FORMULIR SURAT PERNYATAAN DAFTAR ULANG HALAMAN 1

Data Mahasiswa
Nama Lengkap: Naufal Akbar Suhendar
Pastikan Penulisan Nama sesuai dengan Ijazah sebelumnya / Akta Kelahiran (Nama akan digunakan dalam Ijazah)

Fakultas: .SCHOOL OF VOCATIONAL ☐ FACULTY OF LOGISTICS,TECHNOLOGY & BUSINESS

☐

Program Studi: D3 / D4 / S1 D4*)

Tempat, Tanggal Lahir: Garut.16 Desember 2004 Jenis Kelamin: L L / P

Pastikan Penulisan sesuai dengan Ijazah sebelumnya/Akta Kelahiran

Agama: .Islam ☐ Protestan ☐ Katolik ☐ Hindu ☐ Budha ☐ Konghucu ☐ ___________

☐
Alamat Lengkap: Perum Asri Blok.D-48
Tangsimekar
Desa/Kelurahan *) Paseh Kab.Bandung
Kecamatan Kota/Kabupate *)

Jawabarat
Provinsi 40383 Kode POS

Alamat Email: naufalbetz37@gmail.com

No. Telepon/HP 085217779569
Nomor Hp
( )
Nomor Telp Rumah (jika ada)

Data Orang Tua

Nama Ayah:
Endang Suhendar Pekerjaan: Wiraswasta
Nama Ibu Kandung:
Ina Winarti Pekerjaan: IRT
Nama Wali (jika ada): Pekerjaan:

Alamat Lengkap: Perum Bumi Asri blok.D-48

Tangsimekar. Paseh. Kab.Bandung
Desa/Kelurahan *) Kecamatan Kota/Kabupaten *)

Jawabarat
Provinsi Kode POS

Alamat Email:
No. Telepon/HP mandirielekttik13@gmail.com
081320625283
Nomor Hp Nomor Telp Rumah (jika ada)

Data Asal Sekolah

Asal Sekolah (SMA/SMK/MA) . IPS
SMA DARUL HIKMAH Jurusan: ☐ IPA ☐ ☐ Lainnya

00414 49824
Untuk Melihat NISN bisa s ecara online di halaman web
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data

Alamat Sekolah:
Bojong soang kab.Bandung
No. Tlp Sekolah: Alamat Email:
Nama Guru BK: No. Tlp. / HP:
 FORMULIR SURAT PERNYATAAN DAFTAR ULANG HALAMAN 2

SURAT PERNYATAAN DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU 1

Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama Lengkap:
Naufal Akbar Suhendar
Pastikan Penulisan Nama sesuai dengan Ijazah sebelumnya/Akt a Kelahiran (Nama akan digunakan dalam Ijazah)

Tempat, Tanggal Lahir: Garut,16 Desember 2004 Jenis Kelamin: L L/P

Pastikan Penulisan sesuai dengan Ijazah sebelumnya/ Akta Kelahiran

Alamat Lengkap: Perum Bumi asri blok.D-48

Tangsimekar Paseh Kab.Bandung
Desa/Kelurahan *) Kecamatan*) Kota/Kabupaten *)

Jawabarat
Provinsi 40383 Kode POS

No. Telepon/HP 085217779569

Nomor Hp
( )
Nomor Telp Rumah (jika ada)

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah terdaftar dan dinyatakan LULUS di ULBI melalui:

Jalur Pendaftaran: .
☐ Undangan ☐ Rapor ☐ CBT ☐ UTBK/SNBT ☐________________
_
S1 Terapan
*)
Jurusan: D3 / S1 Terapan / S1

Maka dengan ini saya mendaftarkan diri/Daftar Ulang sebagai Mahasiswa Baru Universitas Logistik dan Bisnis internasional
(ULBI) tahun akademik 2022/2023, untuk itu saya menyatakan dan berjanji dengan sesungguhnya :
1. Akan mentaati segala peraturan/ketentuan yang berlaku di Universitas Logistik dan Bisnis internasional (ULBI), dan
bertanggungjawab untuk mempelajari dan memahami peraturan yang berlaku.
2. Tidak akan terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya, dan siap diperiksa jika diperlukan.
3. Sanggup membayar SPP dan Biaya Pendidikan lainya selama terdaftar sebagai mahasiswa Universitas Logistik dan Bisnis
internasional (ULBI).
4. Apabila telah Daftar Ulang, saya mengundurkan diri dengan alasan apapun, atau saya dikeluarkan oleh Universitas Logistik
dan Bisnis internasional (ULBI), maka saya dengan sendirinya melepaskan semua hak dan kewajiban sebagai mahasiswa
Universitas Logistik dan Bisnis internasional (ULBI).
5. Apabila saya mengundurkan diri karena diterima di PTN melalui jalur SBMPTN/UTBK dan pengajuan pengunduran diri
tidak lebih dari 14 hari kalender sejak tanggal pengumuman SBMPTN/UTBK, maka biaya semester 1 yang telah dibayar
secara penuh akan dikembalikan sebesar 90% dari jumlah kewajiban Biaya Kuliah semester 1 yang terdiri dari (DPP + SPP
Semester 1).
6. Apabila saya Mengundurkan diri karena alasan lain, selain diterima di PTN melalui jalur SBMPTN/UTBK, dan telah
melakukan pembayaran Daftar Ulang secara Penuh atau diangsur, maka biaya yang telah dibayarkan tidak akan dan tidak
dapat ditarik kembali ataupun dialihkan ke pihak lain dengan alasan apapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa tekanan
atau paksaan dari siapapun jug a serta diketahui dan disetujui/ditandatangani oleh Orang Tua /Wali saya.

............................. , ...... - ........................... ............

Yang Membuat Pernyataan

Mengetahui, Calon Mahasiswa Baru

Orangtua/Wali Calon Mahasiswa ULBI

Materai
10.000
Endang Suhendar
(....................................................) Naufal(.............................................)
Akbar Suhendar