PERSEROAN KOMANDITER

CV.PERAWAT MANDIRI SEJAHTERA

KABUPATEN MALANG JAWA TIMUR
Nomor Notaris :-39-Tahun 2019
Sekretariat : Jl. Adi Brata RT.05 RW.03 Kel. Ardirejo Kepanjen Telp 0341-3901708
email : hicare.malang@gmail.com

A. PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurcholis, S.Kep., Ns.

Jabatan : Direktur

Bertindak : CV. Perawat Mandiri Sejahtera

untuk
dan atas
nama

sebagai pengurus CV. Perawat Mandiri Sejahtera dengan ini menyatakan

bahwa:

1. patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan

kesepatakan yang berlaku, salah satunya AD/ART CV. Perawat Mandiri
Sejahtera;

2. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

3. akan melaporkan kepada Yayasan atau Dewan Pengawas apabila

mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengelolaan CV. Perawat
Mandiri Sejahtera ini;

4. akan mengelola CV. Perawat Mandiri Sejahtera secara bersih,

transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;

5. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS

ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

tempat Malang, tanggal 13 bulan Juli tahun 2019

[Nama Penyedia]
 PERSEROAN KOMANDITER
CV.PERAWAT MANDIRI SEJAHTERA
KABUPATEN MALANG JAWA TIMUR
Nomor Notaris :-39-Tahun 2019
Sekretariat : Jl. Adi Brata RT.05 RW.03 Kel. Ardirejo Kepanjen Telp 0341-3901708
email : hicare.malang@gmail.com

[tanda tangan]

[nama lengkap]

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Pekerjaan :

Alamat Rumah :

No. Identitas :
(KTP/SIM/Paspo
r)

Sebagai anggota CV. Perawat Mandiri Sejahtera dengan ini menyatakan

bahwa:

1. berkomitmen untuk memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan

pedoman praktik perawat mandiri;

2. sanggup mematuhi dan melakukan pelayanan home care berdasarkan

peraturan dari CV. Perawat Mandiri Sejahtera;

3. sanggup untuk bekerja secara tim work dan selalu menjaga nama baik
CV. Perawat Mandiri Sejahtera;

4. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta
integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai
peraturan yang berlaku.
 PERSEROAN KOMANDITER
CV.PERAWAT MANDIRI SEJAHTERA
KABUPATEN MALANG JAWA TIMUR
Nomor Notaris :-39-Tahun 2019
Sekretariat : Jl. Adi Brata RT.05 RW.03 Kel. Ardirejo Kepanjen Telp 0341-3901708
email : hicare.malang@gmail.com

Malang, ..............................2
01...
Yang menyatakan,

MATERAI
6000

(............................)