FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal pengkajian :

Tanggal masuk :

Ruang/ kelas :

Nomor RM :

Diagnose medis :

A. Identitas klien
Nama klien :
Usia :
Status perkawinan :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Bahasa yang digunakan:
Pekerjaan :
Alamat :
Sumberbiaya :
Sumber informasi :
B. Riwayat keperawatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Dispnea? Nyeri dada? Edema? Palpitasi? Sinkop?
b. Kronologis keluhan
 Sejak kapan keluhan dirasakan?
 Berapa lama keluhan dirasakan?
 Faktor yang menimbulkan, memperparah dan memperingan keluhan?
 Cara mengatasi keluhan?
2. Riwayat kesehatan masa lalu
 a. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) :
b. Riwayat kecelakaan :
c. Riwayat dirawat di RS (kapan, alasan, dan lama) :
d. Riwayat pemakaian obat :
e. Riwayat penyakit hipertensi? Hiperkolesterol? Diabetes?
3. Riwayat kesehatan keluarga ( genogram dan keterangan)
4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko :
5. Riwayat psikososial dan spiritual
a. Adakah orang terdekat dengan pasien :
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi :
 Pembuat keputusan :
 Kegiatan masyarakat :
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :
e. MekanismekopingterhadapStress :
( )pemecahan masalah ( ) minum obat
( )makan ( ) cari pertolongan
( )tidur ( ) lain-lain :
f. Persepsi klien terhadap keluarga
 Hal yang sangat dipikirikan saat ini :
 Harapan setelah menjalani perawatan :
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
g. System nilai keperacayaan
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
 Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan :
6. Kondisi lingkungan rumah :
7. Pola kebiasaan :

Hal yang dikaji POLA KEBIASAAN

Sebelum sakit Di rumah sakit / saat ini
a. Pola nutrisi
  Frekuensi makan:
…x/hari
 Nafsu makan :baik/
tidak
Alasan : (mual,
muntah, sariawan)
 Porsimakan yang
dihabiskan
 Makanan yang tidak
disukai
 Makanan yang
membuat alergi
 Makanan pantangan
 Makanan diet
 Penggunaan obat
sebelum makan
 Penggunaan alat
(NGT, dll)
b. Pola eliminasai
1) BAK
 Frekuensi
 Warna
 Keluhan
penggunaan alat
bantu
2) BAB
 Frekuensi
 Waktu
 Warna
 Konsistensi
  Penggunaan
laxative
c. Pola personal hygine
1) Mandi
 Frekuensi
 Waktu
2) Oral hygine
 Frekuensi
 Waktu
3) Cucirambut
 Frekuensi
4) Mengganti pakaian
d. Pola istirahat tidur
 Lama tidur siang
 Lama tidu
rmalam
 Kebiasaan
sebelum tidur
e. Pola aktivitas dan
latihan
 Waktu bekerja
 Olahrga( )ya ( )
tidak
 Jenis olahraga: ….
 Frekuensi
olaharaga : …
x/minggu
 Keluhan dalam
beraktivitas
(pergerakan tubuh/
mandi/
 menggunakan
pakaian/ sesak
setelah beraktivitas)
f. Kebiasaan yang
mempengaruhi
kesehatan
1) Merokok :ya / tidak
 Frekuensi:
 Jumlah :
 Lama
pemakaian :
2) NAPZA/MIRAS

C. Pengkajian fisik
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Berat badan : ………. Kg
b. Tinggi badan : ………. Cm
c. Tekanan darah :
d. Nadi : ……….. x/menit, irama :
e. Frekuensi nafas : ………... x/menit
f. Suhu tubuh :
g. Keadaan umum : ( )ringan ( ) sedang ( ) berat
h. Kesadaran :
i. Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) ya ( ) tidak
j. Tangan :
 Garis-garis perdarahan pada kuku : ( ) ya ( ) tidak
 Warna (biru kehitaman) : ( ) ya ( ) tidak
 Suhu kulit (dingin) : ( ) ya ( ) tidak
 CRT :
k. Bibir dan mulut :
l. Leher : JVP …. cm
2. System penglihatan
a. Posisi mata : ( )simetris ( ) asimetris
b. Kelopak mata : ( ) normal ( ) ptosis (penurunan kelopak mata
atas, baik sedikitmaupunhinggamenutupi area pupil mata)
c. Pergerakan bola mata : ( ) normal ( ) abnormal:………
d. Konjungtiva : ( )merahmuda ( ) anemis ( ) sangatmerah
e. Kornea : ( ) normal ( ) keruh/berkabut ( ) terdapatpendarahan
f. Sclera : ( )ikterik ( ) anikterik
g. Pupil : ( )isokor ( ) anisokor
h. Otot – otot mata : ( )tidak ada kelainan ( ) juling keluar
( )juling kedalam ( ) berada diatas
i. Fungsi penglihatan: ( )baik ( ) kabur ( ) dua bentuk/ diplopia
j. Tanda tanda radang:
k. Pemakaian kacamata:
l. Pemakaian lensa kontak :
m. Reaksi terhadap cahaya :
3. Sitem pendengaran
a. Daun telinga : ( ) normal ( ) tidak, kanan/kiri
b. Karakteristik serumen ( warna, konsistensi, bau) :
c. Kondisi telinga tengah : ( ) normal ( ) kemerahan
( )bengkak ( ) terdapatlesi
d. Cairan di telinga : ( )tidak ( ) ada
e. Perasaanpenuh di telinga : ( ) ya ( ) tidak
f. Tinnitus/ kuping berdengung : ( ) ya ( ) tidak
g. Fungsi pendengaran : ( ) normal ( ) kurang ( ) tuli, kanan/kiri
h. Gangguan keseimbangan : ( ) ya ( ) tidak
i. Pemakaian alat bantu : ( )ya ( ) tidak
4. System wicara : ( ) normal ( ) tidak normal
( ) aphasia ( ) aphonia
( )dysataria ( ) dysphasia ( ) anarthia
5. System pernafasan
 a. Jalan napas : ( )bersih ( ) adasumbatan:
b. Pernafasan : ( )tidak sesak ( ) sesak
c. Otot bantu nafas : ( )ya ( ) tidal
d. Frekuensi :…….. x/menit
e. Irama : ( )teratur ( ) tidak teratur
f. Jenis pernapasan :
g. Kedalaman : ( )dalam ( ) dangkal
h. Batuk : ( )tidak ( ) ya
i. Sputum : ( )tidak ( ) ya
j. Konsistensi : ( )kental ( ) encer
k. Terdapatdarah : ( )ya ( ) tidak
l. Inspekso dada :
m. Palpasi dada :
n. Auskultasi dada :
o. Suara nafas : ( )vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing ( ) rales
p. Nyeri saat bernafas : ( ) ya ( ) tidak
q. Penggunaan alat bantu : ( ) ya ( ) tidak
6. System kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
 Nadi…x/menit : irama : ( ) teratur ( ) tidak
Denyut: ( )lemah ( ) kuat
 Tekanan darah : …. mmHg
 Distensi vena jugularis: kanan: ( )ya ( ) tidak
Kiri : ( )ya ( ) tidak
 Temperature kulit : ( )hangat ( ) dingin
 Warna kulit : ( )pucat ( ) sianosis ( ) kemerahan
 Pengisian kapiler : …. Detik
 Edema : ( )ya ( ) tidak
( )tungkai atas ( ) tungkaibawah
( ) periorbital ( ) muka
( )skrotalis ( ) anasarka
 Derajat edema : ….. mm
b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical :
 Irama : ( )teratur ( ) tidakteratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) murmur ( ) gallop
 Sakit dada : ( )ya ( ) tidak
o Timbulnya : ( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas
o Karakteristik : ( )seperti ditusuk tusuk ( ) seperti di bakar
( )seperti ditimpa beban berat
 Skala nyeri :

c. Bunyi jantung
 Bunyi jantung S1?
Terdengar seperti lub
 Bunyi jantung S2?
Terdengar seperti dub
 Bunyi jantung tambahan?
o Bunyi jantung S3?
Terdengar seperti ‘Lub-dub-DUB’
Pada gagal jantung atau regurgitasi mitral
o Bunyi jantung S4?
Terdengar seperti ‘LUB-lub-dub’
Pada jantung hipertensif dan stenosis aorta
 Bising (murmur)?
7. System hemtologi
Gangguanhematologi
 Pucat : ( )tidak ( ) ya
  Pendarahan : ( )tidak ( ) ya
( )ptechie ( ) purpura ( ) mimisan
( )perdarahan( ) echimosis
gusi
8. System sarafpusat
a. Keluhansakitkepala :
b. Tingkat kesadaran :
c. Glasgow coma scale : E: M: V:
d. Tanda peningkatan TIK : ( )tidak ( ) ya
( )muntahproyektil
( )nyerikepala
( )papil edema
e. Gangguan system persyarafan:
( )kejang ( ) pelo
( )mulutmencong ( ) kesemutan / polyneuritis
( )kelumpuhanekstremitas( ) disorientasi
( ) Clubbing finger
f. Pemeriksaanreflek :
 Reflekfisiologis : ( ) normal ( ) tidak
 Reflekpatologis : ( )tidak ( ) ya
9. System pencernaan
a. Keadanumum : 1. Gigi : ( ) caries ( ) tidak
2. gigipalsu : ( )ya ( ) tidak
3. stomatitis : ( )ya ( ) tidak
4. lidahkotor : ( )ya ( ) tidak
5. saliva : ( ) normal ( ) abnormal
b. Muntah : ( )tidak ( ) ya
c. Nyeri daerahperut : ( )ya ( ) tidak
d. Skala nyeri :
 e. Lokasi dan karakteristik :
( )sepertiditusuk ( ) melilit ( ) cramp
( )panas ( ) setempat ( ) menyebar
( )berpindahpindah ( ) kanan/kiribawah
f. Bising usus :
g. Diare : ( )tidak ( ) ya
h. Warnafeses : ( )kuning ( ) putihseperti air cucianberas
( )coklat ( ) hitam ( ) dempul
i. Konsistensifeses : ( )setengahpadat ( ) cair
( )terdapat lender ( ) berdarah
j. Konstipasi : ( )tidak ( ) ya, lamanya… hari
k. Hepar : ( )teraba ( ) tidakteraba
l. Abdomen : ( )lembek ( ) asites
( )kembung ( ) distensi
10. System endokrin
a. Pembesarankelenjartiroid : ( )tidak ( ) ya
( )exoptalmus
( ) tremor
( ) diaphoresis
b. Nafasberbauketon : ( )ya ( ) tidak
( )poliuri ( ) polidipsi
c. Luka gangrene : ( )ya ( ) tidak
11. System urogenital
a. Balance cairan :
b. Peribahanpolakemih : ( )retensi ( ) uregnsi ( ) dysuria
( )tidaklampias ( ) nocturia ( ) inkontinen
 c. BAK : warna : ( ) kuning ( ) kuningkental
( )merah ( ) putih
d. Distensi kandung kemih : ( )ya ( ) tidak
e. Keluhanpinggang : ( )ya ( ) tidak
f. Klien mengatakan selalu berkeringat : ( )ya ( ) tidak
12. System integument
a. Turgor kulit : ( )baik ( ) buruk
b. Temperaturkulit :
c. Warna kulit : ( )pucat ( ) sianosis ( ) kemerahan
d. Keadaankulit : ( )baik ( ) lesi ( ) ulkus
( )luka, lokasi :
e. Kelainankulit : ( )tidak ( ) ya
f. Kondisikulitsekitarinfus :
g. Keadaanrambut :
 Tekstur : ( )baik ( ) tidak ( ) alopesi
 Kebersihan : ( )ya ( ) bau
13. System musculoskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakan : ( )ya ( ) tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( )ya ( ) tidak
c. Fratur : ( )ya ( ) tidak
d. Lokasi fraktur :
e. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi : ( )kontraktur ( ) bengkak
f. Kelainan struktur tulang belakang: ( ) scoliosis ( ) lordosis ( ) kifosis
g. Kedn tonus otot : ( )baik ( ) hipotoni
h. Kekutan otot :

*BERIKAN PENJELASAN UNTUK SELURUH JAWABAN “YA”

DATA TAMBAHAN:

D. DATA PENUNJANG
EKG?
 Ekhokardiografi?
Rontgen Thorax?
Pemeriksaan darah? (glukosa, enzim jantung, ANP, BNP)
E. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. CAIRAN :
b. DIET :
c. OBAT :
Jakarta,…...................
Yang mengkaji

(……………………)