tidak pernah nyeri selama hamil

B. RIWAYAT PERSALINAN / KELAHIRAN

Perlangsungan Kala I : ± 6 jam

Kala II : ± 10 menit

Riwayat kelahiran : Bayi lahir tanggal 127 Maret 2014 jam 23.10 WIB, secara
spontan dan segera menangis BBL : 3300 gram, PB : 48 cm,
JK : perempuan, LD : 34 cm, LK : 33 cm, LP : 33 cm, LL :
11 cm, tidak ada kelainan, Apgar Skore 8/10
No Tanda Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2 Hasil

A :appearence Badan merah, 2 2

Seluruh tubuh Seluruh tubuh
1 colour (warna tangan dan
biru/putih merah
kulit) kaki biru

P :pulse 2 2
2 (frekuensi Tidak ada < 100 x/ i >100 x /i
jantung)

G :grimate
(reaksi Perubahan Bersin, batuk ,
3 Tidak ada 1 2
terhadap mimik menangis kuat
rangsangan)

A : activity Ekstremitas
4 Tidak ada Gerak aktif 1 2
(tonus oto) sedikit fleksi

R : respiration
Lambat, tidak Menangis
5 (usaha Tidak ada 2 2
teratur kuat dan keras
bernafas)

JUMLAH 8 10

C. RIWAYAT BAYI BARU LAHIR

1) Nutrisi

Bayi sudah disusui dalam 30 menit (IMD)

Asi ibunya masih kurang

2) Eliminasi

BAK : 1x selama lahir

BAB : 2x

3) Personal hygiene

Bayi tampak bersih

4) Tidur

Frekuensi tidurnya lebih lama dari pada waktu terjaganya

D. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

 Orang tua sangat senang dengan kelahiran bayinya dan berharap sanggup
memenuhi kebutuhan anaknya

 Penanggung biaya perawatan bayi adalah ayahnya/ kepala keluarga

 Ibu sudah dapat berinteraksi dengan bayinya

 Status ekonomi keluarga menengah (mampu )

E. PEMERIKSAAN FISIK

TTV : FR (denyut jantung ) : 130 x / i

Pernafasan : 48 x / i

Suhu badan : 36 , 7 C

Ukuran lingkaran

- Lingkar kepala : 32 cm (normal 32 -35 )

- Lingkar dada : 34 cm ( normal 30 – 38 )

- Lingkar perut 33 cm

Berat badan 3300 gr ( normal 2500 - 4000 gram )

Panjang badan 48 cm ( normal 45 - 50 cm )

a) Kepala

 Caput sucedeum (-)

 Sutura tampak jelas

 Chepalometoma (-)

 Lingkar kepala 33 cm

b) Mata

 Simetris kiri dan kanan

 Sklera tidak pucat

  Mata bersih,tidak ada pengeluaran sekret

c) Hidung

 Tidak ada kelainan pada caping hidung

d) Telinga

 Lekukan telinga normal,lubang kiri dan kanan (+)

 Daun telinga lunak dan mudah kembali,secret (-)

e) Mulut dan bibir

 Refleks mengisap baik

 Tidak ada kelainan

 Tampak bersih

f) Leher

 Tidak ada nyeri tekan dan benjolan saat ditekan tdk ada respon
menangis

 Tonus otot leher baik

g) Dada dan perut

 Gerakan dada seirama dengan bayi

 Tali pusat terbungkus dengan kain kasa steril

 Lingkar dada : 32 cm

 Lingkar perut : 34,5 cm

h) Punggung dan bokong

 Tidak ada benjolan pada tulang punggung

 Lipatan kulit bokong tidak ada

i) Genetalia dan anus

 Labiya miyora dan minora normals

 Lubang uretra ada

 Lubang anus ada

 j) Ekstremitas

 Tangan :

- Pergerakan baik

- Jari tangan lengkap kiri kanan

- Refleks moro menggenggam baik

 Kaki :

- Pergerakan baik

- Jari kaki kiri dan kanan lengkap

- Simetris kiri dan kanan

- Refleks Babinsky (+)

k) Anus

Tidak ada kelainan

LANGKAH II. IDENTITAS DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : BCB / SMK

Data Dasar :

Data Subjektif : - Umur kehamilannya cukup bulan

- Bayinya baru lahir

Data Objektif : - Bayi lahir tanggal 27 Maret 2014 jam 23.10 WIB

- Bayi segera menangis , afgar skor 8/10

- BBL : 3300 gram

- PBL : 48 cm

- Lingkar kepala : 32 cm

- Lingkar dada : 34 cm

- Lingkar perut : 33 cm

- Lila : 11 cm
 Analisa dan interpretasi data

 Umur kehamilan 39 minggu ibu bersalin dengan berat badan lahir 3400 gram
panjang badan 47 cm menunjukkan bahwa bayi cukup bulan dan sesuai masa
kehamilan (matur)

 Dari ukuran lingkar kepala 32 cm dan lingkar dada 34 cm menunjukkan lingkar

kepala dan lingkar dada dalam batas normal yaitu lingkar kepala normal 32 -35 cm
dan lingkar dada normal 30 -38 cm menunjukkan bahwa bayi cukup bulan (SMK)

LANGKAH III. ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL

Potensial terjadi hiportemi

Dasar

DS : Ibu melahirkan tanggal 27 Maret 2014 jam 23.10 WIB (baru lahir)

DO : - suhu bayi 36,50c

- Bayi di rawat gabung dengan ibunya

Analisa dan interpretasi data

Menjaga suhu tubuh bayi, karena bayi belum dapat mempertahankan atau beradaptasi dengan
suhu di luar rahim, membungkus bayi dengan kain bersih dan kering.

Potensial terjadinya infeksi tali pusat

Dasar

Data Subjektif : - Bayi lahir pada tanggal 18 Maret 2014 Jam 19.30 WIB

Data Objektif : Tali pusat masih basah , tali pusat terbungkus kain kasa
steril , nampak pembuluh darah pada tali pusat yang rentah
terjadi infeksi

Analisa dan Interprentasi Data

Adanya jaringan dan pembuluh darah yang terbuka dan dalam keadaan basah dan lembab,
merupakan media berkembang biaknya mikroorganisme sehingga dapat terjadi infeksi
LANGKAH IV. EVALUASI TINDAKAN SEGERA / EMERGENCY

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan : - keadaan umum bayi baik

- Tidak mengalami hypothermi
- Tidak terjadi infeksi tali pusat

Kriteria : * Bayi tidak mengalami hipotermia (36,50c-37,50c)

* Tidak ada tanda-tanda infeksi (merah,bengkak,bernanah,bau,dan nyeri)

* BB bayi bertambah (30-40 Gram/hari)

* Ibu dapat menyusui bayinya dengan teratur

RENCANA TINDAKAN

Cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi

1. Ajarkan ibu membungkus bayinya dengan kain kering

Rasional :bayi sangat mudah kehilangan panas melalui evaporasi,konduksi,

konveksi,dan radiasi karena bayi ada ditempat yang suhu lingkungannya
lebih rendah dari dalam rahim atau suhu ibu

2. Observasi tanda-tanda vital

Rasional :perubahan yang abnormal pada tanda –tanda vital menandakan bayi
mengalami gangguan

3. Ajarkan ibu merawat tali pusat tiap hari

Rasional : dengan merawat tali pusat akan menghambat atau mencegah pertumbuhan
mikroorganisme dan dapat diketahui adanya infeksi tali pusat sehingga
memudahkan untuk menentukan tindakan selanjutnya
4. Observasi tanda-tanda radang / infeksi

Rasional : dengan mengobservasi tanda- tanda radang menghambat pertumbuhan

mikroorganisme untuk tumbuh dan berkembang

5. Ajarkan ibu mengganti popok setiap basah dan kotor

Rasional : popok yang basah akan menimbulkan suasana tidak nyaman dan dapat
menimbulkan iritasi pada kulit bayi yang sangat peka maka dengan
mengganti popok yang basah dan kotor akan mengurangi iritasi dan
mencegah terjadinya infeksi tali pusat sehingga memberikan suasana
nyaman

6. HE tentang imunisasi bayinya

Rasional : ibu dapat mengerti pentingnya imunisasi dan mau membawa bayinya untuk
diimunisasi

7. Timbang BB bayi setiap hari

Rasional : untuk mengetahui peningkatan BB bayi merupakan petunjuk pemberi

asupan kebutuhan carian/makanan

8. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Rasional : agar nutrisi bayi dapat terpenuhi

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 27 Maret 2014

Mencuci tangan sebelum dan sesudah memengang bayi

1. Mengobservasi tanda – tanda vital bayi dengan

Hasil :

- Suhu badan : 36, 5 c

- Pernafasan : 48 x / i

- Denyut jantung : 130 x /i

 2. Mengganti pembungkus tali pusat bayi setiap hari

Hasil : Ibu bersedia mengganti tali pusat bayinya tiap hari

3. Menganjurkan ibu menyusui bayinya

Hasil : Ibu bersedia untuk menyusui bayinya tanpa terjadwal

4. Mengobservasi tanda- tanda radang /infeksi tali pusat

Hasil :Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti (bengkak,merah,nyeri,bernanah,panas)

5. Mengganti popok bayi setiap kali basah

Hasil : Ibu bersedia mengganti popok bayi setiap kali basah

6. Imunisasi bayinya sesuai jadwal

Hasil : Ibu bersedia mengimunisasi bayinya sesuai jadwal

7. Menimbang BB bayi setiap hari

Hasil : Menimbang BB bayi setiap hari

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 27 Maret 2014

1. Tanda – tanda vital normal

o Suhu badan : 36ºC
o Pernafasan : 50 ×/I
o Denyut jantung : 132 ×/I
2. BBL : 3400 gram
3. Seluruh tubuh kemerahan
4. Bayi bernafas dengan dengan teratur
5. Bayi kuat minum / reflex isap +
6. BAB dan BAK lancar
7. Tali pusat Nampak bersih dan tidak ada tanda – tanda infeksi seperti panas, bernanah,
dan bengkak
8. Pakaian bayi dalam keadaan bersih dan kering
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

( SOAP )

NO. REGISTER : 297

Tgl. Lahir : 27 Maret 2014 jam 23.10 WIB

Tgl. Pengkajian : 27 maret 2014 jam 23.30 WIB

Nama Pengkaji : SAILI

IDENTITAS DATA DASAR

Identitas bayi

Nama bayi : By “I”

Tanggal lahir / jam : 27 Maret 2014 jam 23.10 WIB

Anak ke : 1 ( Pertama )

Jenis kelamin : (Perempuan)

Identitas Orang Tua (Ibu / Ayah)

Nama : Ny.”I” / Tn.”I”

Umur : 23 Th / 22 Th

Nikah / Lamanya : 1x / + 2 Tahun

Suku : Jawa / Jawa

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMK / SMP

Pekerjaan : IRT / Swasta

Alamat : Njambean,Sriwedari
Data Subjektif (S)

1. HPHT tanggal 17-06-2013

2. Bayi lahir tanggal 27 Maret 2014 jam 23.10 wita

3. Bayinya menangis saat lapar dan basah

4. Bayinya disusui bila menangis

Data Objektif (O )

1. HTP tanggal 24 Maret 2014

2. BBL : 3300 gram

3. PBL : 48 cm

4. Ubun-ubun menutup, sutura tampk jelas

5. Mata simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus, konjuntiva tidak pucat

6. Refleks mengisap baik

7. Tali pusat belum puput dan masih basah

Assesment (A)

Diagnosa / masalah actual : BCB / SMK

Masalah Aktual : Tidak ada

Masalah potensial : Potensial terjadinya infeksi tali pusat

Potensial terjadi hipotermi

Planning (P)

Mencuci tangan sebelum dan sesudah memengang bayi

1. Mengajarkan ibu cara membungkus bayi dangan kain kering

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melaksanakan apa yang diajarkan

2. Mengobservasi tanda – tanda vital bayi dengan hasil :

- Suhu badan : 36, 5 c

 - Pernafasan : 48 x / i

- Denyut jantung : 130 x /i

3. Ibu bersedia merawat tali pusat bayinya tiap hari

4. Ibu bersedia untuk menyusui bayinya tanpa terjadwal

5. Mengobservasi tanda- tanda radang /infeksi tali pusat (Tidak ada tanda-tanda infeksi
yaitu : bengkak,merah,nyeri,bernanah,panas)

6. Ibu bersedia mengganti popok bayi setiap kali basah

7. Ibu bersedia mengimunisasi bayinya sesuai jadwal

8. Menimbang BB bayi setiap hari(3500gram)

ss