Tanggal Cetak : 10 Apr 2018 08:27:36

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

1000501231

Lembar pernyataan ini diberikan kepada :

Nama : KOSIM ENGKOS KOSASIH BIN OMON KOSASIH

Tempat Lahir : TASIKMALAYA

Tanggal Lahir : 08 May 1955

No. Paspor : 0

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.
Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan
penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional
( International Health Regulation).

Vaksin atau Profilaksis & Dokter Pabrikan & No.Batch

Tanggal Pemberian Masa Berlaku Stempel Instansi
Dosis Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis

Meningitis 04 Apr 2018 Dr rofik rohman 201701003 19 Mar 2021

Meningokokus

Influenza 04 Apr 2018 Dr rofik rohman 3020217 30 Mar 2019

Dr rofik rohman