PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
Jalan Gatot Subroto – Gerung Telp. ( 0370 ) 681430, 681684
Email : dinkeslobar@gmail.com

SURAT IZIN PENGHUNIAN RUMAH DINAS

NOMOR: 900/ /DINKES/III/2022

Saya yang Bertandatangan Dibawah ini :

Nama : Arief Suryawirawan,S.Si,Apt,MPH
NIP : 197112112002121006
Jabatan : Pejabat Penata Usahaan Pengguna Barang Dinas
Kesehatan Kab. Lombok Barat
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
Memberikan Izin kepada
Nama : Ni Made Paramita Budayaning Putri., AMd.Keb
NIP : 199301132020122006
Pangkat : Pengatur/ IIC
Jabatan : Pelaksana/Terampil Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Suranadi
Jumlah Keluarga : orang, sebagai berikut :
No Nama Anggota L/P Tempat/Tgl Hubung Keterangan
Keluaga Lahir an
Keluarga
1 I Dewa Made Dwi L Mataram 31 Suami
Arsa Putra Mei 1990
2 Ni Made Paramita p 13 januari istri
Budayaning Putri 1993
3 I Dewa Putu L Buleleng 13 Anak
Wiratama September kandung
2018
4 I Dewa Made L Mataram 04 Anak
Rarendra Raditya Mei 2020 kandung
Artha

Ket: L=Laki-laki, P= Perempuan

Untuk menempati rumah jabatan tertentu yeng berlokasi di:
Alamat Rumah : Suranadi, Kec. Narmada, Kabupaten Lombok Barat, NTB
Kelurahan :Suranadi
Kecamatan :Suranadi
Kota :Suranadi
Luas Tanah/Bangunan :
Dengan ketentuan pemegang Surat Izin Penghunian (SIP) Rumah Dinas Pemerintah
Kabupaten Lombok Barat, berkewajiban mentaati ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
1. Penghuni berkewajiban :
a. Setelah SIP rumah Dinas di tertibkan, maka rumah tersebut harus segera
ditempati selambat-lambatnya dalam jangka waktu 1 (satu) bulan ;
b. Penunjukan Penghuni/menempati rumah dinas milik/yang dikuasai
Pemerintah Kabupaten Lombok Barat dan Penarikan kembali SIP Rumah
Dinas adalah wewenang Pengguna Barang/Kepala OPD;
c. Wajib memelihara kebersihan, keindahan, bangunan termasuk
halaman/perlengkapan dengan sebaik-baiknya dan mengembalikan dalam
keadaan baik pemerintahkebupaten Lombok Barat apabila Rumah Dinas
tidak ditempati lagi oleh penghuni;
d. Memelihara kebersihan dan menjaga keamanan lingkungan; dan
e. Menyerahkan kembali rumah dinas Kepada Pemerintah Kabupaten Lombok
Barat selambat-lambatnya 2 (Dua) bulan apabila SIP berakhir dan/atau
dicabut, tanpa ganti rugi atau kompensasi dalam bentuk apapun.
2. Penghuni dilarang :
a. Memindahtangankan dan/atau menyewakan dalam bentuk apapun baik
sebagian atau seluruh rumah kepada pihak lain ;
b. Mengubah bentuk bangunan dan/atau menambah bangunan baik
permanen maupun semi permanen tanpa izin tertulis; dan
c. Mengubah fungsi rumah
3. Surat Izin Penghunian (SIP) Rumah Dinas ini berlaku selama masih
menduduki jabatan tertentu SIP berakhir, apabila :
a. Pindah tugas ;
b. Tidak lagi menduduki jabatan tertentu
c. Tidak memenuhi kebutuhan sebagaimana dimaksud dalam nomor 1 dan
nomor 3 dalam SIP ini ;
d. Mengundurkan diri ; dan
e. Meninggal Dunia.
4. Pemegang SIP tidak boleh meminta kompensasi atas biaya yang telah
dikeluarkan akibat pemberian izin penambahan atau perubahan bangun
sebagaimana dimaksud nomor 3 hurup b;
5. Penambahan dan/atau perubahan bangunan menjadi milik daerah;
6. Apabila penghuni tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam
maka
nomor 1 dan melanggar larangan sebagaimana dimaksud dalam nomor 3,
akan dikenakan sanksi pencabutan SIP.

Demikian Surat Ijin Penghunian dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Giri Menang, …………

Kepala OPD
 ………………………..
Tembusan disampaikan kepada Yth.
1. Ketua DPRD Kab. Lombok Barat
2. Inspektur Kabupaten Lombok Barat
3. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Dan Aset Daerah
 FOTO RUMAH DINAS DAN PUSTU
RUMAH DINAS DOKTER RUMAH DINAS BIDAN

RUMAH DINAS PERAWAT PUSKESMAS PEMBANTU