FORMULIR TIPK

TES HIV ATAS INISIATIF PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN DAN KONSELING

TANGGAL KUNJUNGAN :
No rekam Medis :
No registrasi :
NIK :
NAMA :
ALAMAT :
PROPINSI :
KABUPATEN :
NAMA IBU KANDUNG :
JENIS KELAMIN :
STATUS PERKAWINAN : KAWIN / BELUM KAWIN / CERAI HIDUP / CERAI MATI
TANGGAL LAHIR :
STATUS KEHAMILAN : TW I / TW II / TW III / TIDAK HAMIL / TIDAK TAHU
JUMLAH ANAK KANDUNG :
UMUR ANAK TERAKHIR :
PENDIDIKAN TERAKHIR : TDK SEKOLAH / SD / SMP / SMU / AKADEMI / PT
PERKERJAAN : K. SWASTA / IRT / WIRASWASTA / PNS / DLL
PRNH TES HIV SBLMNYA : ,,,,, (APABILA PERNAH TULIS TGL & TEMPAT TES SEBELUMNYA)
PENYAKIT TERKAIT PASIEN : HAMIL / TBC / DLL
TGL TES :
JENIS TES : RAPID TEST / ELISA
REAGEN :
TGL PENYAMPAINAN TES :
SKRENING GEJALA TB :
TINDAK LANJUT : RUJUK KE PDP & PPIA / TIDAK DIRUJUK
KONDOM DIBERI :
HASIL :
PETUGAS KESEHATAN :
NO HP :

MENYETUJUI TEST HIV KONSELOR / PETUGAS KESEHATAN

PASIEN,

(__________________________) (____________________________)