ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF INTRANATAL FISIOLOGI

PADA NY ” I” DENGAN PRESENTASE BELAKANG KEPALA

DIBPM SARASWATI NYOMAN MAGELANG
TANGGAL 27 MARET 2014

NO REGISTER : 297
TGL. MASUK : 27Maret 2014jam 12.00 WIB
TGL. PARTUS : 27Maret 2014jam 23.00 WIB
TGL. PENGKAJIAN : 27Maret 2014jam 24.00 WIB
PENGKAJI : SAILI

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/ Suami
Nama : Ny. “I’ / Tn. “I”
Umur : 23 Thn / 22 Thn
Nikah / Lamanya : 1x / + 1 Thn
Suku : Jawa / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMK / SMP
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Njambean,Sriwedari
B. Tinjauan Kartu ANC
 GIPO AO
 HPHT 17 – 06- 2013
 HTP 24-03-2014
 Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya
 Ibu telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 11 x di puskesmas
saraswati nyoman krasak salaman .
  Ibu mendapat TT 2x dipkm sarswati nyoman krasak salaman
 Ibu belum pernah menjadi akseptor KB
 BB sebelum hamil 59 kg dan selama hamil 61 kg
 Pemeriksaa laboratorium (Tanggal 10 Agustus 2013)
- Darah hb : 12,2gr%
- Urine alb : -
- Red :-

C. Riwayat reproduksi
- Menarche : ± 14 thn
- Siklus haid : 28 – 30 hari
- Lamanya : ± 5-7hari
- Tidak ada nyeri (dismenorhoe)

D. Riwayat Kehamilan Sekarang

 Ibu mengeluh sakit perut tembus ke belakang sejak tanggal 27Maret
2014 jam 11.50 WIB,di sertai pengeluaran lendir dan darah
 Tidak ada pengeluaran cairan amnion
 Ibu merasakan gerakan janin terutama dirasakan sebelah kanan dan
tidak merasa nyeri
 Ibu tidak dapat tidur karena adanya rasa nyeri perut tembus belakang
 Ibu tidak pernah merasa sakit perut selama janin bergerak
 Ibu tidak pernah sesak napas dan mengeluh sering kencing
 Ibu makan terakhir jam 10.00 WIB
 Ibu BAB terakhir jam 09.15 WIB

E. Riwayat penyakit dalam keluarga / Kesehatan

 1. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi , tumor ,
PMS ,dan tidak ada riwayat operasi maupun alergi
2. Tidak ada ketergantungan obat, alkohol, dan rokok
3. Tidak ada riwayat penyakit menular dan turunan dalam keluarga
4. Tidak ada riwayat gamelli

F. Riwayat psikologis,ekonomi,dan spiritual

 Ibu merencanakan melahirkan di BPM Saraswati nyoman Magelang
 Ibu menikah pertama dengan suaminya sekarang ± 1 tahun
 Ibu / suaminya sangat sangat senang dengan kehamilannya
 Ibu didampingi oleh keluarga
 Ibu selalu berdoademi keselamatannya dan bayinya sesuai
keyakinannya
 Tidak ada pantangan selama hamil dan ibu hanya percaya kepada
Allah SWT

G. Pemeriksaa fisik
1. Keadaan umum ibu baik, tampak meringis bila ada his
2. TB: 154 cm, BB sebelum hamil : 59 kg, BB selama hamil 61 kg Lila 24
cm
3. Pemeriksaan umum TTV :
- TD : 110/80 mmHg
- N : 80x/ menit
- S : 36,50C
- P : 20 x/menit

4. Inspeksi
a. Kepala dan rambut bersih,tidak ada nyeri tekan / massa
b. Wajah tidak ada oedema,meringis saat ada his
c. Mata konjuntiva tidak anemis, sklera tidak ikterus
d. Telinga tidak ada sekret
e. Leher tidak terdapat pembengkakan kelenjar tyroid,limfe dan jongularis
f. Payudarasimetris kiri dan kanan,hyperpigmentasi pada areola dan
puting susu terbentuk
g. Abdomen tidak bekas operasi, tonus otot tegang terdapat linea nigra
dan strea livide
h. Vulva dan vagina tidak ada oedema dan varises terdapat pengeluaran
lendir dan darah
i. Tungkai tidak terdapat oedema dan varises,terdapat reflex patella kiri
dan kanan.
5. Palpasi :
 Leopold I : TFU 3 jrbpx ( 31 cm )
 Leopold II : PU-KI
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : BDP
 TBJ (31X99= 3069gram)
HIS 4X 10 / menit durasi 35 – 40 detik,teratur dan kuat
6. Auskultasi
DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah abdomen dengan frekuensi
130x/menit.
7. Pemeriksaan dalam ke I jam pada tanggal 27maret 2014 Jam 21.00
WIB
 Keadaan vulva dan vagina normal
 Portio tidak teraba tipis
 Pembukaan 6cm
 Ketuban positif
  Presentasi kepala
 UUK kiri depan
 Penurunan H III
 Moulage O
 Penumbungan (-)
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir dan darah

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : G I PO A0, gestasi 41 minggu 1 hari, PUKI,presentase kepala, situs
memanjang, BDP, tunggal, hidup, Intrauterin,keadaan ibu dan
janin baik,inpartu kalai I fase aktif.

1. G1 PO AO
DS : Ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
DO : tonus otot nampak tegang
Nampak striae livide dan linea nigra
Analisa dan interpretasi data
 Pada primigravida tonus otot perut nampak tegang karena belum
pernah mengalami peregangan sebelumnya.
 Nampak striae livide karena pada dinding perut terjadi peregangan
sehingga pembuluh-pembuluhdarah perifer pecah dan timbul guratan
agak kecoklatan.

2. Gestasi 41 minggu 1 hari

DS : HPHT 17 -06-2013
DO : Palpasi abdomen Leopold 1:TFU 3 jrbpx (31 cm)
 Analisa dan interpretasi data :
 Dari HPHT 17 -06-2013 sampai tanggal pengkajian 27-03-
2014maret 2014 kehamilan ibu berumur 41 minggu 1 hari
(Sarwono Ilmu kebidanan 155 )
 Menurut rumus Mc Donald 8/7x32cm =256 hari( varney, buku
saku kebidanan hal. 91 )

3. PU-KI
DS : ibu mengatakan gerakan janinnya lebih sering dibagian perut sebelah
kanan.
DO : Leopold II tahapan besar memanjang pada sebelah kiri abdomen
Analisa dan interpretasi data :
 pada palpasi leopold II teraba lebar dan keras bertanda punggung janin
pada sisi kiri ibu dan teraba bagian-bagian kecil janin pada sisi kanan
perut ibu. Hal tersebut memberi kepastian bahwa punggung janin
berada disebelah kiri abdomen ibu.

4. Presentase kepala (BDP)

DS : Ibu mengeluh sering kencing
DO : Pada palpasi leopold IV bagian kepala tidak melenting ( BDP )
Tehnik perlimaan 3/5
Analisa dan interpretasi data :
 Menurut leopold IV menjelaskan bahwa bagian terendah janin
(kepala) tidak melenting artinya kepala BDP atau bisa dikatakan
divergen.

5. Intra uterin
 DS : Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil dan pada
saat palpasi
DO : Tidak ada kesulitan pada saat palpasi
Jelas teraba bagian-bagian besar janin
Analisa dan interpretasi data:
 Sejak amenorhoe sampai saat ini ibu tidak pernah mengalami
komplikasi kehamilan dan tidak merasa nyeri, gerakan janin sudah
dirasakan cukup aktif. Hal tersebut merupakan tanda kehamilan intra
uterin

6. Janin tunggal
DS : ibu merasakan janinnya bergerak kuat disebelah kanan
DO : Pada palpasi leopold II, teraba bagian keras dan lebar disebelah kiri
dan pada leopold III teraba satu bagian bulat, keras dan melenting.
DJJ terdengar jelas pada bagian kiri abdomen ibu.
Analisa dan interpretasi data :
 Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan dan pada saat
palpasi teraba1 kepala 1 bokong dan 1 punggung dan djj terdengar di
satu sisi menandakan janin tunggal

7. Janin hidup
DS : Ibu merasakan janinnya bergerak kuat
DO : DJJ terdengar jelas pada pemeriksaan auskultasi dengan frekuensi
130 x /menit.
Analisa dan interpretasi data:
 Pada saat auskultasi terdengar DJJ menandakan jantung janin
berfungsi dengan baik yang menjadi dasar bahwa janin hidup.
 8. Keadaan ibu dan janin baik
DS : Ibu merasakan pergerakan janin kuat
DO : Penampilan ibu nampak sehat
Keadaan emosi ibu stabil
` TTV : TD : 120/ 70 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20x /menit
S : 36,50 C
Analisa dan interpretasi data
 Pergerakan janin kuat dirasakan ibu sejak kehamilan 6 bulan, DJJ
terdengar jelas dengan frekuensi 130 x/ menit.
 Keadaan umum ibu baik dengan TTV normal, hal ini menunjukkan
keadaan ibu baik

9. Inpartu kala I fase aktif

DS : Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakangsejak tanggal 18maret
2014
Ada pelepasan lendir dan darah.
DO : Kontraksi uerus 4x dalam 10 menit dengan durasi 35-40 detik.
Pemeriksaan dalam pertama jam 21.00 WIB :
Hasil :
 Vulva dan vagina normal
 Portio tidak teraba
 Pembukaan 6cm
 Ketuban (+)
 Presentasi kepala UUK kiri depan
 Penurunan hodge III
 Moulage (-)
  Penumbungan tidak ada
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir dan darah

Analisa dan interpretasi data:

 Nyeri timbul akibat adanya his
 Persalinan dimulai dengan adanya his
 Pelepasan lendir dan darah pada saat kontraksi (SBR) tegang dan
tertarik sehingga pembuluh darah pada kapiler pada mulut rahim pecah
dan melepaskan darah (Handbook)

LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV: EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V: RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : infartu kala 1 fase aktif
Tujuan
1.kala 1 fase aktif berlangsung normal
2.kondisi ibu dan janin baik
3.ibu dapat beradaptasi dengn nyeri

Kriteria
1. kontraksi uterus 4X dalam 10 menit dengan durasi 35-40 detik,intensitas kuat
teratur.
2. TTV dalam batas normal
 TD : 110- 140 mmhg (sistol)
60 -90 mmhg (distol)
P :16 -24 kali permenit
S :36 -37 c
DJJ : 120 – 160 kali permenit kuat dan teratur

Rencana tindakan :
1. Anjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur
Rasional: Dengan mengosongkan kandung kemih akan mempercepat penurunan
kepala janin dan dan memudahkan pemeriksaan dan tindakan
aseptik
2. Beritahukan ibu hasil pemerksaan
Rasional: Agar ibu mengetahui kemajuan persalinanya dan
mempersiapkan diri dalam proses persalinan
3. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : Klien mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang di
rasakan
4. Beri intake cairan dan makanan
Rasional: Dapat memberi energi bagi ibu sehingga pada kala II ibu
mempunyai kekuatan untuk meneran.
5. Ajarkan teknik relaksasi yaitu menarik nafas melalui hidung dan
menghembuskan melalui mulut.
Rasional: Dapatberadaptasi/mengurangi nyeri.
6. Anjurkan pada ibu untuk menentukan posisi yang menguntungkan bagi
janin seperti :
 tidur miring ke salah satu sisi secara bergantian
 berdiri sambil berjalan –jalan
Rasional:
 meningkatkan oksigenasi ke janin karena mencegah penekanan
vena cafa inferior uterus yang membesar yang dapat megurangi
suplai darah ibu ke jantung dan output jantung sehingga suplai
darah ke plasenta tetap lancar
7. Ajarkan ibu cara meneran yang baik da posisi yang benar
Rasional:Dengan cara dan posisi yang benar,ibu dapat bekerja sama dengan petugas
sehingga proses persalinan berjalan lancar.
8. Observasi kemajuaan persalinan dengan menggunakan partograf
- TTV dan VT tiap 4 jam
- djj dan nadi tiap 30 menit
- his tiap 3 kali dalam 10 menit
Rasional: Menggambarkan Keadaan ibu dan janin yang di catat dalam partograf
sehingga dapat di gunakan sebagai dasar pengambilan
keputusan selanjutnya.
9. Siapkan partus set sesuai standar APN dan bertindak secara aseptik
Rasional :memperlancar proses persalinan dan mencegah terjadi infeksi
silang
10.Dokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf
Rasional: merupakan standar dari pelaksanaan ASKEB dan membantu
menilai kemajuan persalinan serta membantu pengambilan
keputusan selanjutnya .

LANGKAH V1: IMPLEMENTASI

Tenggal 27Maret 2014
1. Menganjurkan ibu untuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke
tempat tidur.
2. Memberi tahukan ibu hasil pemeriksaan
3. Menjelasksn pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan
4. Memberikan ibu intake cairan dan makanan dibantu keluaraga
 5. Menganjurkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas melalui
hidung dan mengeluarkan melalui mulut
6. Menganjurkan pada ibu unuk berbaring miring ke kiridan berjalan –jalan
7. Mengajarkan pada ibu meneran dan posisi meneran yang baik
8. Mengobservasi kemajuan persalinan
HIS 4x dalam 10 menit durasi 40-45 detik,jelas,kuat,dan teratur
DJJ 130 x / menit jelas dan teratur
TTV :
 TD : 120 /80 mmHG
 N : 80 x/ menit
 S : 36,5º c
 P : 24 x/menit
Hasil pemeriksaan dalam ( VT ) jam 21.00 wita
 Keadaan vulva dan vagina normal
 Portio tidak teraba
 Pembukaan 6 cm
 Ketuban positif
 Presentasi kepala UUK kiri depan
 Penurunan H III
 Moulage O
 Penumbungan tidak ada
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir, darah dan cairan ketuban

9. Menyiapkan partus sesuai standar APN dengan cara aseptic

Partus set berisi :
 2 buah klem
  1 buah ½ kocher
 1 ½ pasang handscuen
 Kasa steril secukupnya
 Doek steril
 Larutan klorin 0,5 %
 Tempat sampah basah dan kering
 Larutan DTT
 Tempat plasenta
 Spoit 3 cc berisi oxytosin 1 amp
 Pakaian ibu dan bayi
 Gunting tali pusat
10. Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 27 maret 2014
 Ibu merasakan ingin BAB
 Ibu merasakn sakitnya bertambah kuat dan sering
 His 5 x dalam 10 mnt dengan durasi 40-45 detik
 Ketuban pecah spontan jam 21.00 WIB warna jerni
 VT jam 21.00 WIB
-keadan vulva dan vagina normal
-portio tidak teraba
-pembukaan 6 cm
-ketuban negatif
-Presentase kepala UUKkiri depan
-Penurunan HIII
 -Moulage O
-Penumbungan tidak ada
-Kesan panggul normal
-pelepasan lendir , darah dan cairan ketuban.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

SOAP KALA I
DATA SUBJEKTIF (S)
 Ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran
 Kehamilannya cukup bulan
 HPHT tgl17 -06-2013
 Ibu merasakan nyeri dirasakan sejak jam11.50wibdisertai
pengeluaran lendir dan darah
 Ibu meerasakan tidak merasa nyeri saat janinnya bergerak
 Ibu merasakan pergerakan janinnya terutama dirasakan sebelah
kanan
 Ibu mendapatkan imunisasi TT 2x selama hamilpkm mamajang
 Ibu merasakan ada tekanan pada perut bagian bawah

Data Objektif (O)

 G1 PO AO
 HTP tanggal 24 maret 2014
 KU ibu baik
 Mata konjuntiva merah mudah,sklera tidak ikterus
 Telinga tidak ada secret
 Leher tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar tyroid,limfe danvena
jugolaris
 Payudara simetris kiri dan kanan,hyperpigmentasi saat dipencet putting
susu keluar kolustrum
 Pembesaran perut sesuai umur kehamilannya terdapat linea nigra dan strea
livide
Palpasi :
L I : TFU 3 Jrbpx L III : Kepala
L II : PUKI L IV : BDP
 TFU x LP :31 x 99 = 3069 gram
 Auskultasi
DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuensi 130 x/ i
 HIS 4x dalam 10 menit dengan durasi 40 – 45 detik
 Tidak terdapat varices pada tungkai
 Tanda –tanda vital :
Td : 120/80 mmhg
N : 80 x/menit
P : 24 x/menit
S : 36,5ºC
 Pemeriksaan dalam jam 21.00wita
 Keadaan vulva dan vagina normal
 Portio tidak teraba
 Pembukaan 6 cm
 Ketuban negatif
 Presentase kepala UUK kiri depan
 Penurunan H III
 Moulage O
 Penumbungan tidak ada
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir dan darah

Assesment (A)
Diagnosa : G IP O A 0, gestasi 41Minggu 1 hari, situs memanjang, PU-KI,
presentasi kepala ( BDP ), intra uterin, tunggal, hidup,Keadaan ibu
dan janin baik, inpartu kalai I fase aktif.

Planning (P)
 Tanggal 27Maret 2014
1. Menganjurkan ibu unntuk berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke
tempat tidur.
2. Memberi tahukan ibu hasil pemeriksaan
3. Menjelasksn pada ibu penyebab nyeri
4. Memberikan intake cairan dan makanan pada ibu
5. Menganjurkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas melalui
hidung dan mengeluarkan melalui mulut
6. Menganjurkan pada ibu unuk berbaring miring ke kiri dan berjalan –jalan
7. Mengajarkan pada ibu meneran dan posisi meneran yang baik
8. Menyiapkan alat partus set sesuai APN
9. Mengobsorvasi kemajuan persalinan
 HIS 5x dalam 10 menit durasi 40
 DJJ 130x / menit
 Ketuban pecah sendiri jam 21.00 WIB
 Hasil pemeriksaan dalam VT II jam 23.00WIB
 Vulva dan vagina normal
 Portio tidak teraba
 Pembukaan 10cm
 Ketuban (-)
 Presentase kepala uuk kiri depan
 Penurunan H IV
 Moulage O
 Penumbungan (-)
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir dan darah
10. Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf
KALA II
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
Data Subjektif
 Ibu merasakan sakitnya bertambah sering dan kuat
 Ibu merasakan ingin BAB
 Ibu merasakan ada dorongan untuk meneran

Data Objektif
 Perineum menonjol
 Vulva dan anus membuka
 Pemriksaan dalam VT II jam 23.00Wib
-keadan vulva dan vagina normal
-portio tidak teraba
-pembukaan 10 cm
-ketuban [-], Jernih
-Presentase kepala UUK depan
-Penurunan HIV
-Moulage O
-Penumbungan tidak ada
-Kesan panggul normal
 Kontraksi uterus 5 x dalam 10 mnt, durasi 40-45 detik “
 DJJ terdengar jelas, dengan frekuensi 130 x/mnt
 KU ibu baik
 Tampak ibu ingin meneran

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

 Diagnosa : Perlangsungan kala II

Data Subjektif :
 Ibu merasakaan sakitnya bertambah sering dan kuat
 Ibu merasakan ingin BAB
 Ibu merasakan ada dorongan untuk berkuat
Data objektif
 Perineum menonjol,Vulva dan anus membuka
 Pemeriksaan dalam VT II jam 23.00WIB
- Keadan vulva dan vagina normal
- Portio tidak teraba
- Pembukaan 10 cm
- Ketuban [-], Jernih
-Presentase kepala UUK kanan depan
-Penurunan HIV
-Moulage O
-Penumbungan tidak ada
-Kesan panggul normal
- Pelepasan lendir dan darah dan ketuban

Analisa Dan Interpretasi Data

Kala II dimulai sejak pembukaan lengkap di mana terjadi penurunan pada H
IV serta terdapat tanda dan gejala kala II yaitu dorongan untuk meneran,
tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan anus memnuka ( APN )

LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data mendukung
LANGKAH IV : EVALUASI TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : kala II
Tujuan : Kala II berlangsung normal
Kriteri :
 Kontraksi uterus baik(teraba keras dan bundar)
 Kala II berlangsung tidak lebih dari 60 menit,Bayi lahir spontan
spontan kuat,sehat dan menangis.
 Terjadi rupture perineum Tingkat II dan perdarahan
 TTV dalam batas normal

Rencana Tindakan :
1. siapkan partus set , larutan klorin 0,5 %, larutan DTT, tempat plasenta,
tempat plasenta (kering dan basah), pakaian ibu dan bayi,oksitosin satu
ampul dan 1 amp,kemudian siapkan diri.
Rasional : Mempercepat atau memudahkan proses persalinan dan
mencegah infeksi silang.
2. Anjurkan ibu meneran pada saat his.
Rasional : mempercepat proses pengeluaran janin.
3. Beri intake cairan dan makanan jika tidak ada his.
Rasional : Mencegah dehidrasi dan memberikan cadangan energi
4. Pasang handuk /sarung diatas perut ibu
Rasional : Mencegah hipotermi pada bayi.
5. Pasang doek steril dibawah bokong ibu.
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi neosokomnian
 6. Pimpim persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala
agar tidak terjadi hiperekstensi .
Rasional : Mencegah terjadinya ruptur perineum dan klitoris.
7. Bersihkan mulut, hidung dan muka dengan kasa steril.
Rasional : mencegah terhambatnya jalan napas bayi.
8. Periksa lilitan tali pusat pada leher.
Rasional : Lilitan tali pusat pada leher dapat menghambat jalan nafas bayi dan
proses lahirnya bayi sehingga harus dilonggarkan atau
dipotong.
9. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar.
Rasional : Dengan putaran paksi luar maka kepala dengan
sendirinya searah dengan jalan lahir.
10. Lahirkan bahu dengan bipareatal.
Rasional : Mencegah terjadinya ruptur.
11. Lahirkan bayi dengan sangga susur.
Rasional : mencegah terjadinya ruptur.
12. Jepit dan potong tali pusat.
Rasional : memudahkan petugas untuk melakukan tindakan
selanjutnya.

13. Keringkan dan bungkus badan bayi.

Rasional : mencegah terjadinya hipotermi (evaporasi).
14. Serahkan bayi pada ibunya untuk disusui.
Rasional : Isapan bayi dapat menyebabkan rangsangan
hipotalamus untuk merangsang hipofise posterior
mengeluarkan hormon oksitosin yang dapat
membantu memperbaiki kontraksi uterus dan ibu
dapat menjalin ikatan kasih sayang dengan bayinya
(bounding attechment).
LANGKAH VI IMPLEMENTASI

1. Menyiapkan partus set, larutan klorin 0,5 %, cairan DTT, tempat plasenta,
tempat sampah (kering dan basah), pakaian ibu dan bayi, kemudian
siapkan diri dan oksitosin satu amp
 Partus set berisi :
- 1 pasang hanscoen steril
- Kasa steril
- Doek steril
- 2 buah klem
- 1 buah ½ koher
- Pengikat tali pisat
- Gunting tali pusat
- Spoit berisi oksitosin 1 ampul.
 Persiapan penolong:
- Memakai celemek,
- Cuci tangan dengan sabun dan membilas dibawah air mengalir.
- Tangan kanan memakai hanscoen untuk menghisap oksitosin 1
amp
2. Mengajarkan pada ibu cara meneran yang baik yaitu meneran saat his
sambil kedua tangan dibawah paha dengan posisi setengah duduk.
3. Memberikan minuman teh kotak pada saat tidak ada his.
4. Memasang handuk diatas perut ibu.
5. Memasang doek steril dibawah bokong ibu.
6. Memimpin persalinan, menyokong perineum dan menahan puncak kepala
agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.
7. Membersihkan mulut, hidung dan muka dengan kasa steril.
 8. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher.(tidak ada lilitan tali pusat)
9. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar.
10. Melahirkan bahu dengan kedua tangan secara biparetal, tarik kebawah
dengan perlahan untuk melahirkan bahu depan dan keatas untuk
melahirkan bahubelakang.
11. Melahirkan badan dengan sangga susur.
Bayi lahir spontan dengan PBK, jenis kelamin laki – laki , BB 3400gram,
PBL 47 cm, apgar score 8/10,anus(+)
12. Menjepit tali pusat 3 cm dari pangkal pusat dan klem ke dua 2 cm dari klem
pertama lalu potong tali pusat diantara ke duaklem tsb.
13. Mengeringkan dan membungkus bayi dengan kain bersih.
14. Menyerahkan bayi pada ibu untuk segera disusui.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 27Maret 2014.
1) Kala II berlangsung 30 menit.
2) Bayi lahir spontan dengan PBK tanggal 27Maret 2014jam 23.10WIB,
jenis kelamin perempuan,BBL 3300 gram, PBL 48cm, apgar score 8/10.
3) KU ibu dan bayi baik.
4) Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras).
5) TFU setinggi pusat.
6) Tidak terjadi rupture
7) Tali pusat memanjang.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

SOAP KALA II
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu merasakan sakitnya bertambah sering dan kuat.
2. Ibu merasakan ingin BAB.
3. Ibu merasakan ada keinginan untuk meneran.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Perineum menonjol
2. Vulva dan anus membuka
3. Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit dengan durasi >40 detik.
4. DJJ terdengar dengan jelas dengan frekuensi 130 x / menit
5. Pemeriksaan dalam(VT) II jam 23.00 WIB.
Hasil :
 vulva dan vagina normal
 Portio tidak teraba
 Pembukaan 10 cm
 Ketuban negatif
 Presentase kepala UUK kiri depan.
 Penurunan Hodge IV
 Moulage O
 Penumbunan tidak ada
 Kesan panggul normal.
 Pelepasan lendi, darah dan ketuban

ASSESMENT(A)
Perlangsungan kala II

PLANNING (P)
 1. Menyiapkan alat partus, larutan klorin 0,5 %, larutan DTT, tempat
plasenta, tempat plasenta (kering dan basah), pakaian ibu dan bayi,
kemudian siapkan diri dan oksitosin satu ampul.
 Partus set berisi :
- 1 pasang hanscoen steril
- Kasa steril
- Doek steril
- 2 buah klem
- 1 buah ½ koher
- Pengikat tali pisat
- Gunting tali pusat
- Spoit berisi oksitosin 1 ampul.
 Persiapan penolong:
- Memakai celemek
- Cuci tangan dengan sabun dan membilas dibawah air mengalir.
- Tangan kanan memakai hanscoen untuk menghisap oksitosin 1
ampul.
2. Mengajarkan pada ibu cara meneran yang baik yaitu meneran saat his
sambil kedua tangan dibawah paha denhan posisi litotomi.
3. Memberikan intake cairan bila tidak ada his.
4. Memasang handuk diatas perut ibu.
5. Memasang doek steril dibawah bokong ibu.
6. Memimpin persalinan, menyokong perineum dan menahan puncak kepala
agar tidak terjadi fleksi yang terlalu cepat.
7. Membersihkan mulut, hidung dan muka dengan kasa steril.
8. Memeriksa lilitan tali pusat(tidak ada lilitan)
9. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar.
 10. Melahirkan bahu secara biparetal, tarik kebawah dengan perlahan untuk
melahirkan bahu depan dan keatas untuk melahirkan bahubelakang.
11. Melahirkan badan dengan sangga susur.
Bayi lahir spontan dengan PBK, jenis kelamin perempuan, BBL3300
gram, PBL 48cm, apgar score 8/10,anus (+).
12. Menjepit tali pusat 3 cm dari pangkal pusat dan klem ke dua 2 cm dari
klem pertama lalu potong tali pusat diantara ke duaklem tsb.
13. Mengeringkan dan membungkus bayi dengan kain bersih.
14. Menyerahkan bayi pada ibu untuk segera disusui.

KALA III
LANGKAH I :IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data Subjektif
Ibu merasa nyeri perut bagian bawah
Data objektif
 Bayi lahir spontan tgl 27Maret 2014 jam 23.10 WIB
 BBL:3300gram , PBL : 48cm
 Kontraksi uterus baik
 TFU setinggi pusat
 Nampak adanya semburan darah tiba-tiba dari jalan lahir
 Tali pusat memanjang
Analisa dan interpretasi data :
Perubahan TFU ,semburan darah tiba-tiba dan tali pusat bertambah
panjang,menandakan tali pusat telah terlepas dari imflementasinya.

LANGKAH II:IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH AKTUAL

Diagnosa : infartu kala III
 DS : ibu mengalami nyeri perut bagian bawah
DO : kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
TFU setinggi pusat
Nampak semmmburan darah tiba-tiba
Tali pusat memanjang
Analisa dan interpretasi data
Adanya nyeri dan kontraksi uterus menandakan miometrium
plasentaberkontraksi mengikuti berkurangya rongga uterus yang
menyebabkan berkurangya tempat implantasi plasenta,sedangkan bentuk dan
ukuran plasenta tidak berubah ,maka plasenta akan manekuk,menebal
kemudian terlepas dari dinding uterus.

LANGKAH III: ANTISIPASI DIAGNOSA /MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH 1V : EVALIUUASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN /INTERVENSI

Diagnosa : Perlangsungan kala III
Tujuan : kala III berlangsung normal
Kriteria : - plasenta dan selaputnya lahir lengkap
- perdarahan ≤ 500 cc
- kontraksi uterus baik (bundar dan keras)
Rencana tindakan
1. Periksa janin tunggal atau ganda
Rasional : memudahkan untuk tindakan selanjutnya
2. Lakukan menejemen aktif kala III
a. Berikan suntikan oxytosin 1 ampul secara IM
 Rasional : memperkuat kontraksi uterus sehingga tidak tejadi
pendarahan
b. lakukan PTT dengan dorso cranial
Rasional : mencegah terjadinya inversio uteri
c. lahirkan plasenta
Rasional : mengurangi pendarahan
d. masase fundus uteri
Rasional : mencegah terjadinya pendarahan.
3. Periksa kelengkapan placenta
Rasional :Adanya sisa plasenta menyebabkan Kontraksi uterus kurang
sehingga dapat dicegah pendarahan
4. Simpan plasenta di tempat telah di sediakan
Rasional : Mengurangi resiko infeksi

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 27 Maret 2014 Jam
1. Memeriksa uterus untuk memastikan janin tunggal atau ganda
(janin tunggal)
2. Melakukan manejemen aktif kala III
- menyuntikkan oxytosin 1 ampul secara IM
- melakukan PTT dengan dorso cranial
- melahirkan plasenta jam 23.15 wib
- massase fundus uteri
3. Memeriksa kelengkapan plasenta
- kotiledon 18 buah,selaput lengkap
- insersi tali pusat sentralis
4. menyimpan plasenta ketempat yang telah disediakan
LANGsKAH VII:EVALUASI
Tanggal 27 maret 2014
Kala III berlangsung normal di tandai dengan :
1. kala III berlangsung ± 5 menit
2. plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
3. pendarahan ±100cc
4. kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
5. TFU setinggi pusat
6. TTV : TD :110/70 mmhg
P : 24 x / menit
N : 80 x / menit
S : 360 c
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA III

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)

1. Kontraksi uterus baik
2. TFU setinggi pusat
3. Tali pusat bertambah panjang
4. Ada semburan darah tiba-tiba dari jalan lahir
5. Bayi lahir spontan tanggal 27Maret 2014, jam 23.10 WIB
6. PB : 48cm, BBL: 3300 gram

ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala III

PLANNING (P)
1. Memeriksakan uterus untuk memastikan janin tunggal atau ganda
(tunggal)
2. Melakukan manajemen aktif kala III
 Pemberian oksitosin 1 amp secara IM
 PTT dengan dorso kranial
 Melahirkan plasenta jam 23.15 WIB
3. Memeriksa kelengkapan plasenta
 Kotiledon 18 buah selaput lahir lengkap
4. Memasukkan plasenta ke dalam wadah yang telah di sediakan
KALA 1V
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data Subjektif (S)

Ibu mengeluh kelelahan

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput lahir lengkap jam 23.15WIB
2. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
3. ibu kelelahan setelah proses persalinan
4. TFU setinggi pusat
5. Pendarahan ± 100 cc
6. TTV :TD : 120/70 mmhg
N : 80 x / menit
S :360C
P :24x / menit

LANGKAH II: IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH AKTUAL

Diagnosa: perlangsungan kala IV
DS : ibu mengeluh kelelahan
DO :
- plasenta dan selaput lahir lengkap jam 23.15WIB
- kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
- TFU setinggi pusat
- perdarahan ±100cc
- TTV:
TD: 120/70 Mmhg
N: 80 x/menit
 P: 20 /menit
S: 36,50C
Analisa dan interpretasi data
Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir di tandai dengan TFU setinggi
pusat menunjukkan bahwa telah masuk proses pengawasan kala IV sampai 2
jam post partum.

LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA /MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV: EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V: RENCANA TINDAKAN

Diagnosa; perlangsungan kala IV
Tujuan ; kala IV berlangsung normal
Kriteria ; - kontraksi uterus baik
KU ibu dan bayi baik
- perdarahan seluruhnya ± 500cc

Rencana tindakan
1. Periksa jalan lahir dan observasi pendarahan
Rasional : Untuk mengetahui ada robekan dan pendarahan
2. Observasi kontraksi uterus
Rasional :mencegah pendarahan
3. Ikat dan rawat tali pusat
Rasional : mencegah terjadinya pendarahan tali pusat dan infeksi tali
pusat.
4. Observasi TTV
 Rasional : indikator untuk mengetahui KU ibu
5. Menciptakan rasa nyaman pada ibu
Rasional : agar ibu dapat beristrahat dengan tenang .
6. Observasi TFU
Rasional : Untuk mengetahui keadaan kontraksi dan proses involusio.
7. Beri intake makan dan minum pada ibu
Rasional : sebagai pengganti energi yang hilang saat ibu meneran.
8. Serahkan bayi pada ibu untuk disusui
Rasional : Untuk medapatkan kolostrum dan menciptakan hubungan antar
ibu dan bayinya.
9. Lengkapi partograf
Rasional : untuk pengambilan keputusan klinik dan melakukan tindakan
selanjutnya.
10. Pindahkan ibu dan bayi keruang perawatan nifas
Rasional : Untuk mendapatkan peawatan selanjutnya.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 27 maret 2014
1. Memeriksa jalan lahir
- Ada robekan perineum Tingkat II
- Perdarahan ± 150 cc
2. Mengobservasi konraksi uterus (teraba keras dan bundar)
3. Mengikat dan merawat tali pusat
4. Mengobservasi TTV
TD : 110/70 mm.Hg
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 360c
 5. Menciptakan rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan darah dan sisa-
sisa darah, air ketuban dan mengganti pakaian ibu dengan yang kering dan
bersih.
6. Mengobservasi TFU (TFU setinggi pusat)
7. Memberikan makan dan minum dibantu oleh keluarga
8. Menyerahkan bayi pada ibu untuk disusui
9. Melengkapi partograf
10. Memindahkan ibu dan bayi keruang perawatan nifas setelah 2 jam post
partum

LANGKAH VII: EVALUASI

Tanggal 27 maret 2014
Kala IV normal ditandai dengan :
1. Pendarahan selama 2 jam post partum ±150cc
2. Kontruksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
3. TFU setinggi pusat
4. bayi disusui dengan ibunya
5. TTV ibu
- TD : 100/70 mm Hg - P : 24x/menit
- N : 80x/menit - S : 360C
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
SOAP KALA IV

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengeluh kelelahan

DATA OBJEKTIF (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam 23.15wib
2. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
3. ku ibu baik
4. TFU setinggi pusat
5. Pendarahan ± 150 cc
6. TTV
- TD : 100/ 70 mmHg
- N : 80 x/mnt
- P : 24x/mnt
- S : 36 ºc

ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala IV

PLANNING (P)
1. Memeriksa jalan lahir
 Terdapat robekan perineum tingkat II
2. Mengobservasi konraksi uterus (teraba keras dan bundar)
3. Mengikat dan merawat tali pusat serta mengoleskan betadine pada ujung
tali pusat
 4. Mengobservasi TTV
TD : 100/80 mm.Hg
N : 80 x/menit
P : 24 x/menit
S : 360c
5. Menciptakan rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan darah dan sisa-
sisadarah, air ketuban dan mengganti pakaian ibu dengan yang kering dan
bersih.
6. Mengobservasi TFU (TFU setinggi pusat)
7. Memberikan makan dan minum dibantu oleh keluarga
8.Menyerahkan bayi pada ibu untuk disusui
9. Melengkapi partograf
10. Memindahkan ibu dan bayi keruang perawatan nifas setelah 2 jam post partum