FORMAT IGD

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …

Obstruksi :  Lidah  Cairan Benda Asing Intervensi :
 Lain-lain ............................... 1. ..........
2. ..........
Suara Nafas : Snoring Gurgling 3. ..........
4. ..........
Keluhan Lain: 5. ..........

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Ada nafas :  Ya  Tidak RR: .... x/mnt Kriteria Hasil : … … …

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Intervensi :
Irama Nafas :  Takipnoe  Bradipnoe  Normal 1. Pemberian terapi O2 … ltr/mnt,
via ……
 Dangkal  Dalam
2. ..........
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 3. ..........
4. ..........
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
5. ..........
Nafas cuping hidung :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A
Keluhan Lain: … …

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Nadi :  Teraba …. x/mnt  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak Intervensi :
Pucat :  Ya  Tidak
Akral dingin :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY

Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil :

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen
Intervensi :
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ... 1. ..........
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada 2. ..........
3. ..........
Kejang :  Ya  Tidak 4. ..........
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil :

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi :  Ya  Tidak
1. ..........
Laserasi :  Ya  Tidak
2. ..........
Edema :  Ya  Tidak
3. ..........
Keluhan Lain: … …
4. ..........

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA & PEMERIKSAAN FISIK

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil :

Intervensi :
1. ..........
2. ..........
Alergi :
3. ..........
4. ..........
Medikasi :
 Makan terakhir :
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Kejadian :

Tanda Vital :
TD : ......... mmHg Nadi : ..... x/mnt
Suhu : ..... OC RR : ..... x/mnt

Pemeriksaan Fisik (head to toe) :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  Lab, hasil : ...

 EKG, hasil : ....

 RONTGEN, hasil : ....

 CT-SCAN, hasil : ....

 USG, hasil : ....

 Lain-lain : ....

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan :

( )