7

n dokomen dan membuat Pengantar kepada ketua PPNI Kabupaten

Tim Verivikasi dan Visitasi

at berita acara rekomendasi kelayakan unt SIKP/SIPP Kepada Ketua P
ketua PPNI Kabupaten Mendisposisikan kepada Tim Verivik

DOKUMEN KELENGKAPAN / PERSYARATAN

PENGAJUAN SIPP
a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang
memiliki Surat Izin Praktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat di praktik
mandiri atau di fasilitas pelayanan kesehatan di
luar praktik mandiri;
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm
sebanyak 3 (tiga) lembar;

e. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan

Prosedur Pembuatan SIKP dan SIPP se
kabupaten atau pejabat yang ditunjuk; dan
f. Rekomendasi dari organisasi profesi.
ADMINISTRASI SIPP

N
RINCIAN
O
1 AKOMODASI

ANGGARA KET
N
Rp.
250.000,2 TRASPORTASI BBM JARAK Rp.
JAUH
200.000,3 PAPAN NAMA DAN
Rp.
BINGKAI SIPP
300.000,Tim Verivikasi d
4 BUKU PEDOMAN PRAKTEK Rp.
a PPNI Kabupaten
Memberikan Rekomendasi unt
pengurusan SIKP/SIPP Ke Di
KEPERAWATAN
150.000,5 SECARA TEKNIS
Rp.
( PEMBUATAN KLINIK PPNI 350.000,)
JUMLAH
Rp.1.250.0
00,-

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(PPNI)
Indonesian National Nurses Association
KabupatenTuban
Sekretariat : Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Ruko Surya Residence No. 5 Tuban Jawa Timur

KEPUTUSAN PENGURUS KABUPATEN

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA TUBAN
NO: 107/35.36/SK/V/2015

TENTANG
TIM VISITASI SURAT IJIN PRAKTIK PERORANGAN (SIPP)
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA TUBAN

PENGURUS KABUPATEN PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA TUBAN

MENIMBANG

1. Bahwa salah satu fungsi pokok dari organisasi profesi

adalah mengkawal berbagai regulasi atau kebijakan dari
Pemerintah yang berhubungan langsung dengan Praktik
Keperawatan;
2. Bahwa demi kelancaran penyelenggaraan Praktik
Keperawatan, perlu adanya Tim Visitasi PPNI Kabupaten
Tuban yang ditetapkan dalam suatu keputusan Pengurus
Kabupaten

MENGINGAT

1. Undang-Undang Nomor 08 tahun 1985 tentang

Organisasi
Kemasyarakatan;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 148 Tahun 2010
tentang ijin penyelenggaraan praktek perawat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1796 Tahun 2011
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
5. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PPNI

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN

PERTAMA

Nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini

diangkat sebagai Tim Visitasi SIPP PPNI Kabupaten Tuban
Tahun 2015

10

KEDUA

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI

: TUBAN

PADA TANGGAL

: 25 MEI 2015

Pengurus Kabupaten
Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Tuban

Ketua

Sekretaris II

H. MIFTAHUL MUNIR, S.KM.,

M.Kes.

KUSNO FERIANTO, S. Kep. Ns.

NIRA: 35.23.09.001

NIRA: 35.23.09.038

11

Lampiran I : Keputusan Pengurus Kabupaten PPNI TUBAN

No: 107/35.36/SK/V/2015
Tanggal :25 Mei 2015

TENTANG
TIM VISITASI PRAKTIK KEPERAWATAN (SIPP)
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA TUBAN

1. Ibu Anik

(Dinkes Tuban)

2. Budi Utomo, S.Kep., Ns

(Dinkes Tuban)

3. Kusno Ferianto, S.Kep., Ns

(Pendidikan )

4. Bedjo, S.Kep., Ns

(Pengurus Kabupaten )

5. Musholin, S.Kep., Ns

(Koordinator Wilayah Selatan)

6. H. Tohiron, S.Kep., Ns

(Koordinator Wilayah Tuban Kota)

7. Linggo, Amd.Kep

(Koordinator Wilayah Utara)

8. Afnan Agus Santosa, S.Kep., Ns

(Koordinator Wilayah Barat)