ANAMNESIS (Alloanamnesis/Heteroanamnesis tgl 07 September 2011)

A. KETERANGAN UMUM Nama Penderita Jenis kelamin Tempat/Tanggal Lahir Alamat : Intan Safira : Perempuan : Bandung, 26 April 2003 : Asrama Gumil Jalan Ganesha V No 2, Desa Sariwangi, Kecamatan Parongpong, Bandung Barat

AYAH : Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan IBU : Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan

: Tn. Cecep Suryadi : 39 tahun : SMA : TNI : Rp 4.600.000/bulan : Ny. Susi Herawati : 36 tahun : SMEA : Ibu Rumah Tangga :-

Tgl. Masuk Tgl. Pemeriksaan

: 06 September 2011 : 07 September 2011

B. KELUHAN UTAMA Sesak napas

C. ANAMNESIS KHUSUS Sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh sesak nafas. Sesak nafas muncul medadak dan disertai bunyi mengi. Sesak nafas dirasakan makin lama makin memberat dan tidak membaik dengan istirahat. Penderita lebih nyaman dengan posisi duduk saat sesak. Sesak nafas disertai mengi pernah terjadi pada bulan Maret 2011. Sesak nafas disertai mengi diakui oleh ibu penderita mulai muncul sejak usia 4 tahun.

D. ANAMNESIS UMUM Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, ibu penderita mengeluhkan penderita batuk berdahak terutama malam hari disertai panas badan. Panas badan dirasakan tidak terlalu tinggi dan sama antar pagi dan malam hari. Sesak nafas tidak disertai dengan warna kebiruan pada muka, dada, dan ujungujung jari. Keluhan sesak nafas tidak disertai penurunan kesadaran. Keluhan sesak nafas tidak didahului menelan benda asing ataupun tersedak. Riwayat penyait serupa dikeluarga dialami oleh kakek penderita. Orang tua penderita tidak keluhan yang serupa begitupula dengan kakak penderita. Ibu penderita mengakui bahwa ia sering mengalami kaligata terutama saat udara dingin. Untuk keuhannnya, pendeita tidak diberi obat sesak. Penderita langsung dibawa ke rumah sakit bila sesak muncul. Sesak nafas jarang terjadi. Dalam satu tahun terakhir, baru terjadi 2 kali serangan.

E. ANAMNESIS TAMBAHAN RIWAYAT IMUNISASI Nama Hepatitis B BCG DPT Polio Campak 0 0 2 0 9 4 2 6 4 6 5 5 6 Dasar (bulan) 1 6 Ulangan (tahun)

1. KEADAAN KESEHATAN Ayah Ibu Kakak : Sehat : Sehat : Sehat

2. KEPANDAIAN Berbalik Duduk tanpa bantuan Duduk tanpa pegangan Bicara 1 kata Bicara 1 kalimat Berjalan 1 tangan dipegang Berjalan tanpa dipegang Sekolah Membaca Menulis : 2 bulan : 7 bulan : 8 bulan : 10 bulan : 12 bulan : 10 bulan : 12 bulan : 5 tahun : 6 tahun : 6 tahun

Perkembangan kepandaian penderita sesuai dengan usia dan tidak ada keterlambatan.

3. GIGI GELIGI - Pertama : 8 bulan Gigi Tetap : V IV III II I V IV III II I - Sekarang : 20 buah I II III IV V I II III IV V

4. MAKANAN UMUR 0 4 Bulan 4 6 Bulan 6 10 Bulan JENIS MAKANAN -ASI -ASI -ASI -Bubur susu -ASI -Bubur saring -ASI -Nasi tim Makanan keluarga KUANTITAS Sesuai keinginan Sesuai keinginan -Sesuai keinginan -3 x sehari Sesuai keinginan 3 x sehari Sesuai keinginan 3 x Sehari 3 x sehari KUALITAS Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup

10

12 bln

12 bln 2 thn 2 thn - sekarang

5. PENYAKIT YANG SUDAH DIALAMI (Beri tanda V pada yang dialami) Campak Batuk rejan TBC Cacing Batuk pilek Diare Demam Tifoid Kuning Tetanus Asma Eksim Difteri Kejang

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM (Kesan umum dari pemeriksa) Kesadaran Keadaan sakit Sesak Sianosis Ikterus Edema Dehidrasi Kejang Letak paksa (posisi) tubuh Status gizi : Composmentis (GCS = 15) : Tampak Sakit sedang : PCH : tidak ada, Retraksi : tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Pitting edema tidak ada, Anasarka tidak ada : Tanpa dehidrasi : Lokal / umum tidak ada, Tonik/klonik tidak ada : Tidak ada : Normal (z-score)

TANDA VITAL Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu : 110/70 mmHg : 100 x/menit, regular, equal, isi cukup : 24 x/menit : 36,5 oC

PENGUKURAN Berat Badan Tinggi Badan Status Gizi : 20 Kg : 115 cm : Normal (z-score)

1. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Kepala Rambut Mata : Simetris, Normochepal : Tidak ada kelainan : Sklera Konjungtiva Pupil : Bulat isokhor : Ikterik : Anemis : -/: -/-

Hidung

: PCH -/Rhinorea +/+

Telinga Bibir Mulut Gusi Gigi Faring Tonsil

: Tidak ada kelainan : Basah : Lidah basah bersih : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak hiperemis : T1 T1 tenang

2. Leher Kelenjar Getah Bening Kaku Kuduk Lain-lain : Tidak teraba membesar : Tidak ada : Tidak ada

3. Thoraks a. Thoraks Depan Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris, retraksi suprasternal (-), intercostal (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : Vokal fremitus kanan = kiri : Sonor kanan = kiri : VBS kanan = kiri, ekspirasi memanjang Ronkhi -/- Wheezing +/+

Belakang

Inspeksi

: Bentuk dan gerak simetris

Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor kanan = kiri Auskultasi : VBS kanan = kiri,

ekspirasi memanjang, Ronkhi -/- Wheezing +/+

b. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Dalam batas normal : Bunyi Jantung I dan II murni reguler Bunyi Jantung tambahan tidak ada 4. Abdomen Inspeksi : Datar, retraksi epigastik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi Palpasi Hepar Lien 5. Genitalia Jenis Kelamin Kelainan Maturitas 6. Anggota Gerak y Atas Kulit Sendi Otot Refleks y Bawah Kulit Sendi Otot Refleks : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Refleks fisiologis (+) : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Perempuan : Tidak ada kelainan : Tanner 1 : Thympani : Lembut, Nyeri tekan (-) : Tidak Teraba : Tidak teraba

7. Susunan Saraf Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. LABORATIORIUM DARAH Hb Leukosit Hitung jenis Basofil Eosinofil Netrofil Batang Netrofil Segmen Limfosit Monosit :0 :0 :0 : 84 : 12 :4 % % % % % % : 12,8 gr/dl : 16.300/mm3

URINE Tidak dilakukan pemeriksaan

FESES Tidak Dilakukan Pemeriksaan

IV. RESUME Sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita dikeluhkan sesak nafas yang muncul medadak disertai bunyi mengi, dirasakan semakin lama semakin memberat dan tidak membaik dengan istirahat. Sesak nafas membaik dengan posisi penderita duduk. Sesak afas disertai mengi ini perah terjadi pada Maret 2011 dan diakui ibu penderita mulai uncul sejak usia 4 tahun. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, ibu penderita mengeluhkan penderita batuk berdahak terutama malam hari disertai panas badan. Panas badan dirasakan tidak terlalu tinggi dan sama antar pagi dan malam hari. Riwayat penyakit serupa dikeluarga dialami oleh kakek penderita. Ibu penderita mengaku sering kaligata bila udara dingin.

Anamnesis makanan Anamnesis imunisasi

: Kuantitas dan Kualitas cukup. : Imunisasi lengkap.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

KEADAAN UMUM Kesadaran Keadaan sakit Sesak : Composmentis (GCS = 15) : Tampak Sakit sedang : PCH : tidak ada, Retraksi : tidak ada

TANDA VITAL Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Status Gizi : 110/70 mmHg : 100 x/menit, regular, equal, isi cukup : 24 x/menit : 36,5 oC : Norma (z-score)

PEMERIKSAAN FISIK Kepala THT Thorax : Tidak ada kelainan : rinorrhea +/+

: Bentuk dan gerak simetris, retraksi suprasternal(-)

intercostal (-),Wheezing +/+ Abdomen Ekstremitas Kulit : dalam batas normal : akral hangat : Sianosis (-)

LABORATIORIUM Darah Urine Faeces : Leukositosis, shift to the right : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

10

V. DIAGNOSIS Diagnosis Banding : y y Asma bronkhiale serangan berat episodik jarang + ISPA Asma bronkhiale serangan sedang episodik jarang + ISPA

Diagnosis Kerja : Asma bronkhiale serangan berat episodik jarang + ISPA

VI. USUL PEMERIKSAAN: - Spirometri

VII. TERAPI y y y y y IVFD Dextrose 5% + 1 amp aminophilin/ 24 jam Dexamethason 3 x 1 amp IV Nebulizer : ( NaCl 5cc + Combivent 1 amp) setiap 2-3 jam Ambroxol (0,5mg/kgBB/kali) 3 x 1 cth Cefadroxil (15-25 mg/kgBB/hari) 2 x 2 cth

VIII. PROGNOSIS y y Quo ad vitam Quo ad fuctionam : ad bonam. : dubia ad bonam.

11

DISKUSI

ASMA BRONCHIALE Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran epigastorik dengan banyak sel dan elemen seluler yang berperan. Inflamasi kronik berhubungan dengan hyperresponsiveness yang menyebabkan episode wheezing berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan, dan batuk terutama pada malam dan dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan saluran nafas yang luas namun bervariasi yang paling tidak bersifat reversibel, baik secara spontan maupun berkat pengobatan. Asma dapat diklasifikasikan menjadi dua macam, yaitu berdasarakan derajat berat ringan asma dan berdasarkan derajat berat ringan serangan akut (eksarsebasi) asma. Klasifikasi derajat penyakit asma menurut Pedoman Nasional Asma Anak (PNAA) dibagi menjadi asma periodik jarang, episodik sering, dan episodik persisten. Berdasarkan derajat serangan, asma dibagi menjadi serangan ringan, serangan sedang, dan serangan berat. Pada kasus ini, diagnosa kerja asma bronchiale serangan berat episodik jarang. Pada anamnesis ditemukan : 1. Keluhan utama sesak napas Keluhan sesak napas pada anak bisa disebabkan karena: a. Infeksi: Bronkhiolitis, pneumonia, croup (laringotrakeobronkhitis), TBC, bronkhiektasis, bronkhitis b. Anatomik, kongenital: gagal jantung kongestif, laringotrakeomalasia, kistik fibrosis,dll c. Hipersensitivitas d. Lain-lain: aspirasi benda asing, troboemboli paru,dll

2. Sesak napas berulang disertai mengi Manifestasi penyumbatan jalan napas pada asma disebabkan oleh bronkhokonstriksi, hipersekresi mukus, edema mukosa, infiltrasi seluler, dan desquamasi sel epitel serta sel radang. Berbagai rangsangan alergi dan

12

nonspesifik, akan adanya jalan napas yang hiperreaktif, mencetuskan respons bronkhokonstriksi dan radang. Rangsangan ini meliputi alergen yang dihirup, infeksi virus, asap rokok, polutan udara, bau busuk, obat-obatan, udara dingin, dan olahraga. Karena pembukaan jalan napas mengurang pada malam hari, banyak anak menderita asma akut pada saat malam hari.

3. Riwayat asma diketahui sejak penderita berusia 4 tahun, dengan riwayat asma positif kakeknya dan alergi pada ibunya. Hubungan antara umur timbulnya asma dan prognosanya tidak pasti; anak-anak yang paling berat terkena mulai timbul mengi selama tahun pertama kehidupan dan memiliki riwayat keluarga asma serta penyakit alergi lain (terutama dermatitis atopik).

4. Adanya respons positif terhadap pemberian bronkhodilator Salbutamol Respons terhadap obat bronkhodilator dan steroid sistemik bermanfaat untuk diagnosis asma

5. Ciri Asma episodik jarang : Frekuensi serangan kurang dari 1 x sebulan, Lama serangan kurag dari 1 minggu, intensitas serangan biasanya ringan, diantara serangan tanpa ada gejala. Tidur dan aktifitas tidak terganggu, pemeriksaan fisik di luar serangan normal, obat pengendali tidak perlu, uji faal paru >80%, variabilitas lebih dari >15%.

6. Ciri serangan ASMA berat

: sesak saat istrahat, posisi duduk bertopang

lengan, bicara kata-kata, kesadaran biasanya iriitable, wheezing sangat nyaring tanpa stetoskop, frekuensi nafas takipneu, frekuensi nadi takikardi. Pada pemeriksaan fisik asma mungkin tidak ditemukan kelainan. Sesak, wheezing, dan hiperinflasi umumnya ditemukan pada periodik serangan akut. Pada kasus ini ditemukan sesak dan wheezing.

13

Penatalaksanaan asma meliputi tatalaksana eksaserbasi, tatalaksana jangka panjang, dan pendidikan orang tua. Tatalaksana serangan asma menurut GINA dibagi menjadi dua, yaitu tatalaksana di rumah dan dirumah sakit. Tatalaksana serangan asma di UGD dapat dilihat pada alur algoritma di bawah ini.

Tatalaksana jangka panjang tergantung pada derajat penyakit yang diderita, yaitu: Asma episodic jarang Pemberian obat hanya dilakukan jika ada gejala atau serangan. Obat yang diberikan berupa bronkodilator beta agonis kerja pendek. Selain dapat juga diberika teofilin. Asma episodic sering Obat yang diberikan merupakan beta agonis atau teofilin dan anti inflamasi berupa steroid hirupan dosis rendah (budesonit). Dosis steroid yang digunakan adalah dosis rendah.

14

Usia < 12 tahun: 100 - 200 mcg/hr budesonit Usia > 12 tahun: 200 - 400 mcg/hr budesonit

Asma persisten dalam tahap pertama tatalaksana asma persisten terdapat dua alternative yang dilakukan, yaitu: Steroid hirupan tetap dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan salah satu obat yaitu LABA (long acting beta-2 agonis) Teofilin lepas lambat ALTR ( anti leucotriene reseptor) Meningkatkan steroid hirupan menjadi dosis medium dan ditambahkan dengan salah satu obat yaitu LABA atau teofilin lepas lambat atau ALTR.

Materi edukasi yang diberikan pada orang tua dapat berupa pengertian tentang asma dan bagaimana mengobati asma. Tujuan dari edukasi ini adalah agar orang tua atau penderita menjadi partner dalam merencanakan, melakukan, dan mengevaluasi hasil tatalaksana penderita asma.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Garna Herry, dkk. Pedoman diagnosis dan terapi ilmu kesehatan anak; edisi 3. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Unpad/RSHS, 2005. Bandung 2. Behrman, Richard et all. Nelson textbook of Pediatric; edisi 17. Philadelphia.