PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RAJADESA
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor….Tlp Nomor …..
TANJUNGSARI 46254

SURAT KETERANGAN
No : 470/ 49 -Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :

Nama : FANI SRI MULYANI

NIK :-

Tempat Tgl.Lahir : Ciamis, 09-10-2018

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Belum kawin

Pekerjaan : Belum/tidak bekerja

Alamat : Dusun Garunggang Rt, 06 Rw, 03 Desa Tanjungsari

Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis

Orang tersebut betul-betul warga Desa Tanjungsari, yang berdomisili pada alamat di
atas, kemudian kami terangkan bahwa orang tersebut tidak/Belum memiliki AktaKelahiran.

Demikian agar maklum.

Tanjungsari, 17 September 2020

Kepala Desa Tanjungsari

OJO SUTARJO