PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KUTA UTARA
Jl. Raya Kesambi, Kerobokan, Kuta Utara – Telp. (0361) 429981
Email : kutautara_dikesbadung@yahoo.com
Website : http://dinkes.badungkab.go.id/puskesmaskutautara

DAFTAR TILIK KUNJUNGAN PUSTU / PRAKTIK SWASTA

PROGRAM IMUNISASI

No. Indikator Ada Tidak

1 Tersedia kulkas penyimpanan vaksin tersendiri
2 Tersedia grafik pemantauan suhu kulkas
3 Tersedia thermometer kulkas
4 Penempatan vaksin sesuai suhu
5 Semua vaksin (BCG, DPT, Polio, MR, JE, HB)
dalam keadaan tidak beku dan ada pelarut sesuai
dengan kebutuhan
6 Ada vaksin sisa melebihi waktu yang
ditentukan/kadaluarsa
7 Ditemukan vaksin dengan vvm dengan kriteria c
dan d
8 Anafilaksis syok kit (epinephrine 0,1 mg,
dexamethasone inj 0,5 mg/ml, hydrocortisone inj
100 mg/vial)
9 Ada jadwal pelayanan imunisasi
10 Menggunakan ADS 0,5 , 0,05 dan 5 ml.
11 Memasukkan bekas alat suntik ke dalam safety
box
12 Tersedia buku pencatatan imunisasi

Petugas,

Ni Kadek Sri Sugianti, A.Md.Keb

NIP. 197907152006042029