SPPD No.

:
Berangkat dari : Puskesmas Balongbendo
(tempat kedudukan) : Kabupaten Sidoarjo
Pada Tanggal : 20 Maret 2012
Ke : Dinas Kesehatan Sidoarjo

Selaku Pelaksana Tekhnis Kegiatan

II. Tiba di : Dinas kesehatan sda
Pada tanggal :23 Agustus 2011
Kepala
Dra.Kristina mufarida
Nip.196702221994032010
Berangkat dari :Dinas kesehatan sda
Ke : Puskesmas Balongbendo
Pada tanggal : 23 Agustus 2011
Kepala
Dra.Kristina mufarida
Nip.196702221994032010

III.Tiba di : Dinas kesehatan sda Berangkat dari : Dinas kesehatan sda

Pada tanggal :25 Agustus 2011
Kepala
Dra.Kristina mufarida
Nip.196702221994032010
Ke : Puskesmas Balongbendo
Pada tanggal : 25 Agustus 2011
Kepala
Dra.Kristina mufarida
Nip.196702221994032010

IV.Tiba di : Dinas kesehatan sda Berangkat dari : Dinas kesehatan sda

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Balongbendo
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : Puskesmas Balongbendo Kab. Sidoarjo

Pada tanggal :25 Agustus 2011
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan Tersebut di
atas benar dilakukan atas perintahnya dan Semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu Yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

KABUPATEN SIDOARJO

dr.H. MAULANA.M.FATHIR
Pembina
NIP. 196209191989011002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila Negara mendapat rugi akibat,
kealpaannya
 SPPD No. :
Berangkat dari : Puskesmas Balongbendo
(tempat kedudukan) : Kabupaten Sidoarjo
Pada Tanggal : 28 Juni 2012
Ke : JTV Jl. Ahmad Yani Surabaya.

II. Tiba di : JTV Jl.Ahmad Yani, SBY Berangkat dari: JTV Jl.Ahmad Yani, SBY
Pada tanggal : 28 Juni 2012 Ke : Puskesmas Balongbendo
Kepala Pada tanggal : 28 Juni 2012
Kepala

III.Tiba di : JTV Jl. Ahmad Yani, SBY Berangkat dari: JTV Jl.Ahmad Yani, SBY
Pada tanggal : 28 Juni 2012 Ke : Puskesmas Balongbendo
Kepala Pada tanggal : 28 Juni 2012
Kepala

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di :Puskesmas Balongbendo,Kab Sidoarjo

Pada Tanggal : 28 Juni 2012
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan Tersebut di
atas benar dilakukan atas perintahnya dan Semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu Yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

KABUPATEN SIDOARJO

dr.H. MAULANA.M.FATHIR
Pembina
NIP. 196209191989011002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila Negara mendapat rugi akibat,
kealpaannya
 SPPD No. :
Berangkat dari : Puskesmas Balongbendo
(tempat kedudukan) : Kabupaten Sidoarjo
Pada Tanggal : 30 Nopember 2012
Ke : Royal Trawas (hotel and Cortage)

Selaku Pembantu Pengurus Barang

II. Tiba di : Royal Trawas (hotel and Berangkat dari : Royal Trawas (hotel and
Cortage) Cortage)
Pada tanggal : 02 Desember 2012
Kepala Ke : Puskesmas Balongbendo
Pada tanggal : 03 Desember 2012
Kepala

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : Puskesmas Balongbendo Kab. Sidoarjo

Pada tanggal : 01 Desember 2012
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan Tersebut di
atas benar dilakukan atas perintahnya dan Semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu Yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS BALONGBENDO

KABUPATEN SIDOARJO

dr.Hj. Siti Murtafiah

Penata
NIP. 19771105 2005012 011

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila Negara mendapat rugi akibat,
kealpaannya
 SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo tanggal 27 Nopember

2012
Nomor : 005/6423/404.3.2/2012
Dikeluarkan di : Sidoarjo
Tanggal : 29 Nopember 2012
Nomor : 800/ 1757/ 404.2.3.14/2012
Unit Kerja : Puskesmas Balongbendo
Kegiatan : Bintek Peraturan Perundang-undangan
Program : Sopir Ambulance
Dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA/ Nip. /Pangkat/ Gol Tujuan

1. Sutoko (Sukwan) Royal Trawas (hotel and

Cortage)

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Balongbendo
Pada tanggal : 29 Nopember 2012

Kepala Puskesmas Balongbendo

dr.Hj. Siti Murtafiah

NIP. 19771105 2005012 011