BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kehamilan Trimester III sering kali disebut periode menunggu dan
waspada karena ibu sudah merasa tidak sabar menunggu kelahiran bayinya dan
mulai khawatir dengan diri dan bayinya pada saat melahirkan. Pada saat itu juga
merupakan saat persiapan aktif untuk menunggu kelahiran bayi dan menjadi
orang tua (Sofie R. 2008).
Kehamilan merupakan hal yang fisiologis. Namun kehamilan yang
normal dapat berubah menjadi patologi. Salah satu asuhan yang dilakukan oleh
bidan untuk menapis adanya resiko ini yaitu melakukan pendeteksial dini
adanya komplikasi atau penyakit yang mungkin terjadi selama hamil muda
(Yuni Kusmiati, dkk : 2009).
Dalam kehamilan Trimester III wanita hamil mengalami kondisi psikis
yang labil biasanya disebabkan oleh ketidaknyamanan antara lain karena tubuh
yang dulu langsing kini terus membesar. Diakui atau tidak ketidaknyamanan ini
jelas dapat menurunkan rasa percaya diri ibu. Apalagi di Trimester III ini ibu
hamil tidak leluasa bergerak.
Hal yang perlu diperhatikan selama trimester III akhir diantaranya adalah
ketidaknyamanan yang semakin dirasakan, kemungkinan tanda bahaya,
pengetahuan tentang tanda persalinan, perencanaan persalinan dan pencegahan
komplikasi.
Latar belakang diatas penulis jadikan acuan untuk memberikan asuhan
kebidanan pada ibu hamil trimester III pada Ny, E, umur 39 tahun, G4P3A0,
Hamil 36+4 minggu normal pada tanggal 19 September 2018 pukul 13.30 WIB

B. Rumusan Masalah
Bagaimana cara melakukan dokumentasi pada ibu hamil trimester III ?

1
C. Tujuan Penulisan
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data subjektif pada Ny,. E, umur
39 tahun, G4P3A0, hamil 36+4 minggu normal
b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data objektif pada Ny,. E
c. Mahasiswa mampu merumuskan analisa berdasarkan data subjektif dan
objektif pada Ny. E
d. Mahasiswa mampu melakukan perencanaan yang sesuai berdasarkan
kebutuhan pada Ny. E

D. Manfaat Penulisan
Hasil penelitian dalam makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi
tenaga kesehatan, institusi pendidikan, dan penulis
1. Tenaga Kesehatan
a. Mengembangkan pelayanan sesuai dengan evidence based
b. Memberikan pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien sehingga
mencegah adanya intervensi berlebihan
2. Institusi Pendidikan
a. Makalah ini dijadikan sebagai sumber bacaan untuk menambah
wawasan bagu mahasiswa
b. Makalah ini sebagai salah satu media dalam kegitan belajar mengajar
3. Pasien
a. Menegetahui kondisi kesehatan terutama kondisi selama kehamilan
trimester III
b. Mendapatkan pelayanan yang berkualitas sesuai dengan kebutuhannya
4. Penulis
a. Untuk memperoleh ilmu pengetahuan bagi penulis selama melakukan
pengkajian sehingga dapat mengaplikasikannya
b. Untuk menambah pengalaman, pengetahuan dan wawasan yang lebih
luas dalam melakukan proses penelitian

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

Secara umum, dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen

asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi
kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi
tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan
kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan
bidan sendiri.
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan
kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien
membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk
menuntut tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang
mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan. Dalam
asuhan kebidanan terdapat dua macam pendokumentasian yaitu pedokumentasian
varney dan pendokumentasian secara SOAP.
Metode pendokumentasian yang digunakan dalam kebidanan meliputi SOAP
yang dimana terdiri dari (subjektif, objektif, assessment, dan planning).
Pendokumentasian metode SOAP merupakan kemajuan informasi yang sistematis
yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan anda menjadi suatu rencana asuhan.
Metode ini merupakan penyaringan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan
untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
SOAP merupakan urut-urutan yang dapat membantu dalam mengorganisir
pikiran dan memberikan asuhan yang menyeluruh. SOAP adalah catatan yang
bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Seorang bidan hendaknya menggunakan
SOAP setiap kali ia bertemu dengan pasiennya.

3
 BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN NY. E G4P3A0 UMUR 39 TAHUN

HAMIL 36+4 MINGGU

PENGKAJIAN
TANGGAL, JAM : 19 September 2018, Pukul 13.30 WIB
TEMPAT :
DATA SUBJEKTIF
Biodata Ibu Suami
Nama : Ny. Erlina Tn. Dawud P
Umur : 39 tahun 49 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/bangsa : Jawa Jawa
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Swasta PNS
Alamat : Seso 02/03 Seso 02/03
No.Telepon/Hp : 085226899253 085226899253

1. Kunjungan saat ini : Kunjungan Pertama

Alasan datang : Ibu ingin memeriksakan kehamilannya.
Keluhan Utama : Ibu mengatakan merasa pegal-pegal.
2. Riwayat kesehatan
a. Sekarang : Ibu mengatakan tidak sedang mengalami penyakit menular
seperti hepatitis, TBC, penyakit menular seksual seperti sifilis, gonorrhea,
HIV/AIDS, penyakit menurun seperti diabetes, asma, hipertensi, tidak
sedang mengalami penyakit menahun seperti ginjal dan jantung.
b. Yang lalu : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit menular
seperti hepatitis, TBC, penyakit menular seksual seperti sifilis, gonorrhea,
HIV/AIDS, penyakit menurun seperti diabetes, asma, hipertensi, tidak

4
 sedang mengal ami penyakit menahun seperti ginjal dan jantung, tidak
pernah mengalami operasi caesar, tidak ada alergi pada obat-obatan.
c. Keluarga : ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit menular seperti hepatitis, TBC, penyakit menular
seksual seperti sifilis, gonorrhea, HIV/AIDS, penyakit menurun seperti
diabetes, asma, hipertensi, tidak ada yang menderita penyakit menahun
seperti ginjal dan jantung. Tidak ada riwayat penyakit gangguan jiwa., dan
ada keturunan kembar.
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
Menarche : 14 tahun.
Siklus : 28 hari (Teratur).
Lama : 6 hari.
Sifat darah : encer, tidak berbau fluor
Dismenore : ya.
Warna : merah hingga kecoklatan
Banyaknya : 90 cc
Hari ke 1-3 ganti pembalut 2-3 kali, terisi penuh darah.
Hari ke 4-6 ganti pembalut 1-2 kali, terisi sedikit hingga
flek
b. Riwayat kehamilan sekarang
G4P3A0 hamil 36+4 minggu
HPHT : 6 Januari 2018
HPL : 13 Oktober 2018
Gerak janin : pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 16
minggu, pergerakan janin dalam 24 jam terakhir adalah 16 kali.
Pemberian Fe : ibu mengatakan kurang lebih sudah minum Fe 70 tablet
Tanda bahaya : ibu mengatakan belum pernah mengalami tanda bahaya
kehamilan
Imunisasi TT : Ibu mengatakan tidak melakukan imunisasi TT selama
kehamilan ini.

5
 Minum jamu : ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengonsumsi
jamu atau obat-obatan kecuali resep dari bidan atau dokter.
ANC : 6 kali selama hamil
Trimester I
1. Frekuensi : 1 kali.
2. Tempat, Tanggal : 5 Maret 2018 (Puskesmas Jepon)
Trimester II
1. Frekuensi : 2 kali
2. Tempat, Tanggal : Pertama : 14 Mei 2018 (PKD Seso)
Kedua : 7 Juli 2018 (dr. Nugroho)
Trimester III
1. Frekuensi : 3 kali
2. Tempat, Tanggal : Pertama : 16 Juli 2018 (PKD Seso)
Kedua : 6 Agustus 2018 (PKD Seso)
Ketiga : 20 Agustus 2018 (dr. Hari SpOG)

c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Persalinan Nifas
Hamil Jenis BB
Tgl Jenis Komplikasi Laktasi Keterangan
ke UK Penolong kelamin Lahir
lahir persalinan
Ibu Bayi
1. 9 Spontan,
1998 Bidan Meninggal
bln normal
2 Juni 9
2. normal Bidan - - P 3 kg ASI -
1999 bln
ASI
16 Juli 9
3. normal Bidan - - L 3,4 kg Eksklu
2013 bln
sif

4. Riwayat Perkawinan
Status pernikahan sah menurut hukum dan agama, menikah usia 18 tahun.
Dengan suami usia 28 tahun. Lama menikah 21 tahun. Hubungan dengan suami
baik.
5. Riwayat Kontrasepsi

6
 Metode yang pernah digunakan : suntik
Alasan berhenti : ingin mempunyai anak lagi
6. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Sebelum hamil Sesudah hamil
a. Pola nutrisi

Makan
Jenis Nasi, lauk pauk nasi, lauk pauk, sayuran, buah-buahan
Frekuensi 3 kali 3 kali
Porsi 1 piring 1 piring
Pantangan tidak ada tidak ada
Keluhan tidak ada tidak ada
Minum
Jenis air putih air putih, susu
Frekuensi 8-9 kali 9-10 kali
Porsi 1 gelas 1 gelas
Pantangan tidak ada tidak ada
Keluhan tidak ada tidak ada
b. Pola eliminasi
BAB
Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi 6 -7 x/hari 7 - 8 x/hari
Konsistensi Cair Cair
Warna Kuning jernih Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada
c. Pola istirahat
Tidur siang
Lama 2 jam/hari 2 jam/hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada

7
 Tidur malam
Lama 6-7 jam/hari 7-8 jam/hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada
d. Pola seksualitas
Frekuensi 2-3 x/minggu 1 x/minggu
Keluhan Tidak ada Tidak ada
e. Personal hygiene
Mandi 2 x/hari 2 x/hari
Ganti pakaian 2 x/hari 2 x/hari
Gosok gigi 2 x/hari 2 x/hari
Keramas 3 x/minggu 3 x/minggu
f. Pola Aktivitas
Kegiatan sehari-hari : ibu mengatakan sebelum dan sesudah hamil melakukan
pekerjaan rumah tangga seperti, memasak, menyuci, menyapu, dan mengepel.
g. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman
beralkohol)
Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatan
seperti merokok, minum jamu, minuman beralkohol.
h. Keadaaan psiko sosial spiritual
Sebelum dan selama hamil apabila ibu mengalami permasalahan dibicarakan
bersama. Hubungan ibu dengan keluarga dan suami baik. Tidak ada budaya atau
kepercayaan yang membahayakan kehamilan. Ibu menjalankan sholat 5 waktu.
Ibu dan keluarga mengharapkan kehamilan ini.
i. Tingkat pengetahuan
Ibu mengatakan sudah mengerti tentang kehamilan, ibu sudah mengetahui cara
minum tablet Fe, dan sudah mengerti tanda bahaya kehamilan TM III.

8
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : baik Kesadaran : composmentis
b. Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
Pernafasan : 22 kali per menit
Suhu : 36,6 oC
c. TB : 147,8 cm
BB : sebelum hamil : 50 kg, BB sekarang : 59 kg
IMT : 27,06 (normal)
LILA : 26,5 cm
TFU : 32 cm
d. Kepala dan leher
Kepala : bersih, tidak ada ketombe, mesosepal , tidak ada
luka , benjolan bekas operasi/ jahitan.
Mata : simetris, tidak ada sekret, kunjungtiva merah
muda, sklera putih, reflek pupil normal.
Mulut : simetris, warna bibir merah muda, tidak ada sianosis
tidak ada stomatitis, tidak ada labioskisis/labiopalatoskisis.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid
Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, dan tidak ada
benjolan abnormal.
Dada : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada suara
ronchi, wheezing, tidak ada retrasi dinding dada.
Perut : tidak ada luka, tidak ada masa, bising usus normal,
tidak ada nyeri epigastrium, tidak ada pembesaran lien dan hepar
Lipat paha : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada luka
Ekstremitas atas dan bawah : simetris tidak ada odema , tidak
polidaktil/sidaktili, turgor kulit kembali cepat, pergerakan normal.

9
Punggung : tidak ada kelainan bentuk tulang punggung.
Anus : bersih, tidak hemmoroid.
Status obstetrik
1. Inspeksi
Muka : tidak ada odema, ada cloasma gravidarum.
Mamae : simetris, mengalami pembesaran volume mammae,
hiperpigmentasi areola dan puting, puting menonjol, belum keluar
colostrum.
Abdomen : tidak terdapat linea nigra, tidak terdapat striae
gravidarum.
Vulva : tidak odem, tidak ada varises di vulva, tidak ada
perdarahan.
2. Palpasi
Palpasi Leopold
Leopold I
- Teraba satu bagian bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
Leopold II
- Bagian kanan teraba tahanan keras, memanjang (puka)
- Bagian kiri : teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas)
Leopold III
- Teraba satu bagian besar, bulat, keras, melenting, masih mudah
digoyangkan (kepala)
Leopold IV
- Konvergen
TFU : 32 cm
TBJ : (32-12) x 155 = 3100 gram
DJJ : 139 kali per menit
Reflek patela : kanan (+), kiri (+)
Bekas luka : tidak ada bekas luka
Kelenjar bartholini : tidak ada pembesaran
Pengeluaran : tidak ada cairan atau darah

10
 2. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboraturium :
Hb : 13,9 %
Golongan darah :O

ASSESMENT
Ny. E umur 39 tahun G4P3A0 UK 36+4 minggu janin tunggal hidup intra uterin,
letak membujur, puka, preskep, convergen dengan pegal-pegal

PLANNING
Tanggal 19 September 2018 Jam 14.30 WIB
1. beritahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik
TD : 130/80 MmHg Leopold I : Bokong
BB : 59 Kg Leopold II : Punggung Kanan
DJJ : 139 kali/menit Leopold III : Kepala
TBJ : 3.100 gram Leopold IV : Kepala belum masuk
PAP (Convergen)
Hasil : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya dan ibu menyatakan
merasa senang
2. Memberikan HE tentang perubahan fisiologis pada ibu hamil terutama
tentang penyebab nyeri punggung yang dialami oleh ibu adalah suatu hal
yang fisiologis.
3. Menjelaskan pada ibu tentang kebutuhan ibu selama hamil TM III salah
satunya adalah perawatan payudara untuk persiapan laktasi
a. Hindari menggunakan bra terlalu ketat
b. Gunakan bra yang menyangga payudara
c. Hindari membersihkan putting dengan sabun mandi, karena
menyebabkan iritasi. Bersihkan putting dengan minyak kelapa/baby oil,
bilas dengan air hangat.
Hasil : Ibu mengerti akan melakukan perawatan payudara.
4. Memberikan penkes tentang P4K (Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi). P4K diantaranya terdiri dari perkiraan persalinan, menentukan

11
 penolong persalinan, pendamping persalinan, transportasi yang digunakan,
biaya persalinan, calon pendonor darah dan menyiapkan segala kebutuhan
persalinan/perlengkapan bersalin.
Hasil : Ibu sudah mengerti penjelasan bidan mengenai P4K.
5. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu keluar lender
bercampur darah, mengeluarkan cairan ketuban cirinya cairan tersebut
keluar banyak tanpa dirasakan, kenceng-kenceng pada perut yang semakin
sering dengan jarak antara kenceng-kenceng kurang dari 10 menit secara
teratur.
Hasil : Ibu mengerti dan paham penjelasan bidan tentang tanda-tanda
persalinan dan ibu dapat mengulanginya.

Tandatangan

( )

12
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pelaksanaan asuhan kebidanan kehamilan pada Ny. E, Umur 39 Tahun,

G4P3A0 hamil 36+4 minggu. Berdasarkan pengkajian data dari data subjektif,
objektif, maka dapat diuraikan mengenai kesenjangan dan kesesuaian antara teori
dan penatalaksanaan dari kasus yang ada.
Pengkajian pada kunjungan pertama tanggal 19 September 2018 didapatkan
data subjektif bahwa Ny. E tidak ada keluhan pada trimester ini. Pengkajian data
objektif pada pemeriksaan fisik umum, dan status present tidak ditemukan
kesenjangan antara teori dan kasus di lapangan. Sehingga berdasarkan pengkajian
data subjektif dan objektif dapat diambil kesimpulan diagnosa bahwa Ny. E, Umur
39 tahun, G4P0A0, UK 36+4 Minggu, janin tunggal, hidup intrauterine, letak
membujur, puka, preskep, kepala belum masuk PAP. Sesuai dengan teori Sarwono
(2009) bahwa mulai usia 28-36 minggu janin berusaha menempati posisi pada
uterus seperti dengan letak membujur, melintang, oblique maupun sungsang dan
kemungkinan untuk mengalami perubahan posisi sudah berkurang.
Berdasarkan data objektif, subjektif, dan analisa yang telah ditegakkan,
penatalaksanaan yang dilakukan tidak ada kesenjangan. Sesuai dengan teori Ai
Yeyeh (2013) penatalaksanaan dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien selama
trimester III kehamilan khusunya terhadapa Ny. E yaitu mengenai pola kehidupam
sehari-hari meliputi personal hygiene, kebutuhan ibu hamil trimester III seperti
prenatal breastcare, senam hamil, persiapan persalinan dan pendidikan kesehatan
mengenai tanda bahaya trimester III serta anjuran kunjungan rutin ke pelayanan
kesehatan guna memantau keadaan kehamilan.

13
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan
dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai
dari trimester I sampai dengan semester III yang meliputi pengkajian,
pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan
segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta
menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan
yang dibuat sebelumnya.
Setelah melakukan asuhan kebidanan, mahasiswa dapat melakukan
pengkajian data secara lengkap yaitu, Ny. E usia 39 tahun hamil ke 4 dengan
kehamilan normal tanpa keluhan.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan KU baik, kesadaran composmentis,
TD : 130/80 mmHg, N : 80x/menit, RR : 22x/menit, S : 36,6 C, LILA 26,5 cm,
BB naik 9 kilogram selama hamil, dengan leopold I teraba bokong, leoplod II
puka, leopold III presentasi kepala, leopold IV belum masuk PAP, konvergen
dengan TBJ 3100 gr.
Dari pengkajian tersebut didapatkan diagnosis Ny. E G4P3A0 dengan
kehamilan normal kemudian diberikan penyuluhan melalui intervensi beserta
rasionalnya sesuai dengan usia kehamilannnya, misal senam hamil, KIE gizi,
tanda-tanda bahaya TM III, mengimplementasikannya. Hasil evaluasi yang
telah dilakukan ibu menengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan

14
B. Saran
Berdasarkan pelaksanaan asuhan kebidanan kehamilan agar dapat dilakukan
perbaikan kemudian hari sebaiknya :
1. Tenaga Kesehatan
Sebaiknya selalu memberikan pelayanan kesehatan berdasatkan evidence
based sesuai dengan kebutuhan pasien secara aman dan memperhatikan
kenyamanan pasien agar dapat mencegah intervensi kehamilan
2. Institusi Pendidikan
Sebaiknya dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang
berkualitas dan profesional agar kualitas pengetahuan dan keterampilan
serta komunikasi mahasiswa lebih baik lagi. Sehingga dapat tercipta tenaga
kesehatan yang inovatif, termapil dan bermutu yang mampu memberikan
asuhan secara komprehensif sesuai dengan kode etik.
3. Pasien
Sebaiknya selalu memperhatikan kesehatannya terutama pada masa
kehamilan melalui rutin melakukan kunjungan antenatal agar setiap
perkembangan kehamilan dapat diketahui
4. Penulis atau Mahasiswa
Sebaiknya lebih memperdalam ilmu pengetahuan agar dapat meningkatkan
keterapilan mahasiswa dalam memberikan asuhan kebidanan, khususnya
kehamilan trimester III

15
 DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, S. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo
Prawirohardjo, S. 2014. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
Neonatal. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Yeyeh, R. 2013. Asuhan Kebidanan Kehamilan. Jakarta : Trans Info Media

16