SPR LANGGAK

Langgak Field – Central Sumatera Basin

AD Premier Lt.8, Jl. TB Simatupang No. 5 – JAKARTA 12550

Phone : (+62)21-2270-8945 | Fax : (+62)21-2270-8949| http://langgak.sprcorp.com

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

PT SPR LANGGAK sebagai Kontraktor Kontrak Kerja Sama (KKKS) dengan Satuan Kerja Khusus Pelaksana Kegiatan Usaha
Hulu Minyak & Gas Bumi (SKK MIGAS) untuk mendukung kegiatan operasinya memberikan kesempatan kepada Penyedia
Barang & Jasa yang memiliki kredibilitas dan kompetensi sesuai sub bidangnya untuk mengikuti Proses Pra-kualifikasi dengan
pekerjaan sebagai berikut:

No. JUDUL TENDER NO. GOLONGAN TKDN BIDANG USAHA/ SUB STATUS
TENDER USAHA BIDANG USAHA PERUSAHAAN

Jasa Penyewaan 77100 AKTIFITAS PDN/PN/KONS

Kendaraan Ringan untuk Usaha Penyewaan dan Sewa ORSIUM PDN-
1. Area Operasional PT SPR BID-000183 Menengah 75% Guna Usaha Tanpa Hak PDN/
Langgak Opsi Mobil, Bus, Truk dan KONSORSIUM
Sejenisnya PDN-PN

Perusahaan memerlukan jasa penyewaan kendaraan ringan untuk area operasional PT

Ruang Lingkup SPR Langgak selama jangka waktu 3 tahun.

Tata Cara Pelelangan:

Tata cara lelang akan mengacu kepada Pedoman Tata Kerja SKK Migas Nomor PTK-007/SKKMA0000/2017/SO (Revisi 4)
tentang Pelaksana Pengadaan Barang/Jasa dan Petunjuk Pelaksanaan Tender Nomor EDR-0167/SKKMH000/2017/S7. Bagi
rekanan yang berminat harus mengikuti proses Pra-kualifikasi terlebih dahulu.

Waktu Pendaftaran:
Priode Pendaftaran : 06 – 12 April 2023
Penyerahan Dokumen PQ : Rabu, 12 April 2023
Waktu : Pukul 12.00 WIB
Tempat : https://eproc-langgak.sprcorp.com/ dan/atau
Email : scm.jkt@sprcorp.com

Persyaratan:
1. Pemasukan Dokumen Pra Kualifikasi dalam bentuk softcopy dalam sistem E-Procurement dan/atau Email PT SPR Langgak
dan dokumen akan dievaluasi oleh Panitia Tender.
2. Persyaratan lainnya dapat dilihat dalam Dokumen Pra kualifikasi.
3. Proses Pra kualifikasi ini tidak dipungut biaya.
4. Hanya Peserta yang lulus proses Pra kualifikasi yang akan diundang untuk partisipasi selanjutnya dalam Tender ini.
5. Info lebih lanjut dapat di akses melalui website E-procurement PT SPR Langgak : https://eproc-langgak.sprcorp.com/ atau
Email : scm.jkt@sprcorp.com

Jakarta, 06 April 2023

Panitia Tender
PT SPR Langgak

Operational Office : JL. Jendral Sudirman No. 74 – Ujung Batu, Rokan Hulu – Riau
Phone : (+62)762-7363-636 | Fax : (+62)762-7363-637
 SPR LANGGAK
Langgak Field – Central Sumatera Basin

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
TENDER SERVICES QUALIFICATION ASSESSMENT DOCUMENT

TENDER JASA

Jasa Penyewaan Kendaraan Ringan untuk Area Operasional PT SPR Langgak

NOMOR : BID-000183
Daftar Isi
1. UMUM
1.1. Perusahaan
1.2. Lingkup Pekerjaan
1.3. Tempat Kerja
1.4. Tata cara Pendaftaran
1.5. Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi
1.6. Tata Cara PQ

2. PERSYARATAN PESERTA PQ
2.1. Persyaratan Administrasi
2.2. Persyaratan Teknis

3. PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN PRA-KUALIFIKASI

4. PENGIRIMAN DOKUMEN

5. DAFTAR PESERTA PQ TENDER

6. KETENTUAN UMUM LAINNYA

LAMPIRAN-LAMPIRAN:

LAMPIRAN 1. SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN PRAKUALIFIKASI DAN KEBENARAN DOKUMEN

LAMPIRAN 2. SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PENCAPAIAN TKDN

LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN NPT

LAMPIRAN 4 SURAT PERNYATAAN KEMITRAAN

LAMPIRAN 5 FORMULIR SMK-3

H
1. UMUM
1.1. PERUSAHAAN
PT SPR LANGGAK (“PERUSAHAAN’) adalah sebuah Perusahaan yang melaksanakan operasi pengelolaan Blok Mountain
Front Kuantan (MFK) - Provinsi Riau, berkedudukan di Jakarta dan beralamatkan di Gedung AD Premier LT. 8, Jl. TB
Simatupang No. 5, Ragunan – Pasar Minggu.
Dalam proses pelaksanaan Tender ini, PERUSAHAAN bertindak untuk dan atas namanya sendiri dan/atau afiliasinya.
Proses penilaian kualifikasi dilakukan dengan cara Pra-Kualifikasi (“PQ”). Perusahaan-perusahaan yang ikut dalam PQ ini
disebut sebagai ”Peserta PQ”.
1.2. Lingkup Pekerjaan

Untuk mendukung kegiatan operasinya, Perusahaan bermaksud melaksanakan Jasa Penyewaan Kendaraan Ringan
untuk Area Operasional PT SPR Langgak. Adapun lingkup pekerjaannya adalah sebagai berikut :
1. Menyediakan kendaraan ringan operasional sebanyak 9 unit.
2. Melaksanakan service rutin kendaraan operasional secara berkala melalui bengkel resmi yang tersedia di sekitar wilayah
kerja PERUSAHAAN sesuai dengan kebutuhan dan spesifikasi dari kendaraan tersebut.
3. Melakukan maintenance / perbaikan pada kendaraan operasional jika terjadi kerusakan yang dapat mengganggu operasi
kendaraan seperti kerusakan spare part, ban bocor, penggantian ban, penggantian battery, bola lampu putus dan
sebagainya.
4. Menyediakan kendaraan operasional pengganti sejumlah banyakanya kendaraan saat ada kendaraan yang dilakukan
maintenance/service/perbaikan jika pekerjaan tersebut lebih dari 4 jam.
5. Menyediakan bengkel atau bekerja sama dengan bengkel resmi perawatan kendaraan operasional di sekitar wilayah
kerja PERUSAHAAN.
6. Menunjuk dan menempatkan tenaga kerja sebagai Koordinator Operasional Kendaraan (untuk keperluan
maintenance/service/perbaikan).
7. Koordinator Operasional Kendaraan melaksanakan general inspection kendaraan operasional minimal 2 minggu sekali.
8. Menyediakan asuransi all risk kendaraan operasional sebanyak 9 unit.
9. Menyediakan peralatan dan perlengkapan IVMS pada 9 unit kendaraaan.
10. Koordinator Operasional Kendaraan membuat laporan maintenance/service/perbaikan serta operasional IVMS setiap
bulannya dan diserahkan kepada PIC yang ditunjuk oleh PERUSAHAAN.
1.3 Tempat Kerja
Wilayah/daerah/lapangan/kantor Gathering Station Lapangan Langgak, Ujung Batu, Rokan Hulu, Riau.
1.4 Tata Cara Pendaftaran
1.Peserta PQ yang berminat mengikuti proses PQ dapat mendaftar sekaligus mengirimkan persyaratan dokumen PQ.
2.Peserta PQ harus mengirimkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
1.5 Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi
Penilaian PQ ini menggunakan metode “Lulus/Tidak Lulus” dimana Peserta PQ wajib memenuhi seluruh persyaratan yang
ditetapkan. Kegagalan memenuhi persyaratan akan mengakibatkan tidak lulus PQ.
1.6 Tata Cara PQ
Tata cara pelaksanaan PQ mengacu kepada Pedoman Tata Kerja SKK Migas Nomor: PTK-007/SKKMA0000/2017/SO Revisi
4 tentang Pelaksana Tender Barang/Jasa dan Petunjuk Pelaksanaan Tender Nomor EDR-0167/SKKMH000/2017/S7 yang
diterbitkan oleh SKK Migas (“PTK007”).

2 PERSYARATAN UMUM PESERTA PQ

Untuk dapat mengikuti TENDER ini, Peserta PQ harus memenuhi persyaratan Umum sebagai berikut:
2.1 Persyaratan Administrasi
2.1.1 Golongan Usaha : Menengah, Perusahaan Dalam Negeri (PDN) atau Perusahaan Dalam Negeri (PDN) Status
Perusahaan : PDN/PN/KONSORSIUM PDN-PN atau KONSORSIUM PDN-PN
2.1.2 Sub bidang usaha: 77100 Aktifitas Penyewaan dan Sewa Guna Usaha Tanpa Hak Opsi Mobil, Bus, Truk dan
Sejenisnya.

___________________________________________________________________________________________________________
Dokumen PQ BID-000183 Page 3
 2.1.3 Minimum TKDN yang harus dipenuhi : 75%
2.1.4 Peserta PQ yang terdaftar sebagai rekanan PERUSAHAAN yang dibuktikan dengan Salinan Surat Pengganti
Dokumen Administrasi (SPDA) dari sistem Centralized Integrated Vendor Database (“CIVD”) yang masih berlaku.
2.1.5 Tidak dalam status terkena sanksi MERAH atau HITAM sebagaimana diatur dalam PTK-007, selama proses PQ
berlangsung.
2.1.6 Surat kemampuan usaha penunjang (SKUP) Migas untuk Perusahaan Dalam Negeri (PDN) (bila ada);
2.1.7 PDN atau PDN sebagai pihak dalam konsorsium harus mengerjakan sendiri tanpa melakukan subkontrak kepada
pihak lain minimal 30% dari nilai kontrak
2.1.8 PDN, termasuk termasuk sebagai pihak dalam konsosium dan/atau sebagai subkontraktor, harus mengerjakan
minimal 50% berdasarkan ukuran nilai kontrak dan minimal 50% dari biaya komponen jasa dalam kontrak.
2.1.9 Perusahaan Asing dapat mengerjakan sebagai subkontraktor dengan nilai maksimal 25% dari nilai kontrak
2.1.10 Minimal 50% dari biaya komponen jasa pada pekerjaan jasa lainnya dilaksanakan di Wilayah NKRI.
2.1.11 Dalam hal Peserta PQ melakukan Konsorsium, Peserta PQ harus memenuhi:
- Leadfirm dan anggota Konsorsium harus memiliki SPDA yang masih berlaku di CIVD.
- Dalam hal konsorsium, PDN harus bertindak sebagai pemuka konsorsium (Leadfirm)
- Pemuka Konsorsium (Leadfirm) harus memenuhi golongan usaha yang dipersyaratkan
- Memiliki salinan perjanjian kerjasama/kemitraan yang memuat antara lain tanggung jawab para pihak, memuat
persentase kepemilikan, hak dan tanggung jawab para pihak, tujuan dibentuknya konsorsium, jangka waktu dibentuk
konsorsium, tanggung jawab baik secara bersama dan sendiri-sendiri,
- Bagian lingkup pekerjaan para pihak antara lain mencakup adanya penunjukan kepada salah-satu anggota
Konsorsium untuk mengurus seluruh administrasi tender baik Dokumen Penilaian Kualifikasi, Dokumen Penawaran
maupun penandatanganan Kontrak.
2.2 Persyaratan Teknis
2.2.1 Mempunyai pengalaman menyelesaikan pekerjaan / Tender Barang sejenis dengan paket TENDER, di industri
perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir,
baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor.
2.2.2 Mempunyai Sertifikat Pengganti Dokumen Administrasi (SPDA CIVD) yang masih berlaku.
2.2.3 Memenuhi aspek teknis lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Dokumen PQ ini.
Tender ini hanya akan dipertimbangkan apabila PESERTA PQ dapat membuktikan berkemampuan (qualified) untuk
melaksanakan Jasa-jasa dan dapat memenuhi persyaratan-persyaratan minimum sebagai berikut :
1. Peserta PQ harus mempunyai pengetahuan teknis dan pengalaman kerja 7 tahun terakhir untuk melaksanakan jasa-
jasa sesuai dengan pekerjaan pada Tender ini;
2. Peserta PQ harus mempunyai organisasi yang tersedia, pekerja yang berkemampuan dan peralatan untuk
melaksanakan Jasa-jasa tersebut;
3. Peserta PQ harus mempunyai kemampuan hukum, keuangan dan teknis untuk melaksanakan kewajibannya menurut
lelang ini.
4. Peserta PQ sedang tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak sedang dalam proses pengadilan, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan, dan/atau tidak menjadi subjek tatacara hukum pidana dan/atau perdata.
3. PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN PRA-KUALIFIKASI
Mengacu kepada Persyaratan yang telah ditetapkan, Peserta PQ harus mengisi dan menyerahkan Dokumen PQ dalam bentuk
Softcopy yang berisi persyaratan administrasi dan teknis sebagai berikut :
1. Melampirkan Surat Permohonan Mengikuti Prakualifikasi dan Keabsahan/Kebenaran dokumen bermaterai Rp.9000,-
(LAMPIRAN 1);
2. Bagi yang yang mendaftar sebagai Konsorsium, maka persyaratan minimal tersebut berlaku untuk:
Dipenuhi baik oleh Pemuka Konsorsium (Leadfirm) maupun seluruh anggota Konsorsium
Dipenuhi oleh Pemuka Konsorsium (Leadfirm) atau salah satu anggota Konsorsium dimana anggota yang ditunjuk
bertanggung jawab dengan sistem manajemen HES di dalam perjanjian konsorsiumnya.
3. Daftar pengalaman kerja/Bukti telah memiliki pengalaman menyelesaikan pekerjaan sejenis sekurang-kurangnya satu kali

___________________________________________________________________________________________________________
Dokumen PQ BID-000183 Page 4
 dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir di industri migas ataupun di luar industri migas baik sebagai pelaksana utama,
anggota konsorsium ataupun subkontraktor dengan dibuktikan menyerahkan salinan Kontrak/ surat pernyataan
penyelesaian pekerjaan atau bukti serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan judul kontrak, nilai kontrak, nama
pemilik kontrak, nama penyedia barang/jasa. Ketentuan ini berlaku persyaratan sebagai berikut :
- Pengalaman yang digunakan adalah pengalaman dari Peserta PQ. Dalam hal pengalaman sebagai anggota
Konsorsium atau subkontraktor yang digunakan, maka hanya porsi pekerjaan yang pernah dilaksanakan Peserta PQ
tersebut yang dapat digunakan;
4. Bagi golongan usaha besar, peserta menyampaikan perhitungan Kemampuan Dasar (KD) yang besarnya sama dengan 5
Npt . Npt merupakan nilai pengalaman tertinggi dari satu kontrak yang telah diselesaikan dalam kurun waktu tujuh tahun
terakhir. (mengisi form LAMPIRAN 3) beserta bukti pembayaran yang diterima dari pemberi PO / Kontrak atau dokumen sah
lainnya yang menunjukan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan;
5. Bagi Peserta PQ yang melakukan kemitraan (Konsorsium/ joint venture) wajib melampirkan salinan perjanjian
kerjasama/kemitraan yang memuat antara lain :
- Perusahaan yang menjadi lead konsorsium
- Hak dan tanggung jawab para pihak, secara eksplisit menjelaskan jointly and severally liabilities di antara anggota
Konsorsium tersebut :
- Tanggung jawab sistem manajemen HES
- Tujuan dibentuknya konsorsium
- Jangka waktu dibentuk konsorsium dan batas waktu konsorsium sekurang-kurangnya setahun setelah Kontrak
berakhir
- Struktur & keanggotaan konsorsium
- Nomor rekening dan nama pemilik rekening yang digunakan oleh Konsorsium.
6. Bagi peserta PQ yang melakukan kemitraan wajib mengisi form (LAMPIRAN 4);
7. Melampirkan Sertifikat E-CHSEMS yang diterbitkan SPRL dan masih berlaku atau mengisi form CSMS HES (LAMPIRAN 5)
atau Sertifikat E-CHSEMS yang dikeluarkan oleh KKKS dibawah SKK Migas yang masih berlaku, dimana Peserta PQ harus
memenuhi persyaratan total nilai HES (K3LL) minimal 60% atau Tinggi.
8. Melampirkan Surat Pernyataan Komitmen TKDN (LAMPIRAN 2).
9. Melampirkan NPWP Domisili Riau;

3 4. PENGIRIMAN DOKUMEN
Peserta harus menyerahkan seluruh dokumen PQ yang dipersyaratkan melalui website E-procurement : https://eproc-
langgak.sprcorp.com/ dan/atau Email : scm.jkt@Sprcorp.com PT SPR Langgak.
Nomor Tender : BID-000183
Judul Tender : Jasa Penyewaan Kendaraan Ringan untuk Area Operasional PT SPR Langgak
Dokumen PQ diterima paling lambat sesuai PQ Documents Submission Closing Date, Sebagai Berikut:
Masa berakhirnya penyerahan Dokumen PQ : Rabu, 12 April 2023
Waktu : 12.00 WIB

4 EVALUASI DOKUMEN PQ
4.1.1 Metode evaluasi Prakualifikasi dengan sistem gugur.
4.1.2 Selama proses PQ, Panitia Tender dapat melakukan klarifikasi maupun meminta tambahan dokumen yang dipersyaratkan
dalam persyaratan PQ ini. Panitia Tender akan menginformasikan permintaan klarifikasi maupun dokumen tambahan
beserta tata waktu penyampaian dokumen tambahan PQ.
4.1.3 Peserta PQ yang lulus akan diumumkan dan diundang untuk mengikuti proses tender selanjutnya.

5 KETENTUAN UMUM
- Ketentuan - ketentuan atau persyaratan lain yang tidak disebutkan dalam Formulir PQ ini atau disebutkan tetapi
bertentangan dengan PTK-007, maka ketentuan yang diberlakukan adalah ketentuan yang diatur dalam PTK-007;

___________________________________________________________________________________________________________
Dokumen PQ BID-000183 Page 5
 - Dokumen yang disampaikan sesuai dengan persyaratan yang ditentukan merupakan dokumen yang sah dan dapat
dipertanggungjawabkan oleh peserta prakualifikasi tender.
- Segala bentuk penyimpangan dan/atau ketidaksesuaian dan/atau ketidakmampuan dalam memenuhi salah satu dan/atau
seluruh persyaratan dalam Formulir PQ ini akan menyebabkan ketidaklulusan dalam proses Prakualifikasi.
- Validitas seluruh dokumen yang dipersyaratkan dalam Formulir PQ ini harus masih berlaku selama proses PQ berlangsung
sampai dengan akan ditunjuk sebagai pemenang. Dalam hal terdapat dokumen yang telah habis masa berlakunya, harus
digantikan dengan bukti perpanjangan/pembaruan dokumen dimaksud yang dikeluarkan oleh instansi / badan terkait;
- Tidak dipungut biaya dalam proses PQ ini;
- Pemasukan dokumen PQ diluar waktu dan tempat yang ditentukan di atas tidak dapat diterima.
- Segala pertanyaan terkait dengan proses prakualifikasi tender disampaikan melalui Fax atau email ke scm.jkt@sprcorp.com.
Kami tidak menerima pertanyaan melalui telepon.

Panitia Tender
PT SPR Langgak

___________________________________________________________________________________________________________
Dokumen PQ BID-000183 Page 6
LAMPIRAN 1
KOP SURAT PENYEDIA BARANG/JASA
SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN PRAKUALIFIKASI
DAN KEBENARAN DOKUMEN
NOMOR TENDER: ______
JUDUL TENDER: ____________________
Yang bertandatangan di bawah ini :

[-------nama--------] dalam hal ini menjalankan kapasitas selaku Direktur dari dan oleh karenanya sah untuk bertindak serta
mewakili PT [----------------], dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. BAHWA, secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat _________ (sesuai akte pendirian
/ perubahannya / surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya);
2. BAHWA, kami bermaksud untuk mendaftar dan mengikuti proses Pra-kualifikasi Tender perihal di atas yang diselenggarakan
oleh PT SPR Langgak atau afiliasi atau anak perusahaan, atau mitra perusahan atau grup perusahaan.
3. BAHWA, kami telah mengisi dan melengkapi Dokumen Pra-kualifikasi ini termasuk melengkapi semua persyaratan dokumen
pendukung dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab.
4. BAHWA, dengan ini kami telah membaca, mengerti dan memahami serta tunduk kepada seluruh persyaratan yang
ditetapkan dalam Pra-kualifikasi Tender ini.
5. BAHWA, Semua LAMPIRAN dan dokumen yang kami berikan adalah sah dan benar.
6. BAHWA, Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan menjamin sepenuhnya bahwa tidak terdapat:
a. Sengketa atau perkara perdata maupun pidana yang berlangsung di hadapan Pengadilan Negeri
b. Perselisihan yang diselesaikan melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia
c. Pengajuan pailit atau penundaan kewajiban pembayaran utang melalui Pengadilan Niaga
d. Sengketa atau perkara Perselisihan Hubungan Industrial (PHI) maupun perkara Pemutusan Hubungan Pekerja (PHK)
melalui Panitia Penyelesaian Perburuhan Daerah dan Panitia Penyelesaian Perselisihan Perburuhan Pusat
e. Sengketa atau perkara tata usaha Negara melalui Pengadilan Tata Usaha Negara
f. Sengketa atau perkara perpajakan pada Pengadilan Pajak yang berwenang yang melibatkan Perseroan, bidang-bidang
tanah serta harta kekayaan lainnya yang dimiliki tau dikuasai oleh Perseroan; yang dapat mempengaruhi secara
negative jalannya kegiatan usaha atau kondisi keuangan Perseroan.
g. Sanksi atau wanprestasi dari PENYEDIA BARANG/JASA Minyak/Gas Bumi dan Panas Bumi selama melakukan
pekerjaan sejenis.
h. Melakukan praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-barang illegal dan melanggar etika
bisnis.
7. BAHWA, kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign
Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh KKKS
dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital.
Apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan diduga terdapat pemalsuan, maka
kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, termasuk diskualifikasi dari proses lelang ini.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas materai secukupnya sehingga memiliki kekuatan hukum yang tetap.

Jakarta., …………….. 202X

PT
Materai Rp. 9000, Tanda Tangan dan stempel Peserta PQ

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

___________________________________________________________________________________________________________
Dokumen PQ BID-000183 Page 7
LAMPIRAN 2

KOP SURAT PENYEDIA BARANG/JASA

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PENCAPAIAN
TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN) JASA
NOMOR TENDER: ______
JUDUL TENDER: ____________________
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :

Telp & Fax Ktr :

Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan menyatakan sepenuhnya bahwa:

1. Bahwa kami menyatakan nilai TKDN Jasa perusahaan kami untuk memenuhi persyaratan dalam Pra-kualifikasi Tender ini
adalah sebesar ……… dan dengan ini kami menjamin kebenaran rincian perhitungan TKDN dimaksud serta menyatakan
sanggup untuk memenuhi TKDN yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan/jasa dimaksud.
2. Bahwa dalam hal kami tidak dapat memenuhi kesanggupan/komitmen di atas, maka kami bersedia untuk menerima sanksi
yang diatur dalam Pedoman Tata Kerja SKK Migas NomorPTK-007/SKKMA0000/2017/SO (Revisi 4) tentang Pelaksana
Tender Barang/Jasa dan Petunjuk Pelaksanaan Tender Nomor EDR-0167/SKKMH000/2017/S7. dikemudian hari.
3. Apabila TKDN yang kami berikan ternyata palsu / tidak benar, maka kami bersedia disamping dikenakan sanksi dan
dimasukkan dalam Daftar Sanksi Perusahaan PT SPR langgak, juga dikenakan sanksi yang diatur dalam Pedoman Tata
Kerja SKK Migas NomorPTK-007/SKKMA0000/2017/SO (Revisi 4) tentang Pelaksana Tender Barang/Jasa dan Petunjuk
Pelaksanaan Tender Nomor EDR-0167/SKKMH000/2017/S7.dikemudian hari.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
dalam mengikuti proses Tender di PT SPR langgak.

Jakarta., …………….. 202X

PT

Materai Rp. 9000, Tanda Tangan dan stempel Peserta PQ

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

___________________________________________________________________________________________________________
Dokumen PQ BID-000183 Page 8
LAMPIRAN 3

KOP SURAT PENYEDIA BARANG/JASA

KEMAMPUAN DASAR (KD)

Yang bertandatangan di bawah ini:

[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur/ Direktur Utama dari dan oleh karenanya sah
mewakili untuk dan atas nama PT [--nama perusahaan--], sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum dan perundang-
undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ------------------, beralamat di -----------------------------. Sehubungan dengan
tender No. xxxx “____________________________” dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa berdasarkan
perhitungan kami yang merujuk kepada Pedoman Tata Kerja SKK Migas NomorPTK-007/SKKMA0000/2017/SO (Revisi 4) tentang
Pelaksana Tender Barang/Jasa dan Petunjuk Pelaksanaan Tender Nomor EDR-0167/SKKMH000/2017/S7, nilai Kemamapuan
Dasar kami adalah sebagai berikut:

Kemampuan Dasar (KD) = 5 Npt (sebutkan KD Peserta PQ)

Berikut ini adalah rincian perhitungan nilai keseluruhan kontrak yang telah diselesaikan (hanya diisi dengan pengalaman yang
sesuai)
Nomor Lingkup Kerja Tanggal Tanggal Berakhir Nilai Kontrak/NPT
Kontrak Mulai Kontrak (USD/Rp.)
Kontrak

Note:
1. Nilai Kontrak/NPT: Nilai pengalaman tertinggi pada subbidang usaha yang sesuai dengan persyaratan PQ baik
sebagai pelaksana Utama maupun sebagai anggota konsorsium ataupun sebagai sebagai subkontraktor
yang diperhitungkan dari satu kontrak yang telah diselesaikan dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir.
2. Tender Barang, jasa lainnya dan jasa konsultansi, besarnya KD= 5Npt.
3. Dalam hal konsorsium, KD diperhitungkan dari jumlah kumulatif KD seluruh anggota konsorsium yang memenuhi syarat.

Pernyataan NPt ini kami juga menyerahkan bukti PO / Kontrak sejenis yang menunjukan nilai pekerjaan beserta bukti
pembayaran yang diterima dari pemberi PO / Kontrak atau dokumen sah lainnya yang menunjukan nilai pekerjaan yang sudah
diselesaikan. Apabila ditemukan ketidakbenaran dari informasi yang kami sampaikan di atas, kami siap menanggung segala
konsekuensinya, termasuk penerapan sanksi hitam.

Demikian perhitungan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta., …………….. 202X

PT

Materai Rp. 9000, Tanda Tangan dan stempel Peserta PQ

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

___________________________________________________________________________________________________________
Dokumen PQ BID-000183 Page 9
 LAMPIRAN 4
KOP SURAT PENYEDIA BARANG/JASA
PERSYARATAN KONSORSIUM

[Diisi jika Peserta PQ berkonsorsium]

1. Peserta Pra-kualifikasi wajib memenuhi persyaratan sebagai:

a. Melampirkan salinan perjanjian kemitraan yang memuat antara lain tanggung jawab para pihak, presentase
kemitraan dan Peserta Pra-Kualifikasi yang mewakili kemitraan (lead firm) tersebut serta mengisi tabel dibawah ini;

Deskripsi Ruang Lingkup & Tanggungjawab

Pimpinan Kemitraan (harus perusahaan Indonesia)
Mitra 1
Mitra 2
Mitra 3
Tambahkan bila perlu

b. Salah satu anggota Konsorsium harus:

1. Memiliki sub-bidang usaha yang sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam pengumuman,
2. Memiliki surat izin usaha yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam dokumen Pra-kualifikasi,
c. Keanggotaan kemitraan tidak dapat berubah, baik bertambah maupun berkurang, selama berlangsungnya proses
Tender.
d. Peserta Pra-Kualifikasi yang mewakili kemitraan harus sudah terdaftar sebagai rekanan Perusahaan dan lulus
proses Pra kualifikasi ini.
e. Apabila Klasifikasi Bidang Peserta Pra-Kualifikasi yang mewakili kemitraan tidak sesuai dengan yang disyaratkan,
Peserta Pra-Kualifikasi dapat menyerahkan daftar pengalaman mitra konsorsiumnya yang memenuhi syarat
klasifikasi bidang yang ditetapkan.
f. Peserta Pra-Kualifikasi wajib memberikan daftar pengalaman masing-masing anggota konsorsium dengan
melengkapi tabel di bawah ini:

Jenis Tender
Nama Referensi (Nama
Bidang/sub Nama Pekerjaan (Jasa/pembelian/sewa/b
Perusahaan dan Nomor
bidang dan Lokasi Kerja/ orongan)/
No. Pengguna/ Telepon)/Referen
Pekerjaan/ Work Title and Procurement Type
Company’s ce (Name and
Work Location (services/purchase/
Name Phone Number)
rental/ construction)
1
2
3

Jakarta., …………….. 202X

PT

Materai Rp. 9000, Tanda Tangan dan stempel Peserta PQ

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

___________________________________________________________________________________________________________
Dokumen PQ BID-000183 Page 10
LAMPIRAN 5

DAFTAR ISIAN SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN

SMK3L

___________________________________________________________________________________________________________
Dokumen PQ BID-000183 Page 11
 PT SPR LANGGAK
SISTEM MANAJEMEN K3LL
CSMS
(Contractor Safety Management System)
SK Kepala SKK Migas : KEP-0074/SKKO0000/2016/S0

INFORMASI UMUM
1 Nama Perusahaan Telepon & Fax

Alamat Perusahaan Alamat Email

2 Pimpinan Perusahaan Nama Lama Bekerja Diperusahaan

Direktur Utama
Wakil Direktur Utama
3 Nama Perusahaan Induk

Kota Negara Kode Zip

Nama Perusahaan Prinsipal

Kota Negara Kode Zip

4 Nama Perusahaan Penanggung Asuransi Kompensasi Untuk Karyawan

Alamat Asuransi Jenis Asuransi Telepon

5 Kontak Person Untuk CSMS

Nama Jabatan Telepon

Email Handphone

NO KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

1 Kepemimpinan dan Komitmen
1.1 Komitmen K3LL melalui kepemimpinan
a Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen K3LL, sebagai contoh
dalam menetapkan sasaran (objective) dan pengawasannya ?
b Berikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi !
c Bagaimana anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah – masalah K3LL ?
2 Kebijakan dan Sasaran Strategis K3LL
2.1 Dokumen kebijakan K3LL
a Apakah perusahaan Anda mempunyai dokumen kebijakan K3LL, dalam bahasa yang
dipahami oleh karyawan ?
“ Ya “ Tidak Jika Ya, lampirkan.
b Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3LL dalam
organisasi Anda ?
c Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan
yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi di mana karyawannya bekerja ?
Berikan nama dan jabatannya.
d Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar karyawan mengerti dan patuh

HSSE TEAM Revisi :01/C/CSHEMS/2016 #1025

 terhadap pernyataan kebijakan K3LL ?
e Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan
kebijakan ?
2.2 Sasaran strategis K3LL berkala (tahunan)
a Apakah perusahaan Anda memiliki sasaran strategis K3LL ? Jika YA lampirkan buktinya.
b Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar karyawan mengerti tentang
sasaran strategis K3LL ?
3 Organisasi, Tanggung-jawab, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi
3.1 Struktur organisasi untuk pengelolaan K3LL
a Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3LL
secara efektif ?
b Apakah pertemuan-pertemuan K3LL mempromosikan pemahaman K3LL?
c Apakah klien dan kontraktor bertemu secara regular untuk mendiskusikan dan menindaklanjuti
situasi 'interface' ?
d Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi K3LL ?
Lampirkan struktur organisasi.
3.2 Pelatihan K3LL untuk para manajer, penyelia (supervisor) dan pemegang Jabatan penting K3LL
a Apakah para manajer dan penyelia di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau,
memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal K3LL sesuai
tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
persyaratan-persyaratan K3LL ? " Sudah ‘’ Belum.
b Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya
kursus. Termasuk pelatihan penyegaran bagi manajer dan pengawas yang lama. Berikan
contoh matriks pelatihan.
c Bagaimana Anda mengidentifikasi area-area operasi perusahaan Anda yang membutuhkan
pelatihan khusus, contohnya pelatihan yang berkaitan dengan bahaya kesehatan seperti
radiasi, asbes dan bahan-bahan kimia ?
d Sumberdaya spesialis K3LL apa saja yang dimiliki oleh organisasi Anda ?
e Bagaimana perusahaan Anda menyediakan pelatihan kekhususan kepada staf K3LL?
3.3 Pelatihan K3LL umum (pada seluruh pekerja dan pihak yang terkait)
a Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan baru
mempunyai pengetahuan tentang K3LL dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar
pengetahuan tersebut selalu up to date ?
b Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan,
termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan, tata cara, dan persyaratan K3LL Anda ?
c Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dan
karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai
bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan ?
Catatan untuk (a), (b) & (c): jika pelatihan diberikan in-house, berikan rincian konten pelatihan.
3.4 Pemenuhan kompetensi K3LL
a Apakah organisasi Anda memiliki sistem kompetensi ? Jika YA, jelaskan ruang lingkup dan
konten dari sistem kompetensi tersebut.
b Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan
K3LL karyawan yang sekarang selalu up to date ? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan
rincian materi pelatihan.
3.5 Pengelolaan K3LL kontraktor (mitra kerja)
a Apakah perusahaan Anda mempunyai sistem atau proses pengelolaan kontraktor ? Jika YA
berikan penjelasan dari proses atau sistem tersebut.
b Bagaimana Anda menilai kontraktor, kompetensi K3LL atau kinerja K3LL ?
c Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi Oleh kontraktor Anda ?
d Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa ?
Sebutkan nama-nama subkontraktor utama, pada Saat ini, kalau ada.
3.6 Peraturan dan standar K3LL
a Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan peraturan baru K3LL yang mungkin
berlaku bagi aktivitas Anda ?
HSSE TEAM Revisi :01/C/CSHEMS/2016 #1025
 b Adakah struktur menyeluruh untuk membuat. memperbarui dan menyebarkan standar K3LL ?
c Apakah Anda memiliki Standar K3LL ? Apakah standar Perusahaan Anda sesuai dengan
OGP/pedoman industri atau praktek-praktek yang direkomendasikan ? Jelaskan !
4 Manajemen Risiko
4.1 Penilaian dan pengendalian risiko
a Bagaimana perusahaan Anda mengidentifikasi bahaya, menilai risiko, mengendalikan dan
memitigasi dampak, ke tingkat yang dapat diterima secara praktis (ALARP - as low as
reasonably practicable).
4.2 Bahaya terhadap kesehatan kerja
a Apakah Anda memiliki kebijakan khusus dan program mengenai bahaya-bahaya kesehatan
yang spesifik seperti penyalahgunaan obat-obatan, penyakit menular melalui darah (blood
borne pathogens), malaria, dan lain-lain ?
b Bahaya-bahaya kesehatan apa saja (kimia, getaran, kebisingan, radiasi, dll) yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan Anda ? Jelaskan bagaimana bahaya-bahaya kesehatan kerja
diidentiflkasi, dinilai dan dikendalikan.
c Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya ? Apakah pemantauan pajanan pekerja dilakukan
secara regular merupakan bagian dari sistem tersebut ?
4.3 Bahaya terhadap keselamatan kerja
a Bahaya-bahaya keselamatan apa saja (mechanical guarding, bekerja di ketinggian,
pengangkatan dan tekel, masuk ruang terbatas, atmosfir eksplosit dll) yang berkaitan dengan
ruang lingkup pekerjaan Anda ?
b Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifites pengendaliannya ?
4.4 Bahaya kegiatan logistik
a Bahaya-bahaya apa saja (transportasi darat, udara, laut, penanganan bahan/material, dll) yang
berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda ?
b Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektiftas pengendaliannya ?
4.5 Bahaya terhadap lingkungan
a Bahaya-bahaya lingkungan apa saja (ceceran/tumpahan bahan kirnla, emisi udara,
pembuangan limbah, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda ?
b Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya ?
4.6 Bahaya terhadap keamanan
a Bahaya-bahaya keamanan apa saja (terorisme, penculikan, perampokan, hostile populasi
Local, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda ?
b Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya ?
4.7 Bahaya terhadap aspek sosial
a Bahaya-bahaya sosial apa saja yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda ?
b Sistern-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya ?
4.8 Alat pelindung diri
a Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian pelindung
diri dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan
khusus ?
b Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk karyawan Anda ?
Berikan daftar APD untuk lingkup kerja ini.
c Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD ? Jelaskan materi
pelatihan dan setiap tindak lanjutnya.
d Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan diJaga ?
5 Perencanaan dan Prosedur
5.1 Manual operasi K3LL
a Apakah Anda mempunyai manual K3LL perusahaan atau manual Operasi yang sesuai dengan
HSSE TEAM Revisi :01/C/CSHEMS/2016 #1025
 aturan-aturan K3LL yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3LL dan aturan yang disahkan
oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding) alat pengangkat, alat-alat
berat, bejana tekan atau penggalian ? “ Ya “Tidak Jika Ya, lampirkan copy dari dokumen
pendukung.
b Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di
lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LL Anda ?
5.2 Kehandalan infrastruktur dan peralatan
a Bagaimana Anda mernastikan Infrastruktur, stasiun produksi (plant) dan peralatan yang
digunakan (di wilayah kerja Anda lokasi klien, atau pada lokasi lain) disertfikasi, didaftarkan,
dikendalikan dan dipelihara dengan benar dan dalam kondsi kerja yang baik ?
5.3 Manajernen perubahan
a Bagaimana Anda mengelola perubahan dan menilai risiko terkait seperti personil, peralatan,
Proses, dokumentasi ?
5.4 Rencana tanggap darurat
a Apa pengaturan yang dimiliki oleh perusahaan Anda untuk rencana tanggap darurat?
b Situasi darurat apa saja yang tercakup?
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL
6.1 Implementasi sistem manajemen K3LL dan pemantauan kinerja secara aktif
a Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja
K3LL?
b Bagaimana perusahaan Anda memastikan implementasi dari prosedur-prosedur kerja di lokasi
kerja misalnya kepatuhan terhadap prosedur, toolbox talks, pertemuan K3LL, pengawasan,
observasi pekerjaan ?
c Bagaimana Anda memantau kinerja K3LL karyawan misalnya sistem identifikasi bahaya,
partisipasi K3LL ?
d Pemantauan K3LL aktif apa saja yang dilakukan (misalnya pada Saat tidak terjadi insiden) ?
e Bagaimana Anda melaporkan dan memperbaiki kelemahan-kelemahan yang teridentiflkasi ?
f Bagaimana Anda mengkomunikasikan hasil-hasil dari pemantaun kinerja aktif kepada personel
yang relevan ?
6.2 Indikator kinerja K3LL
a Berikan catatan mengenai insiden statistik tiap tahun untuk 5 tahun terakahir mengenai :
• Jumlah kasus kematian.
• Jumlah kecelakaan kehilangan hari kerja.
• Jumlah hari yang hilang karena kecelakaan.
• Jumlah kasus kecelakaan Restricted Work Day.
• Jumlah kasus penanganan medis.
• Jumlah kasus P3K.
• Jumlah kejadian nyaris celaka (near miss).
• Fatal Accident Rate (per 100 million hours worked).
• Lost Time Injury Frequency (per million hours worked).
• Total Recordable Incident Rate (per million hours worked).
• Indikator kinerja K3LL lain spesifik sesuai dengan kegiatan.
Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah.
6.3 Pemantauan kinerja K3LL
a Bagaimana kinerja kesehatan dipantau dan dicatat ?
b Bagaimana kinerja lingkungan dipantau dan dicatat ?
c Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dicatat ?
d Bagaimana dan insiden near miss apa saja yang dilaporkan ?
e Seberapa sering kinerja K3LL ditinjau ? Oleh siapa ?
f Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dilaporkan ?
g Apakah Anda mencatat insiden kendaraan ?
6.4 Investigasi dan tindaklanjut insiden K3LL
a Insiden K3LL apa saja yang diinvestgasi ?
b Proses apa yang digunakan untuk menginvestigasi insiden K3LL ?
c Siapa yang melakukan investigasi insiden K3LL ?
HSSE TEAM Revisi :01/C/CSHEMS/2016 #1025
 d Bagaimana temuan-temuan dari investigasi insiden ditindaklanjuti untuk memastikan
pencegahan yang efektif agar insiden yang serupa tidak terulang kembali ?
e Bagaimana pelajaran yang dperoleh dari suatu insiden dikomunikasikan kepada semua
personil yang relevan ?
6.5 Insiden yang harus dilaporkan sesuai undang-undang dan catatan ketidakpatuhan
a Pernahkan perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan
dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan,
badan yang berwenang dalam K3LL, atau otoritas penegak hukum Iainnya atau diperkarakan
di bawah undang-undang K3LL selama lima tahun terakhir ini ?
7 Audit dan Tinjauan Manajemen SMK3LL
7.1 Audit
a Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3LL ?
“ Ya “Tidak Jika Ya, lampirkan.
b Siapa yang terlibat dalam melakukan audit K3LL ? Bagaimana anggota tim audit dipilih agar
memiliki keahlian khusus dan independen dari aktifitas-aktifltas yang di audit ? Apa kualifikasi
yang dipersyaratkan untuk menjadi auditor ?
c Bagaimana perusahaan Anda menjadwalkan audit K3LL dan apa saja ruang lingkup audit ?
misalnya internal, kepatuhan peraturan, supplier/kontraktor, implementasi sistem manajemen
K3LL.
d Bagaimana manajemen menindaklanjuti temuan-temuan audit dan memastikan efektifitas
tindaklanjut temuan tersebut ?
7.2 Tinjauan manajemen dan tindaklanjut
a Apakah Anda mempunyai prosedur tertulis mengenai tinjauan manajemen sistem manajemen
K3LL ? Jika YA, lampirkan dokumennya.
b Seberapa sering tinjauan sistem manajemen K3LL dilakukan dan siapa yang terlibat dalam
proses tersebut ?
c Bagaimana rencana pengendalian diidentifikasi dan upaya-upaya perbaikan dicatat dan
ditelusuri agar tindaklanjut dapat berjalan efektif ?
8 Manajemen K3LL - Pencapaian Lainnya
8.1 Sertiflkasi sistem manajemen K3LL
Berikan informasi mengenai sertifikasi yang pernah Anda terima dari badan sertifikasi.
8.2 Keanggotaan asosiasi
Jelaskan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda pada organisasi-organisasi industri yang
relevan, perdagangan dan pemerintahan.
8.3 Ciri-ciri tambahan sistem manajemen K3LL
Apakah organisasi Anda (global, regional atau lokal) mempunyai ciri-ciri atau kekhususan lain
yang belum dijelaskan pada kuesioner ini?
9 Company Specific Information
Bagian ini tidak dinilai. Perusahaan dapat meminta informasi spesifik apa saja yang diperlukan
untuk mengevaluasi mitra kerja.

HSSE TEAM Revisi :01/C/CSHEMS/2016 #1025