OLEH :
KELOMPOK 2
NURMA, S.KEP
TAHUN 2021
Departemen Keperawatan Dasar
IDENTITAS KLIEN
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Pasien Mengeluh BAB encer 5 kali
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran ( √ ) CM ( ̶ ) Samnolen ( ̶ ) Apatis ( ̶ ) Soporos Koma ( ̶ ) Koma
Pasien mengetahui tentang penyakitnya : ( ̶) ya ( √ ) tidak
D. Kebutuhan
Dasar Nyeri
o
Suhu : 36,5 C ( ̶ ) Gelisah (√) Nyeri ( ̶ ) Skala Nyeri:
Gambaran nyeri : Tidak ada gambaran nyeri
Lokasi Nyeri :-
Frekuensi :-
Durasi :-
Respon Emosional : Tidak Ada
Penyempitan Fokus :
Cara Pengatan Nyeri : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
- Pelaksanaan aktivitas :
( √ ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : pasien
mampu melakukan kegiatan secara mandiri
ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 5x/hari BAK : 3-4x/hari - Nadi :65 x/menit
- Menggunakan laxsan : ( √ ) tidak ( ) ya. - Pernafasan :16 x/menit
- Keluhan BAK Saat ini : - TD : 124mmHg
( - ) Retensi urin ( - ) Inkontinensia urin - Bunyi Nafas : Vesikuler
( − ) Disuria ( - ) Poliuria ( -) Urgensi - Respirasi : (−)TAK ( )Dispnea ( - )Ronchi
( - ) Nocturia ( - ) Stridor ( - )Wheezing ( - ) Batuk
- Peristaltik usus : ( - ) kembung ( - ) Sputum ( - ) Hemoptisis
( -) Tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( - ) Pernafasan Cuping hidung ( -) Penggunaan
- Abdomen : - Kedalaman : Normal
Nyeri Tekan : Tidak ada - Fremitus : Tidak ada masalah
Lunak/keras : Lunak - Sputum : ( - ) Kental ( - ) Encer ( - ) Merah
Massa : Tidak ada ( - ) Putih ( - ) Hijau
Ukuran/lingkar Abdomen : ( - ) Kuning
- Terpasang kateter urine : (√) Tidak ( - ) ya - Sirkulasi oksigenasi : ( ) TAK ( ) Sianosis
- Pengguna alcohol : (√) Tidak ( ) ya ( ) Pusing ( ) Akral dinggin ( ) Clubbing finger
Masalah keperawatan : Diare - Dada : (−) TAK ( √) Bunyi jantung normal
( - ) Retraksi dada ( - ) Nyeri dada
( - ) Berdebar-debar ( -) Defisiensi trackhea
- WSD : Tidak terpasang
- Oksigenasi : Tidak terpasang oksigen
- Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat
oksigenasi
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( √ ) Malam ( - ) Siang - Refleksi : ( √ ) tidak ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: 5 jam Siang : 1-2 jam - Penglihatan : ( √ ) tidak ( ) masalah..
- Kebiasaan tidur : Tidak ada masalah pada pola - Pendengaran: ( √ ) tidak () masalah
terorientasi/Disorientasi : ada
- Keputusanasaan : Tidak
PENYULUHAN DANPEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia
Informasi yang telah disampaikan : .
2
.
3
(√) Pengaturan jam besuk (√) Hak dan kewajiban klien (√) Tim / petugas yang merawat
4. Masalah yang telah dijelaskan :
(√) Perawatan diri dirumah sakit (√) obat-obatan yang diberikan
KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Pasien mengatakan BAB encer 5 1. Pasien Nampak kotor
kali sehari 2. Keadaan rambut pasien kotor
2. Pasien mengatakan pernah mendapat 3. Keadaan kuku Panjang dan kotor
pengobatan sebelumnya 4. Terpasang NGT
3. Pasien mengatakan tidak pernah 5. Feses lunak
mandi 6. Terpasang infus
4. Pasien mengatakan dibantu saat 7. TD : 124 mmHg
beribadah TB : 150 cm
5. Pasien mengatakan minum air 10 Suhu : 36,5oC
gelas/hari Nadi : 65 x/i
RR : 18 x/i
BB sebelum sakit : 48 Kg
8. Pasien nampak gelisah
KATEGORISASI DATA
Diare
defisit perawatan
diri