Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KARANGBENDO
RT 01 RW 02 DUSUN JAJANGSURAT

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 001 RW 002 Dusun Jajangsurat Desa
Karangbendo Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :
Nama : ROHIMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal lahir : Banyuwangi, 10 Maret 1979
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
NIK : 3510135003790005
Almat tempat tinggal : Dsn. Jajangsurat RT 001 RW 002
Desa Karangbendo Kecamatan Rogojampi
Menerangkan bahwa nama tersebut bekerja sebagai Ibu rumah tangga / tidak
bekerja. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pendafatarn masuk Perguruan
Tinggi.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan benar dan
penuh tanggung jawab.

Karangbendo, 19 April 2018


Mengetahui,
Ketua RW Ketua RT

SULAIMAN SUSANTO
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KARANGBENDO
RT 01 RW 02 DUSUN JAJANGSURAT

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 001 RW 002 Dusun Jajangsurat Desa
Karangbendo Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :
Nama : KHOIRUL ANAM RIDWAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal lahir : Banyuwangi, 17 Juli 1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
NIK : 3510131707730004
Almat tempat tinggal : Dsn. Jajangsurat RT 001 RW 002
Desa Karangbendo Kecamatan Rogojampi
Menerangkan bahwa nama tersebut hanya mempunyai kendaraan satu sepeda motor
dengan merk Honda NF 125 SD Tahun 2005. Surat keterangan ini dibuat untuk
keperluan pendafatarn masuk Perguruan Tinggi.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan benar dan
penuh tanggung jawab.

Karangbendo, 19 April 2018


Mengetahui,
Ketua RW Ketua RT

SULAIMAN SUSANTO
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KARANGBENDO
RT 01 RW 02 DUSUN JAJANGSURAT

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 001 RW 002 Dusun Jajangsurat Desa
Karangbendo Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :
Nama : KHOIRUL ANAM RIDWAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal lahir : Banyuwangi, 17 Juli 1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
NIK : 3510131707730004
Almat tempat tinggal : Dsn. Jajangsurat RT 001 RW 002
Desa Karangbendo Kecamatan Rogojampi
Menerangkan bahwa nama tersebut sebagai Karyawan Swasta.
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pendafatarn masuk perguruan tinggi

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan benar dan
penuh tanggung jawab.

Karangbendo, 19 April 2018


Mengetahui,
Ketua RW Ketua RT

SULAIMAN SUSANTO
PEMERINTAHAN KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA KARANGBENDO
RT 01 RW 02 DUSUN JAJANGSURAT

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 001 RW 002 Dusun Jajangsurat Desa
Karangbendo Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :
Nama : KHOIRUL ANAM RIDWAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal lahir : Banyuwangi, 17 Juli 1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
NIK : 3510131707730004
Almat tempat tinggal : Dsn. Jajangsurat RT 001 RW 002
Desa Karangbendo Kecamatan Rogojampi
Menerangkan bahwa nama tersebut tidak mempunyai tempat tinggal sendiri / masih
ikut dengan orang tua/nenek. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan
pendafatarn masuk perguruan tinggi

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan benar dan
penuh tanggung jawab.

Karangbendo, 19 April 2018


Mengetahui,
Ketua RW Ketua RT

SULAIMAN SUSANTO