1/21/22, 9:52 AM EVALUASI PIS-PK TINGKAT PUSKESMAS PROVINSI JAWA BARAT

EVALUASI PIS-PK TINGKAT PUSKESMAS PROVINSI

JAWA BARAT
dieryx@gmail.com Ganti akun

Nama dan foto yang terkait dengan Akun Google Anda akan direkam saat Anda mengupload
file dan mengirim formulir ini. Alamat email Anda bukan bagian dari respons Anda.

* Wajib

HASIL PIS-PK

Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan data terkini di tingkat Puskesmas.

Jumlah Keluarga di Wilayah Kerja *

Isilah dengan data terkini (berdasarkan BPS, Dukcapil atau sumber lainnya) dengan menginputkan angka
saja tanpa tanda baca. Contoh: 20950

Jawaban Anda

Jumlah Keluarga yang Telah Dikunjungi *

Isilah jumlah keluarga yang telah dikunjungi dengan menginputkan angka tanpa tanda baca, contoh:
20950. Sumber data (aplikasi KS atau manual) dipilih yang paling update diantara kedua sumber data
tersebut.

Jawaban Anda

IKS *
Isilah IKS dengan menginputkan angka, gunakan tanda titik untuk angka desimal, contoh: 0.8 Sumber
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSevQw1UHvzIw-cf5gQjGH8Sr3ruumA3HeARj2V6FX6F4yvjjA/formResponse 1/2
1/21/22, 9:52 AM EVALUASI PIS-PK TINGKAT PUSKESMAS PROVINSI JAWA BARAT
g g p g ,g g ,
data (aplikasi KS atau manual) dipilih yang paling update diantara kedua sumber data tersebut.

Jawaban Anda

Kembali Berikutnya Kosongkan formulir

Jangan pernah mengirimkan sandi melalui Google Formulir.

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google. Laporkan Penyalahgunaan - Persyaratan Layanan - Kebijakan
Privasi

 Formulir

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSevQw1UHvzIw-cf5gQjGH8Sr3ruumA3HeARj2V6FX6F4yvjjA/formResponse 2/2