.

Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Patmini

mengadakan perjalanan Dinas
NIP .19680424 198803 2 010

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Pengelola Barang Puskesmas

Pegawai yang diperintah
Penata / III c

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Trasportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat Tanggal : 28 Maret 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan : Rapat Refresing ISPA

Dinas

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 28 Maret 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

.
 Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Ratna Ariningsih

mengadakan perjalanan Dinas
NIP .19710406 200604 2 018

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Pengelola Barang Puskesmas

Pegawai yang diperintah
Pengatur Muda / II b

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Trasportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat Tanggal : 30 Maret 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan : Rapat koordinasi Pengelola Barang

Dinas

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 30 Maret 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
 Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Mulyaningtyas

mengadakan perjalanan Dinas
NIP .19630907 198803 2 007

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Medical Record

Pegawai yang diperintah
Penata Muda Tk I / III b

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Trasportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat Tanggal : 20 Maret 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan : Evaluasi dan Tatalaksana Pelaporan KDRS ( DBD )

Dinas

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 20 Maret 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002
 Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Dian Anggraini

mengadakan perjalanan Dinas
NIP .19820408 200604 2 019

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Pengelola Obat

Pegawai yang diperintah
Pengatur Muda Tk I / II b

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Gudang Farmasi, Sidoarjo

Trasportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat Tanggal : 08 Maret 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan : Rapat Rutin Pengelola Obat.

Dinas

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 08 Maret 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002
 Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Umar Taufiq

mengadakan perjalanan Dinas
19781229 200801 1 011

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Petugas Gigi

Pegawai yang diperintah
Pengatur / II c

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : MI Nurul Ulum ,MI darrusalam Gagang KS ,

MI Raden Rahmad Bakalan

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 3 ( tiga ) hari

Berangkat Tanggal : 23,24,27 September 2011

6. Maksud mengadakan perjalanan : Kunjungan ke Sekolah dalam rangka UKGS

Dinas

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 27 September 2011

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

.
 Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Wiwik Julaifah

mengadakan perjalanan Dinas
19810101 200801 2 019

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Petugas Sanitasi

Pegawai yang diperintah
Pengatur / II c

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : BAPEKAB Kabupaten Sidoarjo

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat Tanggal : 26 Maret 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan : Sosialisasi STBM

Dinas

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 26 maret 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002
 Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Lilik Sriwati

mengadakan perjalanan Dinas
19720316 200604 2 016

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Bidan Desa

Pegawai yang diperintah
Pengatur Muda Tk I / II B

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : BAPEKAB Kabupaten Sidoarjo

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat Tanggal : 26 Maret 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan : Sosialisasi STBM

Dinas

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 26 maret 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002
 Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Wiwiek Soepriatini

mengadakan perjalanan Dinas
19670403 199303 2 007

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Koordinator Promkes

Pegawai yang diperintah
Penata Muda Tk I / III B

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : BAPEKAB Kabupaten Sidoarjo

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat Tanggal : 26 Maret 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan : Sosialisasi STBM

Dinas

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 26 maret 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Lilik Maimunah

mengadakan perjalanan Dinas
19570608 198801 2 001

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Bidan

Pegawai yang diperintah
Penata / III c

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Ruang Pertemuan Delta Graha, Pem Kab.

Sidoarjo

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 (satu ) hari

Berangkat : 18 April 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Evaluasi dan Perencanaan Pelayanan KB

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 18 April 2011

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Faizah Chanif

mengadakan perjalanan Dinas
19670525 198903 2 012

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Staff Puskesmas Balongbendo

Pegawai yang diperintah
Penata / III c

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Ruang Pertemuan Delta Graha, Pem.Kab.

Sidoarjo
Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 (satu) hari

Berangkat : 07 Pebruari 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Evaluasi da Perencanaan Pelayanan KB

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 07 Pebruari 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Wiwiek Soepriatini

mengadakan perjalanan Dinas
19670403 199303 2 007

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Bidan

Pegawai yang diperintah
Penata muda Tk I / III b

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kab.

Sidoarjo

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat : 12 Maret 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Rapat Koordinasi PROMKES

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 12 Pebruari 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Lutfiatul Masadah

mengadakan perjalanan Dinas
19720405 199203 2 005

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Staf Puskesmas Balongbendo

Pegawai yang diperintah
Penata muda Tk I / III b

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Ruang Pertemuan Delta Graha Pem. Kab.

Sidoarjo

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat : 07 Pebruari 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Evaluasi dan Perencanaan Pelayanan KB

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 07 Pebruari 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Dr. Dwi Retno Wulandari

mengadakan perjalanan Dinas
19790901 201001 2 016

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : dokter

Pegawai yang diperintah
Penata muda Tk I / III b

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kab.

Sidoarjo

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat : 07 Maret 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Evaluasi Program KIA & KB

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 07 Maret 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

 (SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Nurul Laili Alfin

mengadakan perjalanan Dinas
19671008 198803 2 005

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Bidan

Pegawai yang diperintah
Penata / III c

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kab.

Sidoarjo

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat : 07 Maret 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Evaluasi Program KIA & KB

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 07 Maret 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Endang Suprapti

mengadakan perjalanan Dinas
19751026 200701 2 008

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Petugas SE

Pegawai yang diperintah
Pengatur muda Tk I / II b

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Hotel Asida , Malang

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 2 ( dua ) hari

Berangkat : 26 Maret 2012

Kembali : 27 Maret 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Evaluasi & Perencanaan Program Penanggulangan

Penyakit

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 27 Maret 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Rahmah Widiastuti

mengadakan perjalanan Dinas
19771021 200801 2 013

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Bidan

Pegawai yang diperintah
Pengatur muda / II a

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Ruang Pertemuan Dinas Kes.Kab. Sidoarjo

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat : 13 Maret 2012

Kembali : 13 Maret 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Pelatihan PMTCT

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 13 Maret 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Sanah

mengadakan perjalanan Dinas
19731126 200801 2 005

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Bidan

Pegawai yang diperintah
Pengatur muda / II a

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Ruang Pertemuan Dinas Kes.Kab. Sidoarjo

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat : 13 Maret 2012

Kembali : 13 Maret 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Pelatihan PMTCT

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 13 Maret 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Yuliani Herlinawati

mengadakan perjalanan Dinas
19740727 200701 2 012

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Bidan

Pegawai yang diperintah
Pengatur muda Tk I / II b

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Ruang Pertemuan Dinas Kes.Kab. Sidoarjo

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat : 13 Maret 2012

Kembali : 13 Maret 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Pelatihan PMTCT

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 13 Maret 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Sri Sukatin

mengadakan perjalanan Dinas
19650615 198703 2 017

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Koordinator P2

Pegawai yang diperintah
Penata / III c

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat : 28 Maret 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Rapat Refresing ISPA

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 28 Maret 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Sri Sukatin

mengadakan perjalanan Dinas
19650615 198703 2 017

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Koordinator P2

Pegawai yang diperintah
Penata / III c

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Hotel Asida, Batu

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 2 ( dua ) hari

Berangkat : 04 April 2012

Kembali : 05 April 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Evaluasi Program Imunisasi

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 05 April 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Sri Endang Pertiwi

mengadakan perjalanan Dinas
19680528 199203 2 007

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Staf Puskesmas

Pegawai yang diperintah
Penata Muda TK I / III b

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Ruang Pertemuan Delta Graha, Pem.Kab.

Sidoarjo.

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat : 07 Pebruari 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Evaluasi dan Perencanaan Pelayanan KB

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 07 Pebruari 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Sri Redjeki Yuliasih

mengadakan perjalanan Dinas
19570714 198107 2 001

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Staf Puskesmas

Pegawai yang diperintah
Penata TK I / III d

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Ruang Pertemuan Delta Graha, Pem.Kab.

Sidoarjo.

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat : 07 Pebruari 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Evaluasi dan Perencanaan Pelayanan KB

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 07 Pebruari 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Shandy Saputro
mengadakan perjalanan Dinas
19881016 200902 1 001

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Pengimunisasi

Pegawai yang diperintah
Pengatur Muda / II a

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Hotel Asida, Batu

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 2 ( dua ) hari

Berangkat : 04 April 2012

Kembali : 05 April 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Evaluasi Program Imunisasi

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 05 April 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Suliyah
mengadakan perjalanan Dinas
19710113 200604 2 012

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Pengelola Program JAMKESMAS

Pegawai yang diperintah
Pengatur Muda Tk I / II b

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Ruang Pertemuan Din. Kes. Kab. Sidoarjo

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat : 30 Maret 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Rapat JAMKESMAS dan JAMKESDA

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 30 Maret 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Nunung Murtiasih
mengadakan perjalanan Dinas
19751030 200801 2 006

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Pengelola Program JAMKESDA

Pegawai yang diperintah
Pengatur Muda / II A

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Ruang Pertemuan Din. Kes. Kab. Sidoarjo

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat : 30 Maret 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Rapat JAMKESMAS dan JAMKESDA

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 30 Maret 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Dr. Syarifatul Kutsiyah

mengadakan perjalanan Dinas
19740131 200701 2 014

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Staf Puskesmas

Pegawai yang diperintah
Penata / III c

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Ruang Pertemuan RSUD . Kab. Sidoarjo

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat : 21 April 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Seminar Awam Tom cat

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 21 April 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Titin Inayah

mengadakan perjalanan Dinas
19821105 200505 2 006

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Staf Puskesmas

Pegawai yang diperintah
Pengatur Tk I / II d

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Ruang Pertemuan RSUD . Kab. Sidoarjo

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat : 21 April 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Seminar Awam Tom cat

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 21 April 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
 1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Wiwin Indawati

mengadakan perjalanan Dinas
19780809 200801 2 022

3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Staf Puskesmas

Pegawai yang diperintah
Pengatur / II c

4. Perjalanan Dinas yang diperintah : Dari : Puskesmas Balongbendo

Ke : Ruang Pertemuan RSUD . Kab. Sidoarjo

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Berangkat : 21 April 2012

6. Maksud mengadakan perjalanan Dinas : Seminar Awam Tom cat

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :

Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

Balongbendo, 21 April 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

SURAT PERINTAH TUGAS

NO. 800/255 / 404.3.2.14 /2012

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomer : 005/1080/404.3.2/2012 , tanggal : 06 Maret 2012
Yang Bertandatangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Balongbendo :
 MEMERINTAHKAN

KEPADA :

1.Nama : Sri Sukatin

NIP : 1965 198703 2 017
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk I / II b
Jabatan : Koordinator P2

2. Nama : Endang Suprapti

NIP : 19751026 200701 2 008
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk I / II b
Jabatan : Petugas SE

UNTUK : Evaluasi & Perencanaan Program Penanggulangan Penyakit

TANGGAL : 26, 27 Maret 2012

BERTEMPAT : Hotel Asida , Malang

Dikeluarkan di : SIDOARJO
Pada Tanggal : 26 Maret 2012
_________________________________
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr.H. Maulana M Fathir

NIP. 19620919 198901 1 002

SURAT PERINTAH TUGAS

NO. 800/........ / 404.3.2.14 /2012
Dasar : DPA Nomor : 910 / 10 / 404.3.15 / 2012.
Yang Bertandatangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Balongbendo : .

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

Nama : Wiwiek Sorpriatini

NIP : 19670403 199303 2 007
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I / III B
Jabatan : Koordinator Prokes

UNTUK : Rapat Koordinasi Promkes

TANGGAL : 12 Pebruari 2012

BERTEMPAT : Ruang pertemuan Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

Jln. Mayjen Sungkono No. 46 Sidoarjo.

Dikeluarkan di : SIDOARJO
Pada Tanggal : 12 Pebruari 2012
_________________________________
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr.H. Maulana M Fathir

NIP. 19620919 198901 1 002

SURAT PERINTAH TUGAS

 NO : /404.3.2.14 / 20........

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Balongbendo : .

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

Nama : Nurul Laili Alfin, Amd. Keb

NIP : 19670810 198803 2 005
Pangkat / Gol : Penata / III C
Jabatan : Bidan

UNTUK : Melakukan Posyandu Balita

TANGGAL :

BERTEMPAT : Di Desa Seduri.

Dikeluarkan di : SIDOARJO
Pada Tanggal :
_________________________________
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Dr. Hj. Siti Murtafiah

Nip. 19771105 200501 2 011
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO : 800 / ....... / 404.3.2.14 / 2012

Dasar : DPA Nomor : 910 / 10 / 404.3.15 / 2012.

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Balongbendo :

MEMERINTAHKAN
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN

1. Dr. Syarifatul Kutsiyah Staf Puskesmas Ruang Pertemuan RSUD

Nip.19740131 200701 2 014 Kab. Sidoarjo.

2. Titin Inayah Staf Puskesmas

Nip. 19821105 200505 2 006

3. Wiwin Indawati Staf Puskesmas

Nip. 19780809 200801 2 022

Untuk : Seminar Awam Tom cat

Pada Tanggal : 21 April 2012

Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Balongbendo
Tanggal : 21 April 2012
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1002
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO : 800 / ..... / 404.3.2.14 / 2012

Dasar : DPA Nomor : 910 / 10 / 404.3.15 / 2012.

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Balongbendo :

MEMERINTAHKAN
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN

1. Suliyah Pengelola Program Ruang Pertemuan Dinas

Nip.19710713 200604 2 012 JAMKESMAS Kesehatan Kab. Sidoarjo

2. Nunung Murtiasih
Nip. 19751030 200801 2 006 Pengelola Program
JAMKESDA

Untuk : Rapat JAMKESMAS dan JAMKESDA

Pada Tanggal : 30 Maret 2012

Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Balongbendo
Tanggal : 30 Maret 2012
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1002
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO : 800 / ..... / 404.3.2.14 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Balongbendo :

MEMERINTAHKAN
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN

1. Wiwiek Soepraptini Petugas Promkes BAPEKAB Kab. Sidorjo

Nip. 19670403 199303 2 007

2. Wiwik Julaifah Petugas Sanitasi

Nip. 19810101 200801 2 019

3. Lilik Sriwati Bidan Desa

Nip. 19720316 200604 2 016

Untuk : Rapat Sosialisasi Desa

Pada Tanggal : 26 Maret 2012

Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Balongbendo
Tanggal : 26 Maret 2012
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1002
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO : 800 / ..... / 404.3.2.14 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Balongbendo :

MEMERINTAHKAN
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN

1. Dr.H.Maulana M Fathir Kepala Puskesmas Aula Dinas Kesehatan

Nip. 19620919 198901 1 002 Kab. Sidoarjo

2. Endang Suprapti Petugas SE

Nip. 19751026 200701 2 008

Untuk : Pertemuan koordinasi petugas Puskesmas dalam rangka Tatalaksana Penanggulangan KLB
Dipteri di Kabupate Sidoarjo.
Pada Tanggal : 18 Nopember 2011

Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Balongbendo
Tanggal : 17 Nopember 2011
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1002
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO : 800 / 1076 / 404.3.2.14 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Balongbendo :

MEMERINTAHKAN
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN

1. Sutris Petugas Gigi Tk Dw. Balongbendo

Nip. 19701226 199103 1 001 TkDw Jabaran
Tk Dw Suwaluh

2. Umar Taufiq Petugas Gigi

Nip. 19781229 200801 1 011

Untuk : Penyuluhan dan Pemeriksaan Gigi ke Tk

Pada Tanggal : 12,14,15 Nopember 2011

Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Balongbendo
Tanggal : 11 Nopember 2011
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1002
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO : 800 / ....... / 404.3.2.14 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Balongbendo :

MEMERINTAHKAN
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN

1. Sutris Petugas Gigi 1. SD. Suwaluh 02

Nip. 19701226 199103 1 001 2. SD Bakalan Wr 7
3. SD Jabaran
4. SD Waruberon
2. Umar Taufiq Petugas Gigi 5. SD Jeruklegi 01
Nip. 19781229 200801 1 011 6. SD Jeruklegi 02

Untuk : Kunjungan ke Sekolah dalam rangka UKGS

Pada Tanggal : 10,12,13,14,15,17 September 2011

Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Balongbendo
Tanggal : 09 September 2011
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1002
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO : 800 / ....... / 404.3.2.14 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Balongbendo :

MEMERINTAHKAN
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN

1. Lilik Maimunah Bidan Puskesmas Ds. Kemangsen

Nip. 19570608 198801 2 001 Ds. Seketi
Ds. Jeruklegi
2. Faizah Chanif Koordinator Lansia
Nip. 19670525 198903 2 012

3. Nunung Murtiasih Bidan Puskesmas

Nip. 19751030 200801 2 006

Untuk : Penilaian Lomba Posyandu Lansia ke Desa

Pada Tanggal : 07,08,09 Juni 2011

Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Balongbendo
Tanggal : 06 Juni 2011
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1002
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO : 800 / ....... / 404.3.2.14 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Balongbendo :

MEMERINTAHKAN
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN

1. Lilik Maimunah Bidan Puskesmas Ds. Balongbendo

Nip. 19570608 198801 2 001 Ds. Suwaluh
Ds. Jabaran
2. Faizah Chanif Koordinator Lansia
Nip. 19670525 198903 2 012

3. Nunung Murtiasih Bidan Puskesmas

Nip. 19751030 200801 2 006

Untuk : Penilaian Lomba Posyandu Lansia ke Desa

Pada Tanggal : 14, 15, 16 Juni 2011

Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Balongbendo
Tanggal : 13 Juni 2011
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1002
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO : 800 / ....... / 404.3.2.14 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Balongbendo :

MEMERINTAHKAN
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN

1. Lilik Maimunah Bidan Puskesmas Ds. Watesari

Nip. 19570608 198801 2 001 Ds. Gagang Ks
Ds. Waruberon
2. Faizah Chanif Koordinator Lansia
Nip. 19670525 198903 2 012

3. Nunung Murtiasih Bidan Puskesmas

Nip. 19751030 200801 2 006

Untuk : Penilaian Lomba Posyandu Lansia ke Desa

Pada Tanggal : 21,22,23 Juni 2011

Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Balongbendo
Tanggal : 20 Juni 2011
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1002
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO : 800 / ....... / 404.3.2.14 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Balongbendo :

MEMERINTAHKAN
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN

1. Lilik Maimunah Bidan Puskesmas Ds. Bakalan

Nip. 19570608 198801 2 001 Ds. Penambangan
Ds. Bogempinggir
2. Faizah Chanif Koordinator Lansia
Nip. 19670525 198903 2 012

3. Nunung Murtiasih Bidan Puskesmas

Nip. 19751030 200801 2 006

Untuk : Penilaian Lomba Posyandu Lansia ke Desa

Pada Tanggal : 27,28,30 Juni 2011

Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Balongbendo
Tanggal : 26 Juni 2011
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1002
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO : 800 / ....... / 404.3.2.14 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Balongbendo :

MEMERINTAHKAN
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN

1. Lilik Maimunah Bidan Puskesmas Ds. Wonokupang

Nip. 19570608 198801 2 001 Ds. Wonokarang
Ds. Seduri
2. Faizah Chanif Koordinator Lansia
Nip. 19670525 198903 2 012

3. Nunung Murtiasih Bidan Puskesmas

Nip. 19751030 200801 2 006

Untuk : Penilaian Lomba Posyandu Lansia ke Desa

Pada Tanggal : 05,06,07 Juli 2011

Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Balongbendo
Tanggal : 04 Juli 2011
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1002
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO : 800 / ....... / 404.3.2.14 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Balongbendo :

MEMERINTAHKAN
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN

1. Lilik Maimunah Bidan Puskesmas Ds. Bk. Pringgodani

Nip. 19570608 198801 2 001 Ds. Bk. Temgnggungan
Ds. Sumokembangsri
2. Faizah Chanif Koordinator Lansia
Nip. 19670525 198903 2 012

3. Nunung Murtiasih Bidan Puskesmas

Nip. 19751030 200801 2 006

Untuk : Penilaian Lomba Posyandu Lansia ke Desa

Pada Tanggal : 12,13,14 Juli 2011

Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Balongbendo
Tanggal : 11 Juli 2011
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1002
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO : 800 / ....... / 404.3.2.14 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Balongbendo :

MEMERINTAHKAN
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN

1. Lilik Maimunah Bidan Puskesmas Ds. Kd. Sukodani

Nip. 19570608 198801 2 001 Ds. Singkalan

2. Faizah Chanif Koordinator Lansia

Nip. 19670525 198903 2 012

3. Nunung Murtiasih Bidan Puskesmas

Nip. 19751030 200801 2 006

Untuk : Penilaian Lomba Posyandu Lansia ke Desa

Pada Tanggal : 19,20 Juli 2011

Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Balongbendo
Tanggal : 18 Juli 2011
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1002
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO. 800/ 215 / 404.3.2.14 /2012

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 443.3 / 808 /404.3.2 / 2012
Tanggal : 23 Pebruari 2012 .

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

1. Nama : Patmini
NIP : 19680424 198803 2 010
Pangkat / Go l : Penata / III c
Jabatan : Koordinator Program TB

UNTUK : Pertemuan Kegiatan Monitoring & Evaluasi Tribulan IV tahun 2011

TANGGAL : 07 Maret 2012

BERTEMPAT : R.Venus Hotel Sun. Jln. Pahlawan No 1 Sidoarjo,

Dikeluarkan di : SIDOARJO
Pada Tanggal : 07 Maret 2012
_________________________________
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr.H. Maulana M Fathir

NIP. 19620919 198901 1 002
 Lembar ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : Kepala Puskesmas Balongbendo

2. Nama pegawai yang diperintah : Dr.H.Maulana M Fathir

NIP : 19620919 198901 1 002

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina Tk I / IV B

b. Jabatan : Kepala Puskesmas

4. Maksud perjalanan : Pertemuan Monev, P2 TB Kab. Sidoarjo

5. Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Balong Bendo

b. Tempat tujuan : Hotel Sun, Sidoarjo

7. a. Lamanya perjalanan : 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat : 06 Maret 2012

c. Tanggal kembali : 06 Maret 2012

8. Pembebanan Anggaran GF TB East Java

a. Proyek :

b. Kode Proyek :

9. Keterangan lain - lain : -

Dikeluarkan di : Balongbendo
Pada Tanggal : 06 Maret 2012

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Dr. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002
 I. Berangkat dari : Puskesmas Balong Bendo
Pada tanggal : 07 Maret 2012
Ke : Hotel Sun, Sidoarjo

Kepala Puskemas Balong Bendo

Dr. Maulana M. Fathir

NIP. 19620919 198901 1 002

II. Tiba di : Hotel Sun, Sidoarjo Berangkat dari : Hptel Sun

Pada tanggal : 07 Maret l 2012 Ke : Puskesmas Balong Bendo
Pada Tanggal : 07 Mret 2012

_______________________

III. Tiba kembali di : puskesmas Balong Bendo

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjanjian tersebut diatas benar benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.

PROVINCIAL PROJECT OFFICER

GF TB EAST JAVA

Sri Kuyshandojo, SKM, M. Si

IV. Catatan lain lain

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KONTAK TB

Tanggal Pelaksanaan : 02,04,06, Nopember 2010-10-06

Tempat : Desa Singkalan, Bakungpringgodni, Seduri

Hasil Pemeriksaan Kontak :

1. Desa Seduri :
Nama Penderita : Fitri Ulida
Nama Kontak : 1. Tn. Alimin hasil : Negatif
2. B. Suparti hasil : Negatif
3. Sarah hasil : Negatif
4. Salsabila hasil : Negatif

2. Desa : Singkalan
Nama Penderita : Heru dwi oktafianto
Nama Kontak : 1. Alfin Kurniawan hasil : Negatif

3 Desa Bakung Pringgodani

Nama Penderita : Aliyah
Nama Kontak : 1. Riyaman hasil : Negatif
2. Eka hasil : Negatit

Pelaksana,

Patmini
Nip. 19680424 198803 2 010
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KONTAK TB

Tanggal Pelaksanaan : 26,28,30 Oktober 2010

Tempat : Desa Kemangsen, Seketi, Bakalan Wr 7

Hasil Pemeriksaan Kontak :

3. Desa Bakalan Wr 7
Nama Penderita : Anjarwati
Nama Kontak : 1. Tn. Ainul rofik hasil : Negatif
2. Mujiati hasil : Negatif

4. Desa : Seketi
Nama Penderita : Muadah
Nama Kontak : 1. Alimin hasil : Negatif
2. Siti Fatonah hasil : Negatif

3 Desa Kemangsen
Nama Penderita : Imron
Nama Kontak : 1. Bidayah hasil : Negatif
2. widi alfianto hasil : Negatit
3. Mohammad edi hasil : Negatif
4. Mohammad Ibrahim Hasil : negatif

Pelaksana,

Patmini
Nip. 19680424 198803 2 010
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KONTAK TB

Tanggal Pelaksanaan : 19,20,23 oktober 2010

Tempat : Desa Jeruklegi, Bakungtemenggungan,Suwaluh

Hasil Pemeriksaan Kontak :

5. Desa Jeruklegi :
Nama Penderita : Eko Wahyudi
Nama Kontak : 1. Ainul Fadilah hasil : Negatif
2. Endah hasil : Negatif
3. Musrifah hasil : Negatif
4. Habib hasil : Negatif
5. Choirul hasil : Negatif

6. Desa : Bakung Temenggungan

Nama Penderita : Ida Rahmawati
Nama Kontak : 1. Yuda Permana hasil : Negatif
2. Silvi dea aulia hasil : Negatif
3. Suwanti hasil : Negatif
4. Sutrimo hasil : Negatif

3 Desa Suwaluh
Nama Penderita : Sarti
Nama Kontak : 1. Bejo hasil : Negatif
2. Budi santoso hasil : Positif

Pelaksana,
 Patmini
Nip. 19680424 198803 2 010

DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo .

No. 449 /10.064 /404.3.2/2009 tanggal 04 Desember 2009, dengan ini Kepala
Puskesmas .

MEMERINTAHKAN

Kepada :

Nama : Lutfiatul Masadah

NIP : 19720405 199203 2 005
Pangkat /Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Koordinator KIA

Untuk : Untuk mengikuti Studi Banding PPGDON pada Dinas Kesehatan Kota Semarang dan
Sosialisasi Model Supervisi Fasilitatif. Pada tanggal 15 s/d 16 Desember 2009.

Dikeluarkan di : Balongbendo
Pada Tanggal : 14 -12-2009
_________________________________
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr.H.Maulana M Fathir
NIP. 19620919 198901 1 002
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO. 800/ . / 404.3.2.14 /2011

Dasar : Surat Sekretariat Daerah Nomor : 005 / 4395 /404.3.2 / 2011 Tanggal : 01 Nopember
2011 .

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

1. Nama : dr.H.Maulana M Fathir.

NIP : 19620919 198901 1 002
Pangkat / Go l : Pembina Tk. I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas

UNTUK : Mengikuti Pertemuan Sosialisasi, Koordinasi & persiapan pelaksanaan Imunisasi BLF
dan ORI di Kabupaten Sidoarjo.

TANGGAL : 08 Nopember 2011

BERTEMPAT : Ruang pertemuan Delta Graha Kantor Pemkab. Sidoarjo ( Lantai 3)

Jln. Gubernur Soeryo No. 1 Sidoarjo.

Dikeluarkan di : SIDOARJO
 Pada Tanggal : 07 Nopember 2011
_________________________________
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr.H. Maulana M Fathir

NIP. 19620919 198901 1 002

SURAT PERINTAH TUGAS

Dikeluarkan di : Sidoarjo

Tanggal : 16 Nopember 2009

Nomor : 661/404.3.2.14/2009

Dengan ini menugaskan Kepada :

Nama : Sugeng Raharjo

NIP : 19681212 199703 1 006

Pangkat / Gol : Pengatur TK.I

Jabatan : Pelaksana Gizi Puskesmas

UNTUK : Mengikuti Pertemuan Sosialisasi Respon Cepat Penanggulangan

Gizi Buruk
Tanggal 17 dan 18 Nopember 2009 Jam 07.30 WIB s/d selesai

BERTEMPAT : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kab.Sidoarjo ( GFK )

Jl.Dr.Sutomo No.12 Sidoarjo

Dikeluarkan di : S I D O A R J O
Pada Tanggal : 16 Nopember 2009

Kepala Puskesmas
Balongbendo
 Dr.H.Maulana M Fathir
NIP. 19620919 198901 1 002

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800/484/404.3.2.14 /2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.Maulana M Fathir

Nip : 19620919 198901 1 002
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Balongbendo

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NAMA : S. HADI PURNOMO

NIP : 19621227 198703 1 014
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Staff Puskesmas/ Bendahara Pembantu Penerimaan.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan pada tanggal 17 September 09
Masuk dinas dan melaksanakan tugas. Dan meninggalkan tugas jam 12.00 untuk keperluan
mengambil rapelan kenaikan gaji di Dinas Kesehatan Kabupeten sidoarjo.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya.

Balongbendo, 01 Oktober 2009

Dr.H. MAULANA M FATHIR

NIP. 19620919 198901 1 002

REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Maulana M Fathir

Nip : 140 224 890
Jabatan : Kepala Puskesmas Balongbendo
Unit kerja : Puskesmas Balongbendo

Dengan ini merekomendasikan :

Nama : Sri Sukatin

Nip : 140 190 584
 Jabatan : Pelaksana Perawat
Unit kerja : Puskesmas Balongbendo

Untuk meminjam uang di BPR DELTA ARTHA Sidoarjo

Demikian harap maklum.

Balongbendo, 28 Agustus 2008

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Dr. H. Maulana M Fathir

Nip. 140 224 890

HASIL RAPAT KEPEGAWAIAN

TANGGAL : 01 NOPEMBER 2011

1. Kenaikan pangkat bukan Hak tapi penghargaan.

2. Misal : kenaikan bulan april 2012
Persyaratan di penuhi paling lama tgl. 15 Nopember 2011.
3. 25 Desember 2011 diharapkan SKPD---- BKD
4. Sebelum batas usia pensiun ( 55 Th ) ---- 1 tahun menjelang pensiun
Persyaratan :
Fc SK Capeg.
Fc SK PN
SK pangkat terakhir
Sk berkala terakhir
KARPEG
TASPEN
KTP
KSK
FC Akte anak
Surat keterangan masih kuliah
Fc DP3 ( 5 Lb )
Foto Hitam Putih 4x6 = 10 lb
Permohonan kepada Bupati
Fc Surat nikah
Data Perorangan
 NIP baru.
5. Melaksanakan pendidikan D4---- sebagai pendidik, dipuskesmas sebagai pelayanan jadi
tidak boleh. Kalau ijin belajar informasi BKD
6. Informasi tentang CPNS ------- tahun 2011 tidak ada pengangkatan CPNS.
7. Th. 2012 ada alokasi SDA, SBY ----- tenaga pendidik, Bidan , perawat, dokter ).
8. SK pangkat turunnya bersama SK PAK.
9. Untuk Puskesmas yang KTU nya menduduki jabatan Struktural ----- DP3 yang menilai
Kasubag TU.
10. Pegawai sisa data base di Puskesmas Balongbendo tidak ada.

Pelaksana

Eni Winarsih

HASIL SCREENENG UKS SD/MI PUSKESMAS BALONGBENDO

SD/MI :
TANGGAL :

NO. URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1. JUMLAH DIPERIKSA
2. KELAINAN YANG DITEMUKAN
1. GIZI LEBIH
2. BAIK
3. SAKIT : - Ispa
- Kulit
- Gigi

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 800 / / 404.3.2.14 / 200
Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Balongbendo :
MEMERINTAHKAN
NO NAMA ALAMAT TUJUAN
 1. Suyanti Seketi Survey PHBS di
2. Titin Setiyatin Jeruk legi
3. Sartik Kemangsen
4. Enny Masrifah Balongbendo
5. Siti Aisyah Watesari
6. Siti Taufifah Jabaran
7. Sri Bunga Suwaluh
8. Satun Asfufah Gagang kepuhsari
9. Endang M Bakalan
10. Yuniati Penambangan
11. Anik Trisnawati Bogem Pinggir
12. Maria Ulfah Wonokarang
13. Atik Wonokupang
14. Chusnul Ilmiyah Waruberon
15. Sri Hartatik Spd Seduri
16. Duariyah Bk.Pringgodani
17. Nunuk Kd Sukodani
18. Aspiyati Bk. Temenggungan
19. Sri Wahyuni Sumokembangsri
20. Sri Warni Singkalan

Untuk : Melakukan Survey PHBS

Pada Tanggal : 09 September 2009

Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Balongbendo
Tanggal : .09 September 2009
KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO
KABUPATEN SIDOARJO

Dr. H. MAULANA M. FATHIR

NIP. 19620919 198901 1002
 SURAT PERINTAH TUGAS
NO : 800 / / 404.3.2.14 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Balongbendo :

Nama : dr.H.Maulana M Fathir
NIP : 19620919 198901 1 002
Pangkat Gol.Ruang : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas Balongbendo

MEMERINTAHKAN
No Nama NIP GOL Asal Tujuan Tanggal

1. Dr.H.Maulana M Fathir 19620919 198901 1002 IV/B Balongbendo Dinas 18 Nop2011

Kesehatan
2. Endang Suprapti 19751026 200701 2008 II/B Kab. Sidoarjo

Untuk : Melaksanakan sosialisasi peningkatan kompetensi petugas Puskesmas dalam rangka

Tatalaksana penanggulangan KLB difteri Kab. Sidoarjo.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan digunakan seperlunya.

An. KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

Dr.H.Maulana M Fathir
Nip. 19620919 198901 1 002