PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN KAB KLATEN DINAS KESEHATAN KAB KLATEN

PUSKESMAS KAYUMAS PUSKESMAS KAYUMAS
Alamat : Kayumas, Jatinom, Klaten Alamat : Kayumas, Jatinom, Klaten

Kepada Yth: Kepada Yth:

Wali murid dari:...................... Wali murid dari:......................
Hal : UKG/UKGS Kelas.................. Hal : UKG/UKGS Kelas..................
Di tempat, Di tempat,

Dengan Hormat, Dengan Hormat,

Sehubungan dengan hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan di sekolah dalam
program UKS/UKGS maka putra putri bapak/ibu memerlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk
dilakukan tindakan di Puskesmas Kayumas dengan :
………………………………………………………………………………………..
Atas kerjasama dan kepercayaan kami ucapkan terimakasih.
Sehubungan dengan hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan di sekolah dalam
program UKS/UKGS maka putra putri bapak/ibu memerlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk
dilakukan tindakan di Puskesmas Kayumas dengan :
………………………………………………………………………………………..
Atas kerjasama dan kepercayaan kami ucapkan terimakasih.

NB : Petugas Pemeriksa NB : Petugas Pemeriksa

Bagi siswa/i yang mempunyai kartu Bagi siswa/i yang mempunyai kartu
BPJS/KIS Harap dibawa BPJS/KIS Harap dibawa
(…………………………..) (…………………………..)