Kepada : Kepada :
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Kedungwaru Kedungwaru
di di
KEDUNGWARU KEDUNGWARU
Bersama ini kami kirimkan siswa : Bersama ini kami kirimkan siswa :
Nama : ........................................................ Nama : ........................................................
Nama Orang Tua : ........................................................ Nama Orang Tua : ........................................................
Kelas : ........................................................ Kelas : ........................................................
Umur : ........................................................ Umur : ........................................................
Jenis Kelamin : ........................................................ Jenis Kelamin : ........................................................
Alamat : ........................................................ Alamat : ........................................................
......................................................... .........................................................
Dengan Keluhan : ........................................................ Dengan Keluhan : ........................................................
Demikian mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terima kasih. Demikian mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terima kasih.