TIM ANALISIS

1. Dokter
2. Surveilan
3. Promkes
4. Kesling
5. Pranata Laboratorium
 Daftar Pertanyaan

Form Penyelidikan KLB

Propinsi : Maluku Utara

Puskesmas : Dokulamo
Kabupaten : Halmahera Utara
Desa : Desa Dokulamo

I. IDENTITAS PASIEN :

Nama :
J. Kelamin :
Pekerjaan :
Umur :
Alamat :

II. Identifikasi Penyakit

Gejala umum yang dirasakan
a. Demam
b. Sakit kepala
c. Muntah-mutah bila Ya, disertai darah : Ya/Tidak
d. Sakit perut bila Ya, apakah darah : Ya/Tidak
e. Gejala kulit
f. Kulit kemerahan, mulai kapan :
g. Gatal-gatal mulai kapan :
h. Pembekakan kulit mulai kapan :
i. Pada pembekakan ada cairan : Ya/Tidak
j. Apa terdapat jaringan nekrotik pada luka : Ya/Tidak
k. Apa ada rasa nyeri, tekan Ya/Tidak
l. Lokasi perlukaan di :
Gejala pernapasan
a. Sesak napas : Ya/Tidak
b. Batuk-batu apa disertai darah : Ya/Tidak
c. Detak jantung lebih cepat
Gejala fisik
a. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak : Ya/tidak
b. Nyeri tekan perut : Ya/Tidak
c. Pembesaran hati : Ya/Tidak
Kondisi penderita saat dilakukan wawancara :
III. RIWAYAT PENGOBATAN
1. Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali :
2. Dimana mendapat pengobatan pertama kali :
3. Obat yang sudah diberikan :
IV. RIWAYAT KONTAK
 1. Apakah pernah kontak dengan hewan (kambing, sapi, kerbau)
a. Memelihara : Ya/Tidak
b. Memegang : Ya/Tidak
c. Menyembelih : Ya/Tidak
d. Makan : Ya/Tidak kapan :
e. Yang dimakan :
f. Makan :
2. Kondisi hewan yang dimakan : sehat/sakit/tidak tau kalau kondisi hewan sakit, sebutkan
tanda-tandanya
V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
3. Sediaan yang diambil : kulit/rectal swab/dahak/darah vena/eksudat vesicle
4. Hasil pemeriksaan Laboratorium
a. kulit :
b. rectal swab :
c. darah vena :
d. eksudat vesicle :

Tanggal Penyelidikan :
 ANALISIS

Dari hasil servei dilakukan pemeriksaan specimen berupa

1. darah vena

REKOMENDASI

Dari hasil survey ditemukan masalah keracunan makanan di desan dokulamo maka dianjurkan

- Rujuk ke Rumah sakit

- Memberikan edukasi kepada pasien untuk memperhatikan makanan yang dikonsumsi
- Sanitasi dan cuci tangan pakai sabun