ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN DIAGNOSA GASTRITIS DIRUANG KEPERAWATAN

TERATAI

RSUD.BATARA GURU BELOPA

TAHUN 2021

OLEH:

KURNIACE.DODA
032020052

CI LAHAN CI INSTITUSI

(Ns. Lestari Lorna Lolo S.Kep.,M.kep)

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS

KURNIA JAYA PERSADA PALOPO

TAHUN AKADEMIK

2020/2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UM

A. Indentitas Ruang Rawat : Teratai
Nama : Ny.N NRM :-
Umur : 46 Tahun Tgl/Jam masuk : 25 -02-2021 / 11.30
Pendidikan : ✓(SD)  (SLTP)  (SMU)S1/S2 Tgl/Jam Pengkajian : 26 -02-2021 / 12.30
Pekerjaan : IRT Diagnosa masuk :Gastropati
Suku : Bugis Cara masuk : (berjalan) ✓(kursi
Agama : ✓ (I)(K)  (B) (H) (brankar)
Status : (S) ✓(K)(J)  (D) Kiriman dari poliklinik : -
Alamat : Bajo,Tettekan Pindahan dari :-
Informan : Anggota Keluarga (suami Ny Perawat/Tim yang bertanggung jawab : -
;N)
B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : nyeri perut
keluhan saat ini : nyeri perut yang dialami selama 3 hari yang lalu
✓ tidak pernah opnama pernah opname dengan sakit : di RS :
Pernah mendapat pengobatan : ✓ Tidak  Ya , yaitu :
BB sebelum sakit :50kg Pernah operasi : ✓Tidak  Ya : yaitu :
C. Keadaan umum :
Kesadaran : ✓CM  Somnolen  Apatis  Soporos Coma  Coma
D. Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman/Nyeri
Suhu : 36,8°C  Gelisah
✓ Nyeri : Skala Nyeri : 6 Gambaran Nyeri : Tumpul
Lokasi Nyeri : Abdomen Frekuensi Nyeri : Hilang timbul Durasi : Terus-menerus
Tanda objektif : ✓ mengerutan muka  menjaga area yang sakit
Respon emosional : meringis penyempitan fokus :
Cara mengatasi nyeri : Berdoa
Lain-lain :
Masalah keperawatan :
✓ nyeri  hipertermia  Hipotermia
Nutrisi Kebersihan Perorangan
- TB : 156 cm BB :50 kg - Kebiasaan mandi : 2 x/hari
- Kebiasaan makan : 2x/hari teratur ✓ tidak - Cuci rambut : 2x / minggu
teratur - Kebiasaan gosok gigi : 2 x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebersihan badan : ✓bersih  kotor
 tidak nafsu makan ✓ mual ✓ muntah - Keadaan rambut : ✓ bersih  kotor
`sukar menelan  sakit gigi  stomatitis - Keadaan kulit kepala : ✓bersih  kotor
✓ nyeri ulu hati/saluran cerna yang berhubungan - Keadaan gigi dan mulut : ✓bersih  kotor
dengan : - Keadaan kuku : ✓ pendek  panjang  bersih  k
Disembuhkan dengan : - Keadaan vulva/perianal : ✓ bersih  kotor
- Pembesaran tiroid : Hernia/massa : - Keluhan saat ini :  eritema  gatal-gatal  luka
- Halitosis : kondisi Gigi/Gusi : - Integritas kulit :  jaringan parut kemerah
- Penampilan lidah :bising usus :- x/mnt laserasi  ulserasi  ekimosis  lepuh  drainase
- Makan per NGT/parenteral (infus) - Luka bakar : derajat/persen :
(Dimulai tgl : jenis cairan : dipasang di :) - Tanda lokasi dengan menggambar bentuk depa
- Porsi makananan yang dihabiskan : Tidak belakang tubuh :
dihabiskan
- Makanan yang disukai : tidak ada selama sakit - Keadaan luka:  bersih  kotor
- Diet : - Lain-lain :
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
✓ketidak seimbangan nutrisi :kurang dari Penurunan rawat diri, kebersihan
kebutuhan Gangguan integritas kulit
ketidak seimbangan nutrisi :lebih dari
kebutuhan
Cairan Aktivitas dan Latihan
- Kebiasaan minum :3gelas /hari, Jenis : - Aktivitas waktu luang : -
- Turgor kulit :  elastis ✓ tidak elastis - Aktivitas/hobby :-
- Mukosa mulut : ✓kering  lembab - Kekuatan otot : tonus otot :-
- Punggung kuku : warna: pengisian kapiler : 2 - Postur : tremor : -
detik Rentang gerak :-
- Mata cekung : ✓ tidak  ya : Ki / Ka - Keluhan saat ini, gerak terbatas :  tidak ✓ ya
- Konjungtiva : sclera : ✓ nyeri otot  kaku otot  lemah otot  nyeri
- Edema : ✓ tidak  ya, di :  bengkak sendi,  inkoordinasi,  parise/par
- Distensi vena jugularis : dibagian :,  kelelahan,  amputasi
- Asites : ✓ tidak  ya : cm deformitas,  kelainan bentuk extremitas :
Spider naevi : ✓ tidak  ya, di : cm - Penggunaan alat bantu :  gips,  traksi  kruk
- Minum per NGT : ✓ tidak  ya, :cc/hari (tanggal :di )
- Terpasang decompresi (NGT): ✓ tidakYa: - Pelaksanaan aktivitas : ✓ mandiri,  partial,  t
cc/hari - Jenis aktivitas yang perlu dibantu :
(dimulai tgl : jenis cairan dipasang di : - Lain-lain :
- Terpasang infus : ): tidak✓Ya: 24 tts/menit
(dimulai tgl 25 jenis cairan RL dipasang di :
IV )
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
✓Penurunan volume cairan  Gangguan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan  Kerusakan mobilitas fisik
Eliminasi Oksigenasi
- Kebiasaan BAB : 1x/ 10 hari BAK : 3 x/hari - Nadi : 80 x/mnt, Pernafasan22 :x/mnt
- Menggunakan laxan : ✓tidak,  ya,jenis : - TD :/mmHg,Bunyi nafas :
- Menggunakan diuretik : ✓ tidak,  ya,jenis : - Respirasi :  tak,  dispnoe,  ronchi, s
- Keluhan BAK saat ini :  wheezing,  batuk,  hemoptisis,  sp
 retensi urine,  inkontinen urine, ✓  nafas cuping hidung,  penggunaan oto
disuria asesori:
keseringan,  urgensi,  nocturia - Kedalaman : Fremitus:
- Keluhan BAB saat ini : - Sputum :  kental,  encer,  merah,  putih,
 hijau,  kuning,
diare,  inkontinensia 
✓konstipasi - Sirkulasi oksigenasi :  tak,  pusing,  sianosis
 akral dingin,  clubbing fingers
distensi abdomen  hemoroid  ostomi
- Dada :  tak, asimetris, retraksi dada, nyeri
- Peristaltik usus :  kembung,  tidak ada  palpitasi,  deviasi trackea, ✓bunyi jantung no
peristaltik frekuensi: 85x/mnt,  murmur,  gallop
 hiperperistaltik - Oksigen (tanggal: //,kanule/sungkup: L/mnt
- Abdomen : ✓nyeri tekan,lunak/keras: - WSD (tanggal: di keadaaan: )
Massa :,ukuran/lingkar abdomen : cm - Riwayat penyakit :  brochitis,  asma  tuberku
 -  empisema,  pneumonia kambuhan:
- Terpasang kateter urine : ✓tidak,  ya
 pemajanan terhadap udara berbahaya:
(dimulai tgl :, di :)
 perokok : batang/ hari : lamanya :
- Pengguna alkohol: ✓tidak,  ya
Hipertensi,  demam rematik  flebitis,  kesem
Jumlah/frekuensi:
 kebas Lain-lain :
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Diare ✓konstipasi  Inkontinen disuria  Bersihan jalan nafas tidak efektif  intoleransi
urgensi aktivitas  Pola nafas tak efektif,  gangguan
 Retensi urin  inkontinensia urina keseringan pertukaran gas,  Penurunan curah jantung,
Gangguan perfusi jaringan
Tidur & Istrahat Pencegahan Terhadap Bahaya
- Kebiasaan tidur : ✓ malam  siang - Refleks : ✓ tak  kelumpuhan
- Lama tidur : malam : 8 jam siang: 2 jam - Penglihatam : ✓ tak  masalah :
- Kesulitan tidur : ✓ tidak  ya,dipengaruhi - Pendengaran : ✓ tak  masalah:
oleh faktor : cara mengatasi: - Penciuman : ✓ tak masalah :
- Lain-lain : - Perabaan : ✓ tak  masalah :
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan pola tidur  Resiko injury  Risiko tr
fisik
 Gangguan persepsi sensorik
Neurosensori Keamanan
- Rasa ingin pingsan/pusing : ✓tidak  ya - Allergi/sensivitas : reaksi :
- Stroke (gejala sisa) : - Perubahan sistem imun sebelumnya: penyebab
- Kejang : ✓ tidak  ya Tipe: - Riwayat penyakit hubungan seksual:
Aura : frekuensi : - Perilaku resiko tinggi : pemeriksaan:
Status postikal : cara mengontrol : - Transfusi darah/jumlah: kapan:
- Status mental : terorientasi/disorientasi : waktu : Gambaran reaksi :
Tempat : Orang : Riwayat cedera kecelakaan :
- Kesadaran :  mengantuk  letargi  stupor - Fraktur/dislokasi :
 koma  kooperatif  delusi  - Artritis/sendi tak stabil:
halusinasi  afek : gambarkan : - Masalah punggung:
- Memori saat ini : yang lalu : - Perubahan pada tahi lalat:
- Kaca mata : lensa kontak : - Pembesaran nodus:
- Alat bantu dengar : ✓ tidak  ya, di : - Kekuatan umum :
- Ukuran/refraksi pupil :ka/ki : - Cara berjalan :
- Facial drop : ✓tidak  ya Kaku kuduk  tidak  - ROM :
ya - Hasil kultur,pemeriksaan sistem imun :
- Genggaman tangan/lepas: Ka/Ki : postur :
- Koordinasi : refleks patella Ka/Ki:
- Refleks tendon dalam bisep/trisep :
- Kernig sign:  tidak  ya Babinski :  tidak  ya
- Chaddock :  tidak  ya Brudinsky:  tidak  ya
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan perfusi cerebral  Risiko injuri  Risti perluasan infeksi
Seksualitas
- Aktif melakukan hubungan seksual : ✓ tidak  Pria :
ya - Rabas penis : gangguan prostat :
- Penggunaan kondom : - Sirkumsisi :  tidak  ya Vasektomi :  tidak  y
- Masalah-masalah/kesulitan seksualitas : - Melakukan pemeriksaan sendiri :
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat: - Payudara/testis :
Wanita - Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir :
- Usia menarke : tahun, lamanya siklus: hari
Durasi : - Tanda (objektif)
- Periode menstruasi terakhir :Menopouse: - Pemeriksaan : , payudara/penis/testis:
- Rabas vaginal : perdarahan antar periode: - Kutil genetalia/lest :
- Melakukan pemeriksaan payudara
sendiri/mammogram :
Masalah keperawatan :
 Perdarahan  Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas  Gangguan citra tubuh  disf
seksual
Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial
- Lama perkawinan :thn, hidup dengan: - Sosiologi : tak  menarik diri  komunika
- Masalah-masalah/stress : lancar  afasia  amuk
- Cara mengatasi stress : - Perubahan bicara:penggunaan alat bantu komun
- Peran dalam struktur keluarga: - Adanya laringektomi :
- Masalah yang berhubungan dengan - Komunikasi verbal/non verbal de
penyakit/kondisi : keluarga/orang lain:
 Psikologi : ✓tak  gelisah  takut  sedih Spritual:  tak  dibantu dalam berib
 rendah diri  hiperaktif  marah  euporia  distres spritual
mudah tersinggung citra diri negatif - Kegiatan keagamaan: gaya hidup: perub
- Keputusasaan : ketidakberdayaan: terakhir :
- Lain-lain: - Lain-lain :
Masalah keperawatan :
 kecemasan  ketakutan  koping individu tak efektif  isolasi sosial
 hambatan komuniasi verbal  spritual distres  resiko merusak diri  harga diri rendah
E. Penyuluhan dan Pembelajaran
1. Bahasan dominan (khusus) Buta huruf :
 ketidakmampuan belajar (khusus)  keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
0 pengaturan jam besuk 0 hak dan kewajiban klien 0 tim/petugas yang merawat
Lain-lain :
3. Masalah yang ingin dijelaskan :
0 perawatan diri di RS 0 obat-obatan yang diberikan , lain-lain:
0 orientasi spesifik terhadap perawatan :
Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)
Obat Dosis Waktu Diminum secara Tujuan
teratur
Omeperazole 1 8 jam ✓ Menurunkan a
lambung
Paracetamol 1 gfr 8 jam ✓ Demam dan anti nyeri
Drips paracetamol 1 gr 8 jam ✓ Sebagai anti nyeri
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep/obat-obatan bebas: obat-obatan jalanan/jamu:
4. Faktor resiko keluarga(tandai hubungan) :
0 DM 0 tuberkulosisi 0 penyakit jantung 0 stroke 0 hipertensi
0 epilepsi 0 penyakit ginjal 0 kanker 0 gangguan jiwa 0 lain-lain :

F. Data pemeriksaan penunjang (diagnostik/Laboratorium) :

Tidak ada pemeriksaan lab

G. Data genogram :
Genigram 3 generasi

Simbol keterangan :

: Laki-Laki : meninggal

: Perempuan : Garis pernikahan

: Klien : garis keturunan

: Tinggal serumah

Komentar :

Generasi 1 : Klien mengatakan kedua orang tuanya sudah

meninggal karena factor usia.

Generasi 2 : Klien mempunyai 6 saudara, 3 laki dan 3

perempuan. Semuanya saudara klien masih hidup.

Generasi 3 : Klien mempunyai seorang istri, dan mempunyai 7

orang anak, 3 laki-laki dan 4 perempuan.

H. Masalah keperawatan
1. nyeri akut berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi
2. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ma
nutrient yang tidak adekuat
3. kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehila
 cairan berlebihan kerena mual muntah

ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah keperawatan
1. DS : H.phylori Nyeri akut
↓
Diagnosa mesdis Ny.N adalah
Melekat pada epitel lambung
gastritis ↓
Menghancurkan lapisan mukosa
Skala nyeri klien 7 dari skala 0-10
lambung
Nyeri tekan pada daerah ulu hati ↓
Me barrier lambung terhadap
DO : asam dan pepsin
↓
Ny.N mengatakan kalau daerah Menyebabkan difusi kembali
ulu hatinya terasa panas dan asam lambung dan pepsin
↓
terbakar inflamasi
Ny.N mengatakan bahwa ↓
Nyeri epigastrium
nyerinya hilang timbul ↓
Ny.N mengeluh sering mual dan Me sensori untuk makan
↓
muntah Nyeri akut
Ny.N mengatakan nyeri pada
perut dan ulu hati
Td : 110/80 mmhg
S: 36’5c
N: 80x/m
P: 20x/m
H.phylori Ketidak seimbangan nutr
2. DS : ↓ kurang dari kebutuhan tub
Diagnosa mesdis Ny.N adalah Melekat pada epitel lambung
↓
gastritis
Menghancurkan lapisan mukosa
Ny.N tampak lemah dan tidak lambung
berenergi ↓

DO : Me barrier lambung terhadap

Ny.N sering merasa mual dan asam dan pepsin
↓
muntah Menyebabkan difusi kembali
Ny.N mengatakan kalau dia asam lambung dan pepsin
↓
hilang selera makan
Erosi mukosa lambung
↓
Me tonus dan peristaltic
lambung
↓
Refluk isi duodenum kelambung
↓
mual
↓
Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

Kekurangan volume caira

3. DS: H.phylori
↓
Diagnosa mesdis Ny.N adalah
Melekat pada epitel lambung
gastritis ↓
Menghancurkan lapisan mukosa
Ny.N mengatakan tidak bisa
lambung
minum air ↓
Ny.N mengatakan perutnya terasa Me barrier lambung terhadap
nyeri asam dan pepsin
↓
Menyebabkan difusi kembali
DO: asam lambung dan pepsin
↓
Keadaan umum lemah Erosi mukosa lambung
Kesadaran umum composmentis ↓
Me tonus dan peristaltic
Mukosa bibir kering lambung
Mata cekung ↓
Dorongan ekspul isi lambung ke
Td : 110/80 mmhg mulut
S: 36’5c ↓
Muntah
N: 80x/m ↓
P: 20x/m
Kekurangan volume cairan
 Rencana asuhan keperawatan
Nama klien : Ny. N
Dx .Medik : Gastritis
Umur : 46 tahun Ruangan : Teratai
No Diagnosa Tujuan (NOC ) Intervensi ( NIC)
keperawatan
1 Nyeri akut NOC : Pain management
berhubungan  Pain Level, 1. Observasi reaksi
dengan mukosa  Pain control, nonverbal dari
lambung teriritasi  Comfort level ketidaknyamanan
Kriteria hasil : 2. Lakukan pengkajian
1. Mampu mengontrol nyeri secara komprehensif
nyeri (tahu penyebab termasuk lokasi,
nyeri, mampu karakteristik, durasi,
menggunakan tehnik frekuensi, kualitas dan
nonfarmakologi untuk faktor presipitasi
mengurangi nyeri, 3. Ajarkan tentang teknik
mencari bantuan). non farmakologi
2. Mampu mengenali 4. Berikan analgetik untuk
nyeri (skala, intensitas, mengurangi nyeri
frekuensi dan tanda nyeri)
3. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
4. Tanda vital dalam
rentang normal

No Diagnosa Tujuan (NOC ) Intervensi ( NIC)

 keperawatan
2. Ketidak NOC : Nutrition
seimbangan  Nutritional Status : management
nutrisi kurang dari food and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh  Nutritional Status : makanan
berhubungan nutrient Intake 2. Anjurkan pasien
dengan masukan  Weight control untuk meningkatkan
nutrient yang Kriteria Hasil : intake Fe
tidak adekuat 1. Adanya peningkatan berat 3. Berikan informasi
badan sesuai dengan tujuan tentang kebutuhan
2. Berat badan ideal sesuai nutrisi
dengan tinggi badan 4. BB pasien dalam
3. Mampumengidentifikasi batas normal
kebutuhan nutrisi 5. Monitor adanya
4. Tidk ada tanda tanda penurunan berat badan
malnutrisi
5. Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
6. Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti

No Diagnosa Tujuan (NOC ) Intervensi ( NIC)

keperawatan
3. kekurangan NOC: Fluid management
volume cairan  Fluid balance 1. Monitor status hidrasi
berhubungan  Hydration ( kelembaban membran
dengan masukan  Nutritional Status : mukosa, nadi adekuat,
 cairan tidak cukup Food and Fluid tekanan darah ortostatik ),
dan kehilangan Intake jika diperlukan.
cairan berlebihan Kriteria Hasil : 2. Monitor vital sign.
kerena mual 1. Mempertahankan urine 3. Berikan cairan IV pada
muntah output sesuai dengan usia suhu ruangan
dan BB, BJ urine normal, 4. Monitor masukan
HT normal makanan / cairan
2. Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
3. Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan

E. Implementasi dan evaluasi

NDX Waktu Implementasi Evaluasi

1. 26/ 02/ 1. mengobservasi reaksi S: Klien mengatakan nyeri
2021 nonverbal dari perut
08.15 ketidaknyamanan
Hasil : O: KU Lemah,pasien
pasien terlihat nyeri,skala nampak meringis skala 6
08.20 nyeri 6
2. melakukan pengkajian A: masalah belum teratasi
nyeri secara
komprehensif termasuk P : Lanjutkan intervensi
08.25 lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
Hasil :
skala nyeri 6, nyeri pada
ulu hati,terasa nyeri saat
ditekan bagian epigastrium.
3. mengajarkan tentang
teknik non farmakologi
Hasil :
klien tidak mengerti apa itu
tekhnik nonfarmakologi
4. memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
Hasil :
Diberikannya drips
paracetamol 1 gr/ 8 jam dan
omeperazol untuk
menurunkan asam lambung

NDX Waktu Implementasi Evaluasi

2 26/ 02/ 1. mengkaji adanya alergi S: Klien mengatakan lemah
2021 makanan dan klien tidak memiliki
11.10 Hasil : nafsu makan
 Tidak ada alergi makanan
pada klien O: KU Lemah,
11.20 2. menganjurkan pasien TTV:
untuk meningkatkan intake TD : 110/80mmhg
Fe S : 36,5’c
Hasil : N : 80x/m
11.25 Pasien dianjurkan untuk P : 22x/m
meningkatkan intake fe
3. memberikan informasi A: masalah belum teratasi
tentang kebutuhan nutrisi
Hasil : P :Lanjutkan intervensi
Pasien diberikan informasi
mengenai kebutuhan nutrisi
4. BB pasien dalam batas
normal
Hasil :
BB: 46
5. memonitor adanya
penurunan berat badan
Hasil :
BB sebelum sakit 50
BB sesudah sakit 46

NDX Waktu Implementasi Evaluasi

3. 26/ 02/ 1. memonitor status hidrasi S: Klien mengatakan susah
2021 ( kelembaban membran untuk minum
13.15 mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), O: KU Lemah,pasien
jika diperlukan. nampak pucat dan bibir
13.20 Hasil : terlihat kering
Membran mukosa bibir
terlihat kering A: masalah belum teratasi
TD: 110/80
 13.25 N : 80x/m P : Lanjutkan intervensi
2. memonitor vital sign.
Hasil :
TD : 110/80mmhg
S : 36,5’c
N : 80x/m
P : 22x/m
3. memberikan cairan IV
pada suhu ruangan
Hasil :
Terpasang cairan RL 24
tetes / mnit
4. memonitor masukan
makanan / cairan
Hasil :
Klien jarang makan dan
minum

NDX Waktu Implementasi Evaluasi

1. 27/ 02/ 1. mengobservasi reaksi S: Klien mengatakan
2021 nonverbal dari masih nyeri pada perut
08.25 ketidaknyamanan
Hasil : O: KU Lemah,pasien
 pasien terlihat nyeri,skala nampak meringis skala 5
08.30 nyeri 5
2. melakukan pengkajian A: masalah belum teratasi
nyeri secara
komprehensif termasuk P :Lanjutkan intervensi
08.35 lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
Hasil :
skala nyeri 5, nyeri pada
ulu hati,terasa nyeri saat
ditekan bagian epigastrium.
3. mengajarkan tentang
teknik non farmakologi
Hasil :
klien mengerti dengan
tekhnik nonfarmakologi
4. memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
Hasil :
Diberikannya drips
paracetamol 1 gr/ 8 jam dan
omeperazol untuk
menurunkan asam lambung

NDX Waktu Implementasi Evaluasi

 2 27/ 02/ 1. mengkaji adanya alergi S: Klien mengatakan lemah
2021 makanan Klien mengatakan bisa
10.15 Hasil : makan tapi hanya sedikit
Tidak ada alergi makanan
pada klien O: KU sedang,
10.20 2. menganjurkan pasien Klien terlihat makan sedikit
untuk meningkatkan intake TTV:
Fe TD : 110/80mmhg
Hasil : S : 36,5’c
11.25 Pasien mengkonsumsi N : 80x/m
makanan yang P : 22x/m
mengandung Fe seperti
ikan dan sayur bayam A: masalah belum teratasi
meskipun sedikit
3. memberikan informasi P :Lanjutkan intervensi
tentang kebutuhan nutrisi
Hasil :
Pasien tidak mengerti
tentang informasi yang
diberikan
4. BB pasien dalam batas
normal
Hasil :
BB: 46
5. memonitor adanya
penurunan berat badan
Hasil :
BB sebelum sakit 50, BB
sesudah sakit 46

NDX Waktu Implementasi Evaluasi

3. 27/ 02/ 1. memonitor status hidrasi S: Klien mengatakan sudah
2021 ( kelembaban membran bisa minum beberapa
 13.20 mukosa, nadi adekuat, sendok
tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan. O: KU sedang ,pasien
13.25 Hasil : nampak pucat dan bibir
Membran mukosa bibir terlihat kering
terlihat kering
TD: 110/80 A: masalah belum teratasi
13.35 N : 80x/m
2. memonitor vital sign. P :Lanjutkan intervensi
Hasil :
TD : 110/80mmhg
S : 36,5’c
N : 80x/m
P : 22x/m
3. memberikan cairan IV
pada suhu ruangan
Hasil :
Terpasang cairan RL 24
tetes / mnit
4. memonitor masukan
makanan / cairan
Hasil :
Klien jarang makan dan
minum

NDX Waktu Implementasi Evaluasi

1. 28/ 02/ 1. mengobservasi reaksi S: Klien mengatakan nyeri
2021 nonverbal dari sudah berkurang,tidak
14.30 ketidaknyamanan seperti sebelumnya
Hasil :
pasien terlihat nyeri,skala O: Kusedang ,pasien
14.35 nyeri 3 nampak sedikit tenang,
 2. melakukan pengkajian skala nyeri 3
nyeri secara
komprehensif termasuk A: masalah teratasi
14.40 lokasi, karakteristik, durasi, sebagian
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi P: pertahankan intervensi
Hasil :
skala nyeri 3, nyeri pada
ulu hati,terasa nyeri saat
ditekan bagian epigastrium.
3. mengajarkan tentang
teknik non farmakologi
Hasil :
Klien melakukan tekhnik
relaksasi
4. memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
Hasil :
Diberikannya drips
paracetamol 1 gr/ 8 jam dan
omeperazol untuk
menurunkan asam lambung

NDX Waktu Implementasi Evaluasi

2 28/ 02/ 1. mengkaji adanya alergi S: Klien mengatakan sudah
2021 makanan tidak begitu lemah
 15.15 Hasil : Klien mengatakan bisa
Tidak ada alergi makanan makan tapi hanya sedikit
pada klien
15.20 2. menganjurkan pasien O: KU sedang,
untuk meningkatkan intake Klien terlihat makan sedikit
Fe Klien nampak tenang
Hasil : TTV:
15.25 Pasien mengkonsumsi TD : 110/80mmhg
makanan yang S : 36,5’c
mengandung Fe seperti N : 80x/m
ikan dan sayur bayam P : 22x/m
meskipun sedikit
3. memberikan informasi A: masalah teratasi sebagian
tentang kebutuhan nutrisi
Hasil : P :Lanjutkan intervensi
Pasien mengerti tentang
informasi kebutuhan nutrisi
yang diberikan
4. BB pasien dalam batas
normal
Hasil :
BB: 46
5. memonitor adanya
penurunan berat badan
Hasil :
BB sebelum sakit
50,sesudah sakit 46

NDX Waktu Implementasi Evaluasi

3. 28/ 02/ 1. memonitor status hidrasi S: Klien mengatakan sudah
2021 ( kelembaban membran bisa minum meskipun
15.20 mukosa, nadi adekuat, hanya sedikit dan makan
tekanan darah ortostatik ), sedikit
 jika diperlukan.
15.25 Hasil : O: KU sedang, mukosa
Membran mukosa bibir bibir klien nampak agak
terlihatagak lembab lembab
TD: 110/80
15.35 N : 80x/m A: masalah teratasi sebagian
2. memonitor vital sign.
Hasil : P :Lanjutkan intervensi
TD : 110/80mmhg
S : 36,5’c
N : 80x/m
P : 22x/m
3. memberikan cairan IV
pada suhu ruangan
Hasil :
Terpasang cairan RL 24
tetes / mnit
4. memonitor masukan
makanan / cairan
Hasil :
Klien sedikit makan dan
sedikit minum
 RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN/ DISCHARGE PLANNING

DISCHARGE PLANNING
No. Medrec : 00 69 72
Nama : Ny.N
Jenis : Perempuan
Kelamin
Usia : 46 Tahun
Ruang / : Teratai
Kamar

Tanggal MRS : 26 Februari 2021 Tanggal KRS :

Diagnosis : Gastritis

I Pengkajian Kebutuhan Discharge Planning

. a. Pengetahuan
(P1) Edukasi tentang kebutuhan nutrisi
(P2) Edukasi terapi non farmakologi
(P3) Edukasi Pola Tidur
b. Skill / Keterampilan Di Rumah
(S1) Latihan gerak
(S2) Mengkonsumsi obat analgesik
(S3) Melatih diri untuk dapat melakukan perawatan diri secara mandiri
c. Rencana
✓Rumah
Puskesmas
Klinik
RSUD
RS Swasta

II.Rencana Pelaksanaan
Kebutuhan Waktu: tanggal/hari perawatan
Makan dan minum Hari ke 1
Makan dan minum Hari ke 2

III.Dipulangkan dari RS dengan

keadaan : Pulang paksa
✓Sembuh Lari
Meneruskan dengan obat Meninggal
jalan
Pindah ke RS lain
 PROSES PEMULANGAN PASIEN
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
B.Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatandan lain-
lain)
Tidak ada

C. Aturan Diet / Nutrisi

Tidak ada

D.Obat-obat yang masih di minum dan jumlahnya :

Tidak ada

E. Aktivitas dan Istirahat

Melakukan istirahat dan tidur yang cukup

Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, Obat, dan lain-lainnya)
Tidak ada

Lain-lain :
Tidak ada