Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2004 Lampiran 7 KMA No.

298 Tahun 2004

- Pasal 5 ayat (1) - - Pasal 8 ayat (1) huruf b -

Model N-1 Model N-2

KANTOR DESA/KELURAHAN : Serang KANTOR DESA/KELURAHAN : Serang

KECAMATAN : Serang KECAMATAN : Serang
KABUPATEN/KOTA : Serang KABUPATEN/KOTA : Serang

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : .................................................. Nomor : ..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : EVAN FARHANUDIN, S. Sos I. 1. Nama lengkap dan alias : EVAN FARHANUDIN, S. Sos
2. Jenis Kelamin : Laki-laki 2. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 16 Agustus 1989
3. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 16 Agustus 1989 3. Warganegara : Indonesia
4. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam
5. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat tinggal : Bukit Ciracas Permai Blok B. 1 No. 03
7. Tempat tinggal : Bukit Ciracas Permai Blok B.1 No. 03
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
8. Binti/binti : H. Burhanuddin, S. Ag
9. Status perkawinan II 1. Nama lengkap dan alias : H. BURHANUDDIN, S. Ag
a. Jika pria, terangkan jejaka, : JEJAKA 2. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 10 Februari 1959
duda atau beristri dan 3. Warganegara : Indonesia
berapa istrinya :- 4. Agama : Islam
b. Jika wanita, terangkan 5. Pekerjaan : PNS
Perawan atau janda : 6. Tempat tinggal : Bukit Ciracas Permai Blok B. 1 No. 03
10. Nama istri/suami terdahulu :-
dengan seorang wanita
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan 1. Nama lengkap dan alias : Hj. TINTIN BAEHATI, SH
seperlunya. 2. Tempat dan tanggal lahir : Lebak, 11 April 1965
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
Serang, 6. Tempat tinggal : Bukit Ciracas Permai Blok B. 1 No. 03
Kepala Desa/ Lurah Serang
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Serang,
Kepala Desa/ Lurah Serang

*) nama lengkap .................................................*)

*) nama lengkap .............................................. *)
 Lampiran 10 KMA No. 298 Tahun 2004 Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2004
- Pasal 8 ayat (1) huruf d - - Pasal 5 ayat (1) -

Model N-4 Model N-1

KANTOR DESA/KELURAHAN : Serang KANTOR DESA/KELURAHAN : Ranjeng

KECAMATAN : Serang KECAMATAN : Ciruas
KABUPATEN/KOTA : Serang KABUPATEN/KOTA : Serang

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : .................................................. Nomor : ..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : H. BURHANUDDIN, S. Ag I. 1. Nama lengkap dan alias : MAESAROH, S. EI
2. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 10 Februari 1959 2. Jenis : Perempuan
3. Warganegara : Indonesia 3. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 19-05-1988
4. Agama : Islam 4. Warganegara : Indonesia
5. Pekerjaan : PNS 5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Bukit Ciracas Permai Blok B. 1 No. 03 6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Tempat : Kp. Ciruas Kecil RT. 04/02 Ds. Ranjeng
II 1. Nama lengkap dan alias : Hj. TINTIN BAEHATI, SH 8. Binti/binti : H. MOCH UMAR
2. Tempat dan tanggal lahir : Lebak, 11 April 1965 9. Status perkawinan
3. Warganegara : Indonesia c. Jika pria, terangkan jejaka :-
4. Agama : Islam duda atau beristri dan
5. Pekerjaan : PNS berapa istrinya :-
6. Tempat tinggal : Bukit Ciraca Permai Blok B. 1 No. 03 d. Jika wanita, terangkan
Perawan atau janda : PERAWAN
adalah benar ayah kandung dari ibu kandung dari seorang :
10. Nama istri/suami terdahulu :-
1. Nama lengkap dan alias : EVAN FARHANUDIN, S. Sos
2. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 16 Agustus 1989 Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
3. Warganegara : Indonesia seperlunya.
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Bukit Ciracas Permai Blok B. 1 No. 03
Ranjeng,
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
Kepala Desa/ Lurah Ranjeng
seperlunya.

Serang,
Kepala Desa/ Lurah Serang

*) nama lengkap .................................................*)

*) nama lengkap ............................................... *)
 Lampiran 7 KMA No. 298 Tahun 2004
- Pasal 8 ayat (1) huruf b -
Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 8 ayat (1) huruf d -
Model N-2
Model N-3
KANTOR DESA/KELURAHAN : Ranjeng
KECAMATAN : Ciruas
KABUPATEN/KOTA : Serang
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nomor : ..................................................
I. Calon Suami :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : EVAN FARHANUDIN, S. Sos
2. Bin : H. Burhanuddin, S. Ag
I. 1. Nama lengkap dan alias : MAESAROH, S. EI
3. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 16 Agustus 1989
2. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 19-05-1988
4. Warganegara : Indonesia
3. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
4. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Tempat tinggal : Bukit Ciracas Permai Blok B. 1 No. 03
6. Tempat tinggal : Kp. Ciruas Kecil RT. 04/02 Ds. Ranjeng
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : MAESAROH, S. EI
II 1. Nama lengkap dan alias : H. MOCH UMAR
2. Bin : H. Moch Umar
2. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 03-07-1958
3. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 19-05-1988
3. Warganegara : Indonesia
4. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Tempat tinggal : Kp. Ciruas Kecil RT. 04/02 Ds. Ranjeng
7. Tempat tinggal : Kp. Ciruas Kecil RT. 04/02 Ds. Ranjeng
dengan seorang wanita
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
1. Nama lengkap dan alias : HJ. NURSIH
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikah.
2. Tempat dan tanggal lahir : Serang,. 14-05-1964
3. Warganegara : Indonesia
Demikian, surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : IRT
6. Tempat tinggal : Kp. Ciruas Kecil RT. 04/02 Ds. Ranjeng
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Ranjeng, Ranjeng, ...................................
Kepala Desa/ Lurah Ranjeng I. Calon Suami, II. Calon Istri

*) nama lengkap .............................................. *) ( EVAN FARHANUDIN, S. Sos ) ( MAESAROH, S. EI )

 Lampiran 10 KMA No. 298 Tahun 2004
- Pasal 8 ayat (1) huruf d -

Model N-4

KANTOR DESA/KELURAHAN : Ranjeng

KECAMATAN : Ciruas
KABUPATEN/KOTA : Serang

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : H. MOCH UMAR

2. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 03-07-1958
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Kp. Ciruas Kecil RT. 04/02 Ds. Ranjeng

II 1. Nama lengkap dan alias : HJ. NURSIH

2. Tempat dan tanggal lahir : Serang,. 14-05-1964
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : IRT
6. Tempat tinggal : Kp. Ciruas Kecil RT. 04/02 Ds. Ranjeng
adalah benar ayah kandung dari ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : MAESAROH, S. EI
2. Tempat dan tanggal lahir : Serang, 19-05-1988
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Tempat tinggal : Kp. Ciruas Kecil RT. 04/02 Ds. Ranjeng
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Ranjeng,
Kepala Desa/ Lurah Ranjeng

*) nama lengkap ............................................... *)