PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RAJADESA
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor….Tlp Nomor …..
TANJUNGSARI 46254

SURAT KETERANGAN
No : 140/52-Kesra & Pm

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis menerangkan :

Nama : MUID MULYANA

NIK : 3207132010590002

Tempat Tgl.Lahir : CIAMIS, 20/10/1959

Jenis Kelamin : LAKI

Status : Kawin

Pekerjaan : Mengurus rumah tangga

Alamat : Rt. 001 Rw 007 Dusun Sindang Tanjungsari

KecamatanRajadesa Kabupaten Ciamis

Telah menikah dengan Seorang wanita :

Nama :MAMAH

NIK :3207135609670001

Tempat Tgl.Lahir :CIAMIS, 16-09-1967

Jenis Kelamin :Perempuan

Status :Kawin

Pekerjaan :Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Rt. 002Rw 001 Dusun KGarunggangDesa Tanjungsari

KecamatanRajadesa Kabupaten Ciamis.

Orang tersebutbetul-betulwargaDesaTanjungsari yang berdomisilipadaalamat di atasdan

sudah Menikah Namun tidak memiliki Surat Nikah Karena Hilang.

Demikian agar maklum.

Tanjungsari, 04 Januari 2016

Kepala Desa Tanjungsari

DIDI
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor….Tlp Nomor …..
TANJUNGSARI 46254

SURAT KETERANGAN
No : 470/ 05 -Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa:

Nama : SALMI

NIK : 3207134912510001

No KK : 3207133009070226

Tempat Tgl.Lahir : CIAMIS, 20/10/1959

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Cerai mati

Pekerjaan : Mengurus rumah tangga

Alamat : Rt. 006 Rw 005 Dusun Cacaban Tanjungsari

KecamatanRajadesa Kabupaten Ciamis

Orang tersebut betul-betul warga Desa Tanjungsari, yang berdomisili pada alamat
di atas namun tidak memiliki Kartu Keuarga karena rusak/hilang.

Demikian agar maklum.

Tanjungsari, 5 Maret 2021

KEPALA DESA TANJUNGSARI

OJO SUTARJO
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor….Tlp Nomor …..
TANJUNGSARI 46254

SURAT KETERANGAN
No : 470/-Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :

Nama :TOTO
No. KK :3207130805090002
NIK :3207130902820001
Tempat / Tgl.Lahir :Ciamis, 09-02-1982
Jenis Kelamin :Laki-laki
Status :Kawin
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Rt 06Rw. 05DusunCacabanDesa Tanjungsari
KecamatanRajadesa Kabupaten Ciamis.

Daftar anggota keluarga pengikut :

N Status
Nama NO NIK Tempat/Tgl. Lahir SHDK
o Perkawinan
DEDEH
1 3207136008900002 Ciamis, 20-08-1990 KAWIN ISTRI
KURNIASIH
RIZAL ZIBRIL BELUM
2 3207133007140001 Ciamis,30-07-2014 ANAK
MAULANA KAWIN

Orang tersebutbetul-betulwargaDesaTanjungsari, yang berdomisilipadaalamat di atas,

tidakmemilikiKARTU KELUARGA,dan saat ini Kartu Keluarganyasedangdalam proses Pencetakan
di DinasKependudukandanPencatatanSipilKabupatenCiamis.

Demikian agar maklum.

Tanjungsari, 4 Oktober 2018

KEPALA DESA TANJUNGSARI

OJO SUTARJO
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor….Tlp Nomor …..
TANJUNGSARI 46254

SURAT KETERANGAN
No : 470/38-Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :

Nama : AHYA AL AMAT

No. KK : 3207132909070396

NIK : 3207131301480001

Tempat Tgl.Lahir : Ciamis, 13-01-1948

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Kawin

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Rt. 02 Rw. 04 Dusun Mandalawangi Desa Tanjungsari

Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis.

Orang tersebutbbetul-betul warga Desa Tanjungsari, yang berdomisili pada alamat di atas,
tidak memiliki KARTU KELUARGA dan KARTU TANDA PENDUDUK, sedangdalam proses
Pencetakan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ciamis.

Demikian agar maklum.

Tanjungsari, 12 Juni 2019

KEPALA DESA TANJUNGSARI

OJO SUTARJO
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor….Tlp Nomor …..
TANJUNGSARI 46254

SURAT KETERANGAN
No : 470/-Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :

Nama :DEDE IAH WARIAH

No. KK :3207133010070015

NIK :3207135406670004

Tempat Tgl.Lahir :Ciamis, 14-06-1976

Jenis Kelamin :Perempuan

Status :CeraiMati

Pekerjaan :Belum/idakbekerja

Alamat : Rt. 002Rw. 001DusunCipinangDesa Tanjungsari

KecamatanRajadesa Kabupaten Ciamis.

Orang tersebutbetul-betulPenduduk yang beralamattersebut di atas,kemudian kami

terangkanbahwaOrang tersebut berdomisili di Dusun Cacaban Rt. 04 Rw. 05 Desa Tanjungsari
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis.

Demikianagar maklum.

Tanjungsari, 30 Maret 2017

Kepala Desa Tanjungsari

OJO SUTARJO
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor….Tlp Nomor …..
TANJUNGSARI 46254

SURAT KETERANGAN
No : 470/-Pem-trantib

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :

Nama :HANDA

NIK :320713130560001

Tempat Tgl.Lahir :Ciamis, 13-05-1965

Jenis Kelamin :Laki-laki

Status :Kawin

Pekerjaan :Petani/ Pekebun

Alamat : Rt. 01Rw. 07Dusun SindangDesa Tanjungsari

KecamatanRajadesa Kabupaten Ciamis.

Orang tersebutbetul-betulwargaDesaTanjungsari, yang berdomisilipadaalamat di atas,

kemudian kami terangkanbahwa KTP yang
yangdimilikinyamasihberlakudanmasihdapatdipergunakan.

Demikian agar maklum.

Tanjungsari, 22 September2017
Kepala Desa Tanjungsari

OJO SUTARJO
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor….Tlp Nomor …..
TANJUNGSARI 46254

SURAT KETERANGAN
No : 470/ 45 -Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :

Nama : NAILA LAILATUL BAROKAH

NIK :

Tempat Tgl.Lahir : Ciamis, 27-02-2020

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Belum kawin

Pekerjaan : Belum/tidak bekerja

Alamat : Rt. 07 Rw. 08 Dusun Sindangjaya Desa Tanjungsari

KecamatanRajadesa Kabupaten Ciamis.

Orang tersebut betul-betul warga Desa Tanjungsari, yang berdomisili pada alamat di atas,
kemudian kami terangkan bahwa orang tersebut tidak/Belum memiliki AktaKelahiran.

Demikian agar maklum.

Tanjungsari, 24 Agustus 2020

Kepala Desa Tanjungsari

OJO SUTARJO