STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENGUKURAN INDEKS DESA MEMBANGUN

TAHUN 2020

IKS

DIREKTORAT JENDERAL PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI
REPUBLIK INDONESIA
 KATA PENGANTAR

Puji syukur tak lupa kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat dan hidayah-Nya penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP)
Pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) Tahun 2020 dapat kami selesaikan.

Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Indeks Desa

Membangun (IDM) Tahun 2020 ini dimaksudkan sebagai dasar pedoman
pelaksanaan pengukuran Indeks Desa Membangun Tahun (IDM) 2020 berdasarkan
indikator – indikator yang telah ditentukan.

Semoga dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Indeks Desa

Membangun (IDM) Tahun 2020 ini dapat memudahkan pelaksanaan Pengukuran
Indeks Desa Membangun (IDM) Tahun 2020 untuk mendapatkan data desa yang
akurat sesuai fakta di Desa.

Jakarta, Maret 2020

SEKRETARIS DIREKTORAT JENDERAL

PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DESA,

Drs. H. MUKLIS, M.Si

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page i
 DAFTAR ISI

BAB I

1.1 Gambaran Umum ........................................................................................ 1

1.2 Landasan Hukum ........................................................................................ 1

BAB II

2.1 Metode Perhitungan..................................................................................... 2

2.1.1 Sumber Data ....................................................................................... 2

2.1.2 Teknik Perhitungan.............................................................................. 2

2.2 Metode Perhitungan..................................................................................... 3

2.3 Teknik Analisis ............................................................................................. 3

BAB III
3.1 Pengorganisasian Pemutakhiran Status Perkembangan ............................ 4
3.2 Rincian Tugas............................................................................................... 4
3.3 Rincian Pelaksana........................................................................................ 6

LAMPIRAN I
Indeks Ketahanan Sosial .................................................................................... 7
Indeks Ketahanan Ekonomi ................................................................................ 11
Indeks Ketahanan Lingkungan............................................................................ 12

LAMPIRAN II
Kuesioner Pemutakhiran Data Indeks Desa Membangun................................... 14
LAMPIRAN III
Berita Acara Penetapan Status Desa beserta Rekapitulasi IDM Tahun 2020
Format Berita Acara Tingkat Desa...................................................................... 26
Format Berita Acara Tingkat Kecamatan ............................................................ 28

Format Berita Acara Tingkat Kabupaten ............................................................. 31

Format Berita Acara Tingkat Provinsi.................................................................. 34

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page ii
 BAB I

1.1.GAMBARAN UMUM

Indeks Desa Membangun (IDM) merupakan Indeks Komposit yang dibentuk

berdasarkan tiga indeks, yaitu Indeks Ketahanan Sosial, Indeks Ketahanan
Ekonomi dan Indeks Ketahanan Ekologi/Lingkungan. Perangkat indikator yang
dikembangkan dalam Indeks Desa Membangun dikembangkan berdasarkan
konsepsi bahwa untuk menuju Desa maju dan mandiri perlu kerangka kerja
pembangunan berkelanjutan di mana aspek sosial, ekonomi, dan ekologi
menjadi kekuatan yang saling mengisi dan menjaga potensi serta
kemampuan Desa untuk mensejahterakan kehidupan Desa. Kebijakan dan
aktivitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa harus
menghasilkan pemerataan dan keadilan, didasarkan dan memperkuat nilai-nilai
lokal dan budaya, serta ramah lingkungan dengan mengelola potensi sumber
daya alam secara baik dan berkelanjutan. Dalam konteks ini ketahanan sosial,
ekonomi, dan ekologi bekerja sebagai dimensi yang memperkuat gerak proses
dan pencapaian tujuan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa.
Indeks Desa Membangun memotret perkembangan kemandirian Desa
berdasarkan implementasi Undang-Undang Desa dengan dukungan Dana Desa
serta Pendamping Desa. Indeks Desa Membangun mengarahkan ketepatan
intervensi dalam kebijakan dengan korelasi intervensi pembangunan yang tepat
dari Pemerintah sesuai dengan partisipasi Masyarakat yang berkorelasi dengan
karakteristik wilayah Desa yaitu tipologi dan modal sosial.

1.2. LANDASAN HUKUM

1. Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,
2. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2016 tentang Indeks Desa Membangun,
3. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 tentang Penetapan Prioritas
Penggunaan Dana Desa tahun 2020,
4. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan
Masyarakat Desa No.52 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Keputusan
Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa No.
30 Tahun 2016 tentang Status Kemajuan dan Kemandirian Desa.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 1
 BAB II

2.1 METODE PERHITUNGAN

2.1.1. SUMBER DATA
Pengambilan sampel dilakukan dengan pengambilan data pada seluruh
desa dengan harapan mendapatkan gabungan secara keseluruhan
terhadap status desa dan perkembangan desa.

2.1.2. TEKNIK PERHITUNGAN

Setiap indikator memiliki skor. Nilai skor yaitu 0 - 5. Penetapan skor
berdasarkan hasil FGD Analitycal Hierarchy Process (AHP). Perhitungan
indeks pada setiap dimensi dilakukan dengan metode skoring yang
kemudian ditransformasikan menjadi sebuah indeks

∑1݊
ܵ
݇‫ܺ ݋ݎ‬
‫ܫݔ‬ =
݊5 × ‫ݔ‬

‫ܫݔ‬ = indeks
n = jumlah indikator
Misalkan: Indeks Ketahanan Lingkungan terdiri dari 3 indikator, yaitu
indikator kualitas lingkungan, indikator rawan bencana, dan indikator
tanggap bencana. Desa Sukamaju memiliki skor kualitas lingkungan 4, skor
rawan bencana 5, dan skor tanggap bencana 3. Maka, nilai indeks
ketahanan lingkungannya berikut

Penghitungan Indeks Desa Membangun

Indeks Desa Membangun dihasilkan dari rata-rata Indeks Ketahanan Sosial,
Indeks Ketahanan Ekonomi dan Indeks Ketahanan Lingkungan yang
dihitung dengan rumus:
‫ܫܭܮ‬+ ‫ܫܭܧ‬+ ‫ܭ‬
ܵ ‫ܫ‬
IDM =
3

IDM : Indeks Desa Membangun IKE : Indeks Ketahanan Ekonomi

IKS : Indeks Ketahanan Sosial IKL : Indeks Ketahanan Lingkungan

Scoring masing-masing item instrument dapat dilihat pada lampiran I

2.2. PENENTUAN STATUS IDM
Klasifikasi Status Desa ditetapkan dengan ambang batas sebagai berikut:
1. Desa Sangat Tertinggal : IDM ≤ 0,4907
2. Desa Tertinggal : 0,4907 < IDM ≤ 0,5989
3. Desa Berkembang : 0,5989 < IDM ≤ 0,7072
4. Desa Maju : 0,7072 < IDM ≤ 0,8155
5. Desa Mandiri : IDM > 0,8155

Klasifikasi terhadap status desa tersebut bertujuan untuk penetapan status

perkembangan dan rekomendasi terhadap intervensi kebijakan yang perlu
dilakukan. Pendekatan dan intervensi yang dapat diterapkan pada Status Desa
Sangat Tertinggal akan berbeda tingkat afirmasi kebijakannya dibandingkan
dengan Status Desa Tertinggal.

2.3. TEKNIK ANALISIS

Teknik analisis yang digunakan yaitu analisis deskriptif. Analisis deskriptif
merupakan analisis yang digunakan untuk mendeskripsikan karakteristik
variabel yang diteliti meliputi analisis rata-rata, nilai tertinggi, terendah, dan
tabel silang. Selain itu, dilakukan analisis untuk mendeskripsikan informasi
jumlah dan persentase atau proporsi. Hasil analisis disajikan dalam bentuk
tabel atau grafik.
 BAB III

3.1 PENGORGANISASIAN PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN

DESA

Tabel 1. Skema Pemutakhiran Data IDM 2020

Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa ini melibatkan beberapa pihak

dari Satker Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa di Daerah (DPMD),
Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah (BAPPEDA), Kepala Desa serta
Tenaga Pendamping Profesional baik dari Tenaga Ahli Pendamping Provinsi (TA
Provinsi), Tenaga Ahli Pendamping Kabupaten (TA Kabupaten), Pendamping
Desa Kecamatan (PD) dan Pendamping Lokal Desa (PLD).

3.2 RINCIAN TUGAS

a. Tugas Pendamping Lokal Desa (PLD) melakukan pendampingan pengisian
kuisioner IDM 2020 di masing – masing Desa dampingan secara benar dan
sesuai fakta data di lapangan;

b. Tugas Kepala Desa mengisi kuisioner IDM 2020 secara benar dan sesuai
fakta data di lapangan didampingi oleh Pendamping Lokal Desa (PLD),
kemudian Kepala Desa menandatangani Berita Acara Pengukuran IDM 2020
(bermaterai 6000) bersama Pendamping Lokal Desa (PLD), Berita Acara
yang telah ditandatangani dan soft file kuisioner exel yang telah diisi oleh
Kepala Desa disampaikan oleh Pendamping Lokal Desa (PLD) kepada
Pendamping Desa (PD) Kecamatan dalam bentuk softcopy dan hardcopy;

c. Tugas Pendamping Desa (PD) Kecamatan mengkoordinir dan membantu

Pendamping Lokal Desa (PLD) dalam melakukan pendampingan pengisian
kuisioner oleh Kepala Desa, kemudian merekap hasil status desa dalam
bentuk Berita Acara, selanjutnya membawa Berita Acara dan soft file
kuisioner exel yang telah diisi oleh Kepala Desa untuk diverifikasi dan
ditandangani oleh Camat.
d. Tugas Camat melakukan verifikasi dan menandatangani Berita Acara
Pengukuran IDM 2020 (bermaterai 6000) bersama Pendamping Desa (PD),
selanjutya Berita Acara yang telah ditandatangani dan soft file kuisioner exel
yang telah diisi oleh Kepala Desa disampaikan oleh Pendamping Desa (PD)
kepada TA Kabupaten dalam bentuk softcopy dan hardcopy.

e. Tugas Tenaga Ahli (TA) Kabupaten mengontrol Pendamping Desa (PD)

Kecamatan dalam mengkoordinir dan membantu Pendamping Lokal Desa
(PLD), serta merekap hasil status desa pada tingkat kabupaten dalam bentuk
Berita Acara softcopy dan hardcopy, selanjutnya membawa Berita Acara dan
soft file kuisioner exel yang telah diisi oleh Kepala Desa untuk diverifikasi dan
ditandatangani oleh DPMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten;

f. Tugas DPMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten melakukan verifikasi dan

menandatangi Berita Acara Pengukuran IDM 2020 (bermaterai 6000)
bersama Tenaga Ahli (TA) Kabupaten, selanjutnya Berita Acara yang telah
ditandatangani dan soft file kuisioner exel yang telah diisi oleh Kepala Desa
disampaikan oleh Tenaga Ahli (TA) Kabupaten kepada Tenaga Ahli (TA)
Provinsi dalam bentuk softcopy dan hardcopy;

g. Tugas Tenaga Ahli (TA) Provinsi bertanggungjawab melakukan monitoring

Tenaga Ahli (TA) Kabupaten dalam mengontrol Pendamping Desa (PD)
Kecamatan, serta merekap data status desa di tingkat Provinsi dalam bentuk
Berita Acara softcopy dan hardcopy, selanjutnya membawa Berita Acara dan
soft file kuisioner exel yang telah diisi oleh Kepala Desa untuk diverifikasi dan
ditandatangani oleh DPMD Provinsi dan Bappeda Provinsi;

h. Tugas DPMD Provinsi dan BAPPEDA Provinsi melakukan verifikasi dan

menandatangani Berita Acara Pengukuran IDM 2020 (bermaterai 6000)
bersama Tenaga Ahli (TA) Provinsi, selanjutya Berita Acara dan soft file
kuisioner exel yang telah diisi oleh Kepala Desa disampaikan oleh Tenaga
Ahli (TA) Provinsi kepada Direktorat Jenderal Pembangunan dan
Pembangunan Masyarakat Desa, Kementerian Desa Pembangunan Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi disertai rekap status desa tingkat Provinsi dalam
bentuk softcopy dan hardcopy.
3.2 RINCIAN PELAKSANAAN
Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa dilakukan selama 2 (dua)
bulan mulai bulan Maret sampai bulan Juni 2020 dengan rincian sebagai berikut
:

NO TUGAS WAKTU PETUGAS

1. Workshop
Pemutakhiran Status 14 – 15 Maret 2020 Datin Ditjen PPMD
Perkembangan Desa
2. Penyebaran Kuisioner
25 – 30 Maret 2020 TA Provinsi
dan Aplikasi
3. Roadshow Sosialisasi
April 2020 Datin Ditjen PPMD
Aplikasi IDM 2020
4. Pengisian Kuisioner April 2020 Kades
5. Verifikasi Kepala Desa April 2020 PLD/ Kades
6. Verifikasi Kecamatan April 2020 PD/ Camat
8. TA Kab/ DPMD/
Verifikasi Kabupaten April 2020
Bappeda Kab
9. TA Prov/ DPMD/
Verifikasi Provinsi April 2020
Bappeda Prov
10. Penyerahan
Mei 2020 TA Prov
Berita Acara
11. Pemutakhiran Pusat Mei 2020 Tim Datin PPMD
12. Launching IDM Juni 2020 Ditjen PPMD
 LAMPIRAN I

Setiap indikator diberikan skor antara 0 sampai dengan 5. Skor yang semakin tinggi
mencerminkan tingkat keberartian pada setiap indikator. Berikut ini merupakan
rincian prosedur pemberian skor dari setiap indikator.

IDM terdiri dari

IKS : Indeks Ketahanan Sosial
IKE : Indeks Ketahanan + ࡱࡷ ࡵ + ࡿࡷࡵ
Ekonomi ࡸࡷࡵ
IKL : Indeks Ketahanan ࡹ ࡰ ࡵ =
Lingkungan ૜
INDIKATOR SKORING
Indeks Ketahanan Sosial ∑ ࢘࢕࢚ࢇ࢑࢏ࢊ࢔࢏ ࢘࢕࢑ࡿ
ࡿࡷ ࡵ

Skor Akses Sarana Kesehatan Jika waktu waktu tempuh (menit)

• ≤ 30 maka skor 5
• 31 – 60 maka skor 4
• 61 – 90 maka skor 3
• 91 – 120 maka skor 2
• >120 maka skor 1

Skor Dokter Jika jumlah dokter

• ≥ 1 maka skor 5
• 0 maka skor 0

Skor Bidan Jika jumlah bidan

• ≥ 1 maka skor 5
• 0 maka skor 1

Skor Tenaga Kesehatan Lain Jika jumlah tenaga kesehatan lainnya

• ≥ 5 maka skor 5
• 3 – 4 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 0

Skor tingkat kepesertaan

BPJS Jika hasil
• >0,75 maka skor 5
• 0,6 – 0,75 maka skor 4
• 0,26 – 0,5 maka skor 3
• 0,1 – 0,25 maka skor 2
• 0 maka skor 1
Skor akses terhadap
Poskesdes
Skor aktivitas posyandu
Skor akses terhadap SD/MI
Skor akses terhadap
SMP/MTS
Skor akses terhadap
SMU/SMK
Skor Ketersediaan PAUD
Skor ketersediaan
PKBM/Paket ABC
Skor akses terhadap
keterampilan/ kursus
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020
Jika jarak tempuh menuju poskesdes (meter)
• ≤ 500 maka skor 5
• 501 – 1000 maka skor 4
• 1001 – 2000 maka skor 3
• 2001 – 3500 maka skor 2
• >3500 maka skor 1
Jika hasil ‫ݑ‬
݈݉ܽ ‫ܬ‬ℎ ݈݈݅ܽ‫ݏ‬ ܽ ݈ ܾ1‫ݐ‬
݁݇ ݈݊ܽ‫ݑ‬ ݂݅ ܽ݇ ‫݌݋ݏ ݊ܽݕ݀ݑ‬
݈݉ܽ ‫ܬ‬ℎ ܲ‫݋ݏ ܽ݊ݕ݀ݑ‬
‫ݑ‬
• >0,75 maka skor 5
• 0,6 – 0,75 maka skor 4
• 0,26 – 0,5 maka skor 3
• 0,1 – 0,25 maka skor 2
• 0 maka skor 1
Bila jarak tempuh menuju SD/MI (meter)
• ≤ 3000 maka skor 5
• 3000,01 – 6000 maka skor 4
• 6000,01 – 8000 maka skor 3
• 8000,01 – 10000 maka skor 2
• > 10000 maka skor 1
Bila jarak tempuh menuju SMP/MTS (meter)
• ≤ 6000 maka skor 5
• 6000,01 – 8000 maka skor 4
• 8000,01 – 10000 maka skor 3
• 10000,01 – 11999,99 maka skor 2
• ≥ 12000 maka skor 1
Bila jarak tempuh menuju SMU/SMK (meter)
• ≤ 6000 maka skor 5
• 6.000,01 – 8000 maka skor 4
• 8.000,01 – 10000 maka skor 3
• 10.000,01 – 11999,99 maka skor 2
• ≥ 12.000 maka skor 1
Jika jumlah PAUD
• ≥ 1 maka skor 5
• 0 maka skor 1
Jika jumlah PKBM/ Paket ABC
• ≥ 1 maka skor 5
• 0 maka skor 1
pu Jika jumlah pusat keterampilan/ kursus
• ≥ 1 maka skor 5
• 0 maka skor 1
Page 8
 Skor ketersediaan taman Jika taman bacaan masyarakat/ perpustakaan
bacaan masyarakat/ Desa
perpustakaan Desa • tersedia maka skor 5
• tidak tersedia maka skor 1

Skor kebiasaan gotong Jika kebiasaan gotong royong

royong • terdapat maka skor 5
• tidak terdapat maka skor 1

Skor Frekuensi Gotong Jika Frekuensi Gotong Royong

Royong • > 2 maka skor 5
• 0 – 2 maka skor 3
• 0 maka skor 1

Skor keberadaan ruang Jika ruang publik

publik • terdapat maka skor 5
• tidak terdapat maka skor 1

Skor kelompok kegiatan Jika jumlah kelompok kegiatan olahraga

olahraga • > 7 maka skor 5
• 6 – 7 maka skor 4
• 4 – 5 maka skor 3
• 2 – 3 maka skor 2
• 1 maka skor 1
• 0 maka skor 0

Skor Kegiatan Olahraga Jika jumlah kegiatan olahraga

• > 7 maka skor 5
• 6 – 7 maka skor 4
• 4 – 5 maka skor 3
• 2 – 3 maka skor 2
• 1 maka skor 1
• 0 maka skor 0

Skor Keragaman Agama Jika jumlah jenis agama di Desa

• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1

Skor Keragaman Bahasa Jika jumlah bahasa yang digunakan sehari-hari

• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1

Skor Keragaman Komunikasi Jika warga Desa terdiri dari suku

• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1

Skor Pos Keamanan Jika Pos Keamanan di Desa

• Terdapat maka skor 5
• Tidak terdapat maka skor 1

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 9
Skor Siskamling Jika sistem keamanan lingkungan warga
• Terdapat maka skor 5
• Tidak terdapat maka skor 1

Skor Konflik Jika konflik di Desa

• Tidak terdapat maka skor 5
• Terdapat maka skor 1

Skor PMKS Jika jumlah PMKS

• 0 maka skor 5
• 1 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• > 2 maka skor 2

Skor Akses SLB • 0 maka skor 5

• 1 – 3 maka skor 4
• 4 – 5 maka skor 3
• 6 maka skor 2
• > 6 maka skor 1

Skor Akses Listrik Jika = Jumlah Keluarga Memakai Listrrik + Nonlistrik

Jumlah Keluarga Memakai Listrik
• ≥ 0,9 maka skor 5
• 0,8 – 0,89 maka skor 4
• 0,6 – 0,79 maka skor 3
• 0,5 – 0,59 maka skor 2
• < 0,5 maka skor 1

Skor sinyal Jika sinyal telepon seluler di Desa

• Kuat maka skor 5
• Lemah maka skor 3
• Tidak ada maka skor 0

Skor internet Jika fasilitas internet di kantor Desa

• Terdapat maka skor 5
• Tidak terdapat maka skor 1

Skor akses internet warga Jika akses internet warga di Desa

• Terdapat maka skor 5
• Tidak terdapat maka skor 1

Skor Akses Jamban Jika warga Desa BAB di

• Jamban sendiri maka skor 5
• Jamban bersama maka skor 4
• Jamban umum maka skor 3
• Lainnya maka skor 0

Skor Sampah Jika warga Desa membuang sampah di

• Tempat sampah kemudian diangkut, maka
skor 5
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 10
 • Dalam lubang atau dibakar, maka skor 4
• Sungai/ saluran irigasi, danau, laut, got,
selokan, maka skor 1
• Lainnya maka skor 0

Skor air minum Jika sumber air minum

• PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5
• Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4
• Kemasan, mata air, maka skor 3
• Sungai, air hujan, maka skor 2
• Lainnya maka skor 1

Skor Air Mandi & Cuci
Jika sumber air mandi dan cuci
• PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5
• Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4
• mata air, maka skor 3
• Sungai, air hujan, maka skor 2
• Lainnya maka skor 1

Indeks Ketahanan Ekonomi IKE = ∑ Skor Indikator

60
Skor Keragaman Produksi
Jika
• ≥ 0,004 maka skor 5
• 0,001 – 0,003 maka skor 3
• 0 maka skor 1

Skor Pertokoan Jika jarak ke kelompok pertokoan terdekat (km)

• ≤ 7 maka skor 5
• 8 – 12 maka skor 4
• 13 – 17 maka skor 3
• 18 – 25 makas kor 2
• > 25 maka skor 1

Skor Pasar Jika Total KK

Jumlah Pasar
• ≥ 250 maka skor 5
• < 250 maka skor 3
• 0 maka skor 1

Skor Toko & Warung Jika jumlah toko dan warung kelontong
Kelontong • >3 maka skor 5
• 3 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 1

Skor kedai & penginapan Jika jumlah kedai dan penginapan

• > 1 maka skor 5
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 11
 • 1 maka skor 3
• 0 maka skor 0
Skor Pos & Jasa Logistik Jika jumlah pos dan jasa logistik
• > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 0

Skor Bank & BPR Jika jumlah Bank dan BPR

• > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 1

Skor Fasilitas Kredit Jika jumlah fasilitas kredit

• 4 maka skor 5
• 3 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 1

Skor Lembaga Ekonomi Jika Jumlah koperasi aktif dan Bumdesa

• > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 1

Skor Moda Tranportasi Umum Jika transportasi umum

• Ada dengan trayek tetap maka skor 5
• Ada tanpa trayek tetap maka skor 3
• Tidak ada maka skor 1

Skor Keterbukaan Wilayah
Skor Kualitas Jalan
Jika jalan di Desa dilalui oleh kendaraan bermotor
roda empat atau lebih
• Sepanjang tahun maka skor 5
• Sepanjang tahun kecuali saat tertentu maka
skor 3
• Tidak dapat dilalui sepanjang tahun maka skor 1
Jika jenis permukaan jalan Desa
• Aspal/beton maka skor 5
• Diperkeras (kerikil, batu, All) maka skor 4
• Tanak maka skor 3
• Lainnya maka skor 1

Indeks Ketahanan ∑ ࢘࢕࢑ࡿ

Lingkungan ࢘࢕࢚ࢇ࢑࢏ࢊ࢔࢏
ࡸࡷࡵ =
Skor Kualitas Lingkungan Pencemaran (air, udara, tanah, limbah di sungai) di
Desa Jika

• 0 maka skor 5
• 0,25 maka skor 4
• 0,5 maka skor 3

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 12
 • 0,75 maka skor 2
• 1 maka skor 0

Skor Rawan Bencana Jenis bencana (longsor, banjir, kebakaran hutan)

Jika jumlah jenis bencana di Desa
• 0 maka skor 5
• 1 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 3 maka skor 0

Skor Tanggap Bencana Fasilitas mitigasi / tanggap bencana

(peringatan dini bencana alam, peringatan dini
tsunami, perlengkapan keselamatan, jalur
evakuasi)
Jika jumlah fasilitas mitigasi / tanggap bencana
• 3 maka skor 5
• 2 maka skor 4
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 0

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 13
 ID DESA

KUESIONER PEMUTAKHIRAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2020

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang mengumpulkan
data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa .......... Kecamatan ................... Kabupaten......... Informasi yang Bapak/Ibu berikan
akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah
dalam merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan sangat
membantu. Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu me nandatangani pernyataan di bawah ini serta dibub uhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pemutakhiran Informasi ini dan

bersedia menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan
dibawah ini.

Kepala Desa,

(................................)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas

IP2 Tanggal

IP3 No. Telepon Rumah / Hp

Tanda Tangan Petugas

Materai 6.000

(......................................)

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 14
 I. IDENTITAS Koding (Diisi Petugas)
DESA
102 Nama
101 Jabatan
Informan

103 No. Telepon Rumah / Hp /e mail ID DESA

104 Tanggal Lahir Informan Tanggal ……….. Bulan ……………… Tahun
……………..
105 Jenis Kelamin Informan 1. Laki -laki 2. Perempuan [ ]
106 Nama Provinsi [ ][ ]
107 Nama Kabupaten [ ][ ][ ][ ][ ]
108 Nama Kecamatan [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
109 Nama Desa [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
110 Titik Koordinat Desa Lintang : Bujur :
Alamat Lengkap Kantor Desa
1. Ada, di Wilayah Desa
111 Terdapat Kantor Desa 2. Ada, di Luar Wilayah Desa [ ]
0. Tidak ada Kantor Desa
Batas desa dalam bentuk peta yang telah 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
112 ditetapkan oleh Bupati/Walikota
a. Nama Kepala Desa
b. Jenis Kelamin Kepala Desa 1. Laki -laki 2. Perempuan [ ]
113 No. Telepon Rumah / Hp Kepala Desa
114 No. Telepon Kantor Desa
115 Email Desa
116 Pendidikan Terakhir Kepala Desa 1. Tamat S3
2. Tamat S2
3. Tamat S1 / DIV
4. Tamat D III
5. Tamat SMA/Sederajat [ ]
6. Tamat SLTP/Sederajat
7.Tamat SD/Sederajat
8.Tidak Tamat SD/Sederajat
0.Tidak Sekolah
117 Lama Menjabat sebagai Kepala Desa …… Tahun. Kepala Desa kurang dari 1 Tahun menjabat, diisi angka 0 (nol)) [ ][ ]
( bila
118 Pendidikan Terakhir Sekretaris Desa 1. Tamat S3
2. Tamat S2
3. Tamat S1 / DIV
4. Tamat D III
5. Tamat SMA/Sederajat [ ]
6. Tamat SLTP/Sederajat
7.Tamat SD/Sederajat
8.Tidak Tamat SD/Sederajat
0.Tidak Sekolah
119 Lama Menjabat sebagai Sekretaris Desa …… bila Kepala Desa kurang dari 1 Tahun menjabat, diisi angka 0 (nol)) [ ][ ]
120 Tahun. (
Apakah terdapat aparatur pemerintahan Desa sebagai berikut :
Aparatur Jumlah Laki - Laki Koding Jumlah Perempuan Koding
a. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
b. Kepala Urusan Keuangan Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
c. Kepala Urusan Perencanaan Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
d. Kepala seksi pemerintahan Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
e. Kepala seksi kesejahteraan Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
f. Kepala seksi pelayanan Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
g. Staf petugas Desa Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
h. BPD dan Anggota Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
i. LPM dan Anggota Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
j. TP. PKK Desa Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
k. Kepala Dusun Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
l. Ketua RW/LK Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
m. Ketua RT Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI
DATA GEOGRAFI Diisi Petugas

LUAS WILAYAH
2 2
201 Total Luas Wilayah Desa km (1 km = 100 Hektar) [ ][ ],[ ][ ]
2 2
202 Hutan Desa km (1 km = 100 Hektar) [ ][ ],[ ][ ]

DATA TOPOGRAFI

203 Jenis Wilayah Desa 1. Dataran Rendah 2. Dataran Tinggi / Pegunungan 3. Kepulauan [ ]

DATA DEMOGRAFI

PENDUDUK
204 Jumlah Total Penduduk Jiwa [ ][ ][ ][ ]
205 Jumlah Penduduk Laki-laki Jiwa [ ][ ][ ][ ]
206 Jumlah Penduduk Perempuan Jiwa [ ][ ][ ][ ]
207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2020 Jiwa [ ][ ][ ][ ]
208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2020 Jiwa [ ][ ][ ][ ]
Kepala Keluarga
209 Jumlah Total Kepala Keluarga _ KK [ ][ ][ ]
210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan _ [ ][ ][ ]
211 Jumlah Keluarga Miskin _
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 15
 Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia

a. <1 tahun Jiwa [ ][ ][ ]

b. 1-4 tahun Jiwa [ ][ ][ ]
c. 5-14 tahun Jiwa [ ][ ][ ]
212
d. 15-39 tahun Jiwa [ ][ ][ ]
e. 40-64 tahun Jiwa [ ][ ][ ]
f. 65 tahun ke atas Jiwa [ ][ ][ ]
Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan Jumlah Laki - Laki Koding Jumlah Perempuan Koding
a. Petani Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
b. Nelayan Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
c. Buruh tani/buruh nelayan Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
d. Buruh pabrik Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
e. PNS Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
f. Pegawai swasta Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
213 g. Wiraswasta / pedagang Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
h. TNI Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
i. POLRI Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
j. Dokter Swasta/ Honorer Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
k. Bidan Swasta/ Honorer Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
l. Perawat Swasta/ Honorer Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
m. Lainnya Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
Data warga peny andang kebutuhan khusus Jumlah Laki - Laki Koding Jumlah Perempuan Koding

Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus,

214 : tunanetra, tunarungu, tunawicara, dll tidak Jiwa [ ][ ][ ] Jiwa [ ][ ][ ]
termasuk gila atau penyakit jiwa lainnya)

III. DIMENSI Diisi Petugas

KESEHATAN
Ketersediaan Sarana Kesehatan
a. Apa Sarana kesehatan yang terdekat di Desa ? (Jawaban hanya 1) 1. Rumah Sakit Umum
2. Rumah Sakit Ibu dan Anak
3. Rumah Sakit Bersalin
4. Puskesmas
5. Pustus [ ]

301 6. Poskesdes
7. Polindes
8. Tempat Praktek Dokter
9. Klinik Dokter
b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a) Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan terdekat ? (sarana kesehatan
Menit [ ][ ][ ]
berdasarkan jawaban 301.a)
Ketersediaan Rumah Sakit
a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
302 b. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
Rumah Sakit Bersalin
a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit Bersalin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
303 b. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
Puskesmas Rawat inap
a. Apakah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
304 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
Puskesmas Tanpa Rawat Inap
a. Apakah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
305 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
Puskesmas Pembantu
a. Apakah tersedia sarana Puskesmas Pembantu di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
306 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
Rumah Bersalin
a. Apakah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
307 b. Berapa meter jarak ke Rumah bersalin terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
Poliklinik/Balai Pengobatan
a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
308 b. Berapa meter jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
Tempat Praktek Dokter
a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
309 b. Berapa meter jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? Menit [ ][ ][ ]

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 16
 Tempat Praktek Bidan
a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
310 b. Berapa meter jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _ _ Menit [ ][ ][ ]
Apotik
a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
311 b. Berapa meter jarak ke Apotek terdekat ? _ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat ? _ _ Menit [ ][ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan
a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
312
b. Jika ya, berapa jumlah bidan Desa (BDD) di Desa ? _ Orang [ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter
a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
313
b. Jika ya, berapa jumlah dokter di Desa ? _ Orang [ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya
a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
314
b. Jika ya, berapa jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan ? _ Orang [ ][ ]
Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu
a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat ? _ Meter [ ][ ][ ]
315 c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat ? _ _ Menit [ ][ ][ ]
d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa masih berfungsi / aktif ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
e.Apakah tersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil yang akan melahirkan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a. Berapa jumlah Posyandu di Desa ? _ Unit [ ]
b. Berapa jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan sekali dalam setahun terakhir ? _ Unit [ ]
c. Berapa jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan sekali atau lebih dalam setahu
_ Unit [ ]
terakhir
d. Apakah mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan Posyandu ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
316
e. Sumber pembiayaan kegiatan Posyandu 1. Iuran bulanan Masyarakat
2. APBDes
[ ]
3. Iuran bulanan masyarakat dan APBDes
4. Lainnya _
Tingkat Kepesertaan BPJS
a. Berapa jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/ Jaminan Kesehatan Nasional/ Kartu
_ Orang [ ][ ][ ][ ]
Indonesia Sehat (KIS) ?
1. Ya, Sebagian Besar
317 b. Apakah warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS ? 2. Ya, Sebagian Kecil [ ]

0. Tidak
c. Berapa jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta Jamkesda ? _ Orang [ ][ ][ ][ ]
Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk
a. Apakah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2018 - 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
318
b. Jika ya, Berapa jumlah kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2018 - 2020 ? _ Kasus [ ][ ]
a. Apakah terdapat kejadian kematian balita di Desa selama tahun 2018 - 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
319
b. Jika ya, berapa jumlah kejadian kematian balita di Desa selama tahun 2018 - 2020 ? _ Kasus [ ][ ]
a. Apakah terdapat kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama tahun 2018 - 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
320
b. Jika ya, berapa jumlah kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama tahun 2018 - 2020 ? _ Kasus [ ][ ]
a. Apakah terdapat kejadian balita gizi buruk di Desa selama tahun 2018 - 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
321
b. Jika ya, berapa jumlah kejadian balita gizi buruk di Desa selama tahun 2018 - 2020 ? _ Kasus [ ][ ]
a. Apakah terdapat kejadian luar biasa penyakit di Desa selama tahun 2018 - 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
322
b. Kejadia luar biasa penyakit apa yang terjadi di Desa selama tahun 2018 - 2020 ? Penyakit

Sasaran 1.000 Hari Pertama Kehamilan (HPK) (Ibu hamil dan anak 0-23 bulan)

a. Berapa Jumlah Total Rumah Tangga 1.000 HPK ? _ _ Rumah Tangga [ ][ ]

323 b. Berapa Jumlah Ibu Hamil di Desa Tahun 2018 - 2020 ? _ _ Orang [ ][ ]
c. Berapa Jumlah Usia Anak 0-23 Bulan (0-23 Bulan) di Desa 2018 - 2020 ? _ Anak [ ][ ]

Pengukuran Tikar Pertumbuhan (Deteksi Dini Stunting) Usia Anak 0-23 Bulan

a. Berapa jumlah anak 0-23 Bulan yang memiliki pertumbuhan Normal (Hijau) selama Tahun 2018 - 2020 ? _ Anak [ ][ ]

324 b. Berapa jumlah Anak 0-23 Bulan yang memiliki pertumbuhan Resiko Stunting (Kuning) selama Tahun 2018 - _ Anak [ ][ ]
2020 ?
c. Berapa jumlah Anak 0-23 Bulan yang memiliki Pertumbuhan Terindikasi Stunting (Merah) selama Tahun 2018 -
2020 ? _ Anak [ ][ ]

Kelengkapan Konvergensi Paket Layanan Pencegahan Stunting bagi 1.000 PHK

325 Ibu Hamil

a. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Periksa 4 Kali Selama Kehamilan selama Tahun 2018 - 2020 ? _ _ Orang [ ][ ]
b. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat dan Meminum Pil FE Selama 90 Hari selama Tahun 2018 - 2020 ? _ _ Orang [ ][ ]
c. Berapa Jumlah Ibu Bersalin yang Mendapat Layanan Pemeriksaan NIFAS 3 Kali selama Tahun 2018 - 2020 ? _ _ Orang [ ][ ]
d. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Konseling Gizi/ Kelas Ibu Minimal 4 Kali selama Tahun 2018 - 2020 ? _ _ Orang [ ][ ]
e. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) selama Tahun 2018 - 2020 ? _ _ Orang [ ][ ]
f. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami KEK Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan selama Tahun 2018 - _ _ Orang [ ][ ]
2020 ?
g. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) selama Tahun 2018 - 2020 ? _ _ Orang [ ][ ]
h. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami RESTI Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan selama Tahun 2018 -
2020 _ _ Orang [ ][ ]
?
i. Berapa Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil yang Memiliki Akses Air Minum Aman selama Tahun 2018 - 2020 ? _ _ Rumah Tangga [ ][ ]
j. Berapa Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2018 - 2020 ? _ _ Rumah Tangga [ ][ ]
k. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2018 - 2020 ? _ _ Orang [ ][ ]

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 17
 326 Anak Usia 0-23 Bulan (0-2 Tahun)
a. Berapa Jumlah Anak Usia > 12 Bulan yang Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap selama Tahun 2018 - Anak [ ][ ]
2020 ?
b. Berapa Jumlah Anak yang Ditimbang Rutin Setiap Bulan selama Tahun 2018 - 2020 ? Anak [ ][ ]
c. Berapa Jumlah Anak yang Diukur Panjang/Tinggi Badan 2 Kali Dalam Setahun selama Tahun 2018 - Anak [ ][ ]
2020
d. ?
Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Laki-laki yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak
selama Orang [ ][ ]
Tahun
e. 2018
Berapa - 2020Orang
Jumlah ? Tua/Pengasuh Perempuan yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama
Tahun 2018 - Orang [ ][ ]
f. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Buruk selama Tahun 2018 - 2020 ? Kali [ ][ ]
g. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Kurang selama Tahun 2018 - 2020 ? Kali [ ][ ]
h. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Stunting selama Tahun 2018 - 2020 ? Kali [ ][ ]
i. Berapa Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Akses Air Minum Aman
selama _ Rumah Tangga [ ][ ]
Tahun 2018 - 2020 ?
j. Berapa Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2018 - _ Rumah Tangga [ ][ ]
2020 ?
k. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2018 - 2020 ? Anak [ ][ ]
l. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun y ang Memiliki Akta Kelahiran selama Tahun 2018 - 2020 ? Anak [ ][ ]
m. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh yang Mengikuti Parenting Bulanan (PAUD) selama Tahun 2018 - Orang [ ][ ]
2020 ?
327 Anak Usia > 2-6 Tahun
a. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun selama Tahun 2018 - 2020 ? Anak [ ][ ]
b. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun yang Aktif Dalam Kegiatan PAUD selama Tahun 2018 - 2020 ? Anak [ ][ ]
PENDIDIKA
N
Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah
a. Berapa jumlah SD /MI di Desa ? Unit [ ][ ]
b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SD / MI ? Orang [ ][ ][ ]
328
c. Berapa meter jarak ke SD / MI terdekat ? _ Meter [ ][ ][ ][ ]
e. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
a. Berapa jumlah SMP / MTs di Desa ? Unit [ ][ ]
b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs ? Orang [ ][ ][ ]
329
c. Berapa meter jarak ke SMP / MTs terdekat ? _ Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
a. Berapa jumlah SMU / MA/ SMK di Desa ? Unit [ ][ ]
b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK ? Orang [ ][ ][ ]
330
c. Berapa meter jarak ke SMU / MA / SMK terdekat ? _ Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat Menit [ ][ ][ ]
Data Tingkat Pendidikan
331 Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa 1. Tamat Sarjana/D1/D3/Sederajat
2. Tamat SMA/Sederajat
3. Tamat SMP/ Sederajat
[ ]
4. Tamat SD/Sederajat
5. Tidak tamat SD/ Sederajat
0. Tidak Sekolah
a. Apakah terdapat anak usia SD yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
332
b. Jika Ya, Berapa jumlah anak usia SD yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun Anak [ ][ ]
2018 ?
a. Apakah terdapat anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
333
b. Jika Ya, Berapa jumlah anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun Anak [ ][ ]
2018 ?
Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5 tahun
a. Apakah tersedia Pos PAUD di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa jumlah Pos PAUD di Desa ? Unit [ ]
334 c. Berapa meter jarak ke Pos PAUD terdekat ? _ Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
e. Berapa jumlah guru PAUD/TK/ RA/BA di Desa ? Orang [ ][ ]
335 Apakah tersedia Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A, B, dan C di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a. Berapa Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di Desa ? Unit
336
b. Berapa meter jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus ke _ Meter
terdekat ?
337 Apakah terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Akses Pengetahuan
a. Apakah tersedia fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masy arakat yang beroperasi di Desa ?
(J ika 1. Ya 0. Tidak [ ]
338
jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 339)
b. Apakah masy arakat Desa memanfaatkan fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
MODAL
SOSIAL
a. Apakah terdapat kebiasaan gotong royong warga di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut
ke 1. Ya 0. Tidak [ ]
339
pertanyaan 340)
b. Berapa kali kegiatan gotong royong warga dilaksanakan di Desa dalam setahun ? Kali/Tahun [ ][ ]
Apakah tersedia ruang publik terbuka yang diamanfaatkan warga untuk bersantai / bermain tanpa perlu
340 1. Ya 0. Tidak [ ]
membayar
341
Apakah terdapat perkumpulan / organisasi sosial di Desa, seperti (setiap pertayaan 341.a - 341.k harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

Perkumpulan / Organisasi Sosial Ketersediaan Koding Frekuensi kegiatan / Tahun Koding

a. Karang Taruna 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun [ ][ ]
b. PKK 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun [ ][ ]
c. Perkumpulan agama 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun [ ][ ]
d. Panti asuhan 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun [ ][ ]
e. Kelompok arisan 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun [ ][ ]
f. Kelompok/ organisasi/lembaga tani 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun [ ][ ]
g. Kelompok/ organisasi/lembaga nelayan 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun [ ][ ]
h. Kelompok/ organisasi/lembaga usaha ternak 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun [ ][ ]
i. Kelompok/ organisasi/lembaga pengrajin 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun [ ][ ]
j. Kelompok/ organisasi/lembaga khusus wanita 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun [ ][ ]
k. Lainnya, sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun [ ][ ]

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 18
 a. Apakah sebagian besar Warga Desa mengikuti musyawarah Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut
1. Ya 0. Tidak [ ]
ke pertanyaan 343)
342 b. Berapa kali musyawarah Desa diselenggarakan dalam satu tahun terakhir ? Kali [ ][ ]
c. Apakah terdapat Kelompok perempuan mengikuti musyawarah Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a. Berapa Jumlah fasilitas / lapangan olah raga di Desa ? Unit [ ][ ]
a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola di Desa ? Unit [ ][ ]
a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal di Desa ? [ ][ ]
a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis di Desa ? Unit [ ][ ]
343 a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa ? Unit [ ][ ]
a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket di Desa ? Unit [ ][ ]
a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya ? Sebutkan Unit [ ][ ]
b. Apakah terdapat kegiatan kelompok olahraga yang rutin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olahraga di Desa ? Kelompok [ ][ ]
344 Apakah warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
345 Berapa jumlah Bahasa yang digunakan Warga Desa untuk Komunikasi Sehari-hari di Desa ? Bahasa [ ][ ]
346

a. Warga yang menganut agama Islam 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Warga yang menganut agama Kristen 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Warga yang menganut agama Katolik 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Warga yang menganut agama Buddha 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Warga yang menganut agama Hindu 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Warga yang menganut agama Kong Hu Cu 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Warga yang menganut agama lain, Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]
347 Apakah terdapat tempat ibadah : (setiap pertanyaan 347.a - 347.f harus diisi dengan melingkari salah tu jawaban "Ya" atau "Tidak")
sa
a. Terdapat Masjid di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Terdapat Gereja Kristen di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Terdapat Gereja Katolik di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Terdapat Wihara di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Terdapat Pura di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Terdapat Litang / Kelenteng 1. Ya 0. Tidak [ ]
348 Apakah agama / kepercayaan mayoritas yang dianut warga Desa ? 1. Islam
2. Kristen
3. Katolik
4. Budha [ ]

5. Hindu
6. Konghuchu
7. Lainnya, sebutkan
a. Apakah terdapat kelompok seni adat dan budaya di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut
1. Ya 0. Tidak [ ]
ke pertanyaan 350)
349 b. Jika ada, berapa kali kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam setahun terakhir ? Kali [ ][ ]
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan seni di Desa ? Kelompok [ ][ ]
350 Apakah mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya tertentu di Desa ?

a. Kelahiran 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Kematian 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Perkawinan 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Lainnya, Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]
Keamanan Warga
Apakah terdapat warga di Desa yang melakukan kegiatan pembangunan dan pemeliharaan pos
351 1. Ya 0. Tidak [ ]
keamanan lingkungan (Poskamling) ?
Apakah terdapat warga di Desa yang berinisiatif dan berpartisipasi dalam pengaktifan sistem keamanan
352 1. Ya 0. Tidak [ ]
lingkungan
(Siskamling)
353 a. ?
Apakah terdapat konflik di Desa selama setahun terakhir ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut
1. Ya 0. Tidak [ ]
ke pertanyaan 354)
b. Jika ada sebutkan jenis konflik dan jumlah kejadian dalam setahun terakhir. Jumlah Kejadian Koding
b1. Jumlah kejadian Konflik antar kelompok masyarakat
b2. Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa Kasus [ ]
b3. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat keamanan Kasus [ ]
b4. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat pemerintah Kasus [ ]
b5. Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda Kasus [ ]
b6. Jumlah kejadian Konflik antarsuku Kasus [ ]
b7. Jumlah kejadian Konflik antaragama Kasus [ ]
b8. Jumlah kejadian Konflik lainnya, Sebutkan Kasus [ ]
a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa diselesaikan secara damai ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Jika Ya, siapa yang menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian konflik ?
b1. Peranan aparat keamanan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik 1. Ya 0. Tidak [ ]
massal b2. Peranan aparat pemerintah menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian 1. Ya 0. Tidak [ ]
354
Konflik
b3. Peranan
massal
tokoh masyarakat menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal 1. Ya 0. Tidak [ ]
b4. Peranan tokoh agama menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal 1. Ya 0. Tidak [ ]
b5. Peranan tokoh lainnya menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal 1. Ya 0. Tidak [ ]
b6. Tidak ada yang menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian Konflik massal 1. Ya 0. Tidak [ ]
Apakah terdapat Penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga lokal sesuai adat budaya tertentu (misalnya
355 1. Ya 0. Tidak [ ]
diadakan ritual upacara, dll ?)

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 19
 a. Apakah terdapat tindak kejahatan sebagai berikut yang terjadi di Desa selama setahun terakhir ?
a1. Terdapat tindak kejahatan pencurian 1. Ya 0. Tidak [ ]

a2. Terdapat tindak kejahatan penipuan/ penggelapan 1. Ya 0. Tidak [ ]

a3. Terdapat tindak kejahatan penganiayaan 1. Ya 0. Tidak [ ]

a4. Terdapat tindak kejahatan pembakaran 1. Ya 0. Tidak [ ]
356
a5. Terdapat tindak kejahatan perkosaan 1. Ya 0. Tidak [ ]
a6. Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan / peredaran narkoba 1. Ya 0. Tidak [ ]
a7. Terdapat tindak kejahatan perjudian 1. Ya 0. Tidak [ ]
a8. Terdapat tindak kejahatan pembunuhan 1. Ya 0. Tidak [ ]
a9. Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Dari berbagai tindak kejahatan di Desa, tindak kejahatan mana yang paling sering terjadi di Desa ? [ ]
Kesejahteraan Sosial
a. Apakah terdapat SLB di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
357 b. Jika ada, berapa jumlah SLB yang terdapat di Desa ? Unit [ ]
c. Berapa jarak tempuh menuju ke SLB terdekat ? Km [ ][ ][ ]
358 Apakah terdapat penyandang masalah kesejateraan sosial sebagai berikut : (setiap pertany aan 358.a - 358.harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")
h
a. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Jalanan 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Terlantar 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial (PMKS) Korban Kekerasan 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Lanjut Usia Terlantar 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Korban Penyalahgunaan NAPZA 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Pekerja Migran Terlantar 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Gelandangan / Pengemis 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) PSK 1. Ya 0. Tidak [ ]
359 Berapa jumlah kejadian bunuh diri di Desa ? Orang [ ]
PERMUKIMAN
Akses Air Bersih dan Air Minum
360 Sumber air untuk minum yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanyaan 360.a - 360.i harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

a. Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Air minum warga di Desa bersumber dari mata air 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya, Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]
361 Bagaimana cara warga Desa memperoleh air minum ? 1. Gratis 0. Membeli [ ]
362 Sumber air untuk mandi/cuci yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanyaan 362.a - 362.h harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

a. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari mata air 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air hujan 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari lainnya, Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]
Akses Sanitasi
363 Di manakah sebagian besar Warga di Desa BAB (Buang Air Besar) ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Jamban Sendiri
2. Jamban Bersama
[ ]
3. Jamban Umum
4. Bukan Jamban
364 Di manakah sebagian besar Warga Desa membuang sampah ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Tempat Sampat kemudian diangkut
2. Dalam lubang atau dibakar
[ ]
3. Sungai / Saluran Irigasi / Danau / Laut
4. Drainase (Got/Selokan)
365 Apakah tersedia TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
366 Kebiasaan warga Desa membuang limbah cair atau air kotor 1. Lubang Resapan Lubang Tanah Tertutup
2. Drainase (Got/Selokan)
3. Sungai / Saluran Irigasi / Danau / Laut [ ]

4. Lubang Tanah Terbuka

5. Lainnya, Sebutkan
Akses Listrik
a. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari PLN ? Keluarga [ ][ ][ ][ ]
367
b. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari non-PLN ? Keluarga [ ][ ][ ][ ]
368 Berapa jumlah keluarga yang belum teraliri listrik ? Keluarga [ ][ ][ ][ ]
Apakah terdapat sumber energi terbarukan (tenaga angin, air, matahari,dll) yang dimanfaatkan warga
369 1. Ya 0. Tidak [ ]
sebagai sumber listrik di Desa ?
370 Apakah terdapat Penerangan di Jalan Utama di Desa ? 0. Tidak Ada
1. Ada, PLN [ ]

2. Ada, Non PLN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 20
 Akses Informasi & Komunikasi
371 Bagaimana Sinyal telepon seluler/handphone di Desa? 0. Tidak Ada Sinyal
1. Sinyal Kuat [ ]

2. Sinyal Lemag
372 Operator / Provider telepon seluler apa yang sinyalnya dapat diterima di Desa ?

a. Operator / provider telepon seluler Telkomsel 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Operator / provider telepon seluler Indosat 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Operator / provider telepon seluler XL 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Operator / provider telepon seluler lainnya, Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]
373 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran TVRI Nasional / TVRI Daerah ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
374 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran swasta ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
375 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar negeri ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
376 Apakah terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
377 Apakah warga Desa memiliki akses internet ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Apakah Desa memiliki sarana informasi sebagai berikut :
a. Informasi Desa ada di Papan informasi 1. Ya 0. Tidak [ ]
378 b. Informasi Desa Website 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Sarana informasi Lainnya, Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]
IV DIMENSI EKONOMI
Keragaman Produksi Masyarakat Desa
401 Apa Sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk di Desa ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Pertanian (perkebunan,
peternakan, perikanan)
2. Industri
[ ]
3. Perdagangan, Transportasi dan Jasa
4. Pariwisata
5. Lainnya, Sebutkan
402 Apakah terdapat produk unggulan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
403 Apakah produk komoditi hasil pertanian di Desa mengalami perubahan (meningkat/menurun) dibanding setahun 1. Ya Terdapat Peningkatan
yang lalu ? [ ]
0. Ya Terdapat Penurunan
a. Apakah terdapat produksi hasil tangkapan laut di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke
1. Ya 0. Tidak [ ]
pertanyaan
404 405)
b. Jika Ya, Apakah terdapat perubahan (meningkat/menurun) produksi hasil tangkapan laut dibanding setahun 1. Ya Terdapat Peningkatan
[ ]
yang lalu ? 0. Ya Terdapat Penurunan
a. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil yang ada di Desa ? Unit [ ][ ]
405
b. Berapa Jumlah industri menengah yang ada di Desa ? Unit [ ][ ]
Akses Ke Pusat Perdagangan
a. Apakah terdapat kelompok pertokoan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
406
b. Berapa Km jarak ke kelompok pertokoan terdekat ? Km [ ]
407 Berapa jumlah pasar dengan bangunan permanen di Desa ? Unit [ ]
408 Berapa jumlah pasar dengan bangunan semi permanen di Desa ? Unit [ ]
a. Apakah terdapat pasar tanpa bangunan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
409
b. Berapa jumlah pasar tanpa bangunan di Desa ? Unit [ ]
410 Berapa jumlah toko / warung kelontong di Desa ? Unit [ ]
411 Apakah terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a. Apakah terdapat hotel / penginapan (hostel, motel, losmen, wisma)di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
412 b. Berapa meter jarak ke hotel / penginapan terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh menuju hotel / penginapan terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
413 Apakah terdapat Masyarakat yang memanfaatkan Biogas di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
414 Apakah terdapat Agen Penjual LPG/Minyak Tanah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
415 Bahan Bakar apa yang mayoritas digunakan untuk kebutuhan memasak keluarga di Desa ? 1. Gas Kota
2. Bio Gas
3. LPG 3 Kg
4. LPG > 3 Kg
5. Batu Bara [ ]

6. Kriket
7. Minyak Tanah
8. Kayu Bakar
9. Lainnya, Sebutkan
416 Apakah ada Bahan bakar Lainnya yang mayoritas digunakan untuk kebutuhan memasak keluarga di Desa ? Sebutkan
Akses Distribusi / Logistik Ketersediaan Koding Jarak Terdekat Koding
Apakah terdapat kantor pos / pos pembantu /
417 1. Ya 0. Tidak [ ] Meter [ ][ ][ ]
rumah pos / pos keliling di Desa ?
a. Apakah terdapat pelayanan jasa ekspedisi swasta
418 1. Ya 0. Tidak [ ] Meter [ ][ ][ ]
(pengiriman barang) di Desa ?
Akses Lembaga Keuangan
Apakah terdapat Bank Umum Pemerintah (BRI,
419 1. Ya 0. Tidak [ ] Meter [ ][ ][ ]
BNI, BPD, BTN, dll di Desa ?
Apakah terdapat Bank Swasta (Danamon,
420 1. Ya 0. Tidak [ ] Meter [ ][ ][ ]
BCA, Niaga, dll di Desa ?
421 Aapakah terdapat Bank Perkreditan Rakyat (BPR) termasuk BPR Syariah di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Apakah terdapat fasilitas kredit yang diterima warga Desa selama setahun terakhir, berupa :
a. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUR (Kredit Usaha Rakyat) 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KKP-E (Kredit Ketahanan Pangan dan Energi) 1. Ya 0. Tidak [ ]
422
c. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUK (Kredit Usaha Kecil) 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Terdapat Fasilitas Kredit Lainnya, Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 21
 Ketersediaan Lembaga Ekonomi
423 Berapa jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi ? Unit [ ][ ]
a1. Apakah terdapat BUMDesa di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a2. Apa Nama BUMDesa yang ada di Desa ?
a3. Apakah terdapat BUMDesa Bersama ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a4. Apa Nama BUMDesa Bersama
b1. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Pelayanan Umum ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
424
b2. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Jasa Penyewaan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b3. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Broker / Usaha Perantara ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b4. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Perdagangan / Pabrik / Trading ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b5. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Usaha Bersama / Holding ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b6. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Bisnis keuangan/ Finansial ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Keterbukaan Wilayah
425 Apakah di Desa terdapat Angkutan Umum ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Ada, dengan trayek tetap
2. Ada, tanpa trayek tetap [ ]

3. Tidak ada angkutan umum

426 Apakah Angkutan Umum yang Utama di Desa Beroperasi Setiap Hari ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
427 Kapan Jam Operasional Angkutan Umum yang Utama ? 1. Siang dan Malam Hari
[ ]
0. Hanya Siang Hari
428 Apakah Jalan di Desa Dapat Dilalui Kendaraan Bermotor Roda Empat atau Lebih ? (jawaban hanya satu 1. Sepanjang Tahun
pilihan)
2. Sepanjang Tahun Kecuali Saat Tertentu [ ]

3. Tidak dapat dilalui sepanjang Tahun

429 Apa Jenis Permukaan Jalan di Desa yang Terluas ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Aspal / Beton
2. Diperkeras (Kerikil, Batu dll)
[ ]
3. Tanah
4. Lainnya, Sebutkan
430 Bagiamana Kualitas Permukaan Jalan di Desa ? 1. Baik
2. Rusak Sedang [ ]

3. Rusak Parah
V DIMENSI EKOLOGI
Kondisi Linkungan
501 Apakah Sumber Air Tersedia Sepanjang Tahun di Desa ? 1. Ya, Sepanjang Tahun
2. Ya, Kecuali saat Tertentu / Kemarau [ ]

3. Tidak Tersedia Sumber Air

502 Apakah terjadi pencemaran lingkungan hidup di Desa selama setahun terakhir ?

a. Terjadi pencemaran air di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Terjadi pencemaran tanah di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Terjadi pencemaran udara di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
503 Apakah terdapat dampak yang dirasakan oleh warga akibat pencemaran lingkungan di Desa ? 1. Menyebabkan Gangguan Kesehatan Ringan
2. Menimbulkan penyakit / Infeksi [ ]

3. Menimbulkan Kematian
504 Apakah Terdapat sungai di Desa yang terkena pembuangan limbah pabrik/industri/usaha ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
505 Apakah Terdapat perencanaan tata ruang Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
506 Apakah Terdapat perubahan penggunaan lahan di Desa dari sektor pertanian menjadi non-pertanian ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Potensi Bencana
507 Seberapa sering kejadian/bencana alam yang terjadi selama 3 tahun terakhir ?

a. Frekuensi Kejadian Bencana Tanah Longsor Kali/Tahun [ ][ ]

b. Frekuensi Kejadian Bencana Banjir Kali/Tahun [ ][ ]
c. Frekuensi Kejadian Bencana Gempa Bumi Kali/Tahun [ ][ ]
d. Frekuensi Kejadian Bencana Tsunami Kali/Tahun [ ][ ]
e. Frekuensi Kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut Kali/Tahun [ ][ ]
f. Frekuensi Kejadian Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung / Topan Kali/Tahun [ ][ ]
g. Frekuensi Kejadian Bencana Gunung Meletus Kali/Tahun [ ][ ]
h. Frekuensi Kejadian Bencana Kebakaran Hutan Kali/Tahun [ ][ ]
i. Frekuensi Kejadian Bencana Kekeringan Lahan Kali/Tahun [ ][ ]
j. Frekuensi Kejadian Bencana Lainnya Kali/Tahun [ ][ ]
508 Apakah terdapat fasilitas/upaya antisipasi/mitigasi bencana alam di Desa ?

a. Peringatan Dini Bencana 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Sistem Peringatan Dini Khusus Tsunami 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Perlengkapan Keselamatan 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Jalur Evakuasi 1. Ya 0. Tidak [ ]
VI AKTIVITAS Desa
a. Apakah terdapat pendamping Lokal Desa yang bertugas di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
601
b. Berapa Jumlah pendamping lokal Desa di Kecamatan ? Kali/Tahun [ ][ ]
Berapa Jumlah anggota KPMD(Kader Pembangunan Masyarakat Desa) (Kader Posyandu/ Kader Kesehatan) yang
602 Orang [ ][ ]
Aktif ?
603 Berapa Jumlah anggota TPMD (Tim Pertimbangan Musyawarah Desa) yang Aktif ? Orang [ ][ ]
604 Apakah terdapat kebun gizi di Desa yang dikelola dan dimanfaatkan secara bersama oleh Masyarakat Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
605 Sebutkan Sumber pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat di Desa
1.
2.
3.

606 Apakah Terdapat Peraturan Desa / Keputusan Kepala Desa tentang Kesehatan dan Pendidikan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 22
 VII SUMBER PENDAPATAN DESA Tahun 2018 Tahun 2020
a. Berapa Sumber Dana Pendapatan Asli Desa? Rp Rp
b. Berapa Total Dana Desa (DD) Tahun 2018 dan Tahun 2020 ? Rp Rp
c. Berapa Sumber Dana Bagian dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi DaerahKabupaten/Kota Tahun 2018 dan
Tahun Rp Rp
701 2020 ?
d. Berapa Total Alokasi Dana Desa Tahun 2018 dan Tahun 2020 ? Rp Rp
e. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2018 dan Tahun 2020 ? Rp Rp
f. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2018 dan Tahun 2020 ? Rp Rp
g. Berapa Total Sumber Dana Lainnya Tahun 2018 dan Tahun 2020 ? Rp Rp
VIII ASET/ KEKAYAAN DESA
a. Apakah Terdapat Tanah Kas Desa/ Ulayat ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Terdapat Bangunan Kantor Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah Terdapat Bangunan Balai Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Apakah Terdapat Bangunan Desa Lainnya ? Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]
702 e. Apakah Terdapat Pasar Hewan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Ikan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Apakah Terdapat Pasar Desa Lainnya ? Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Apakah Terdapat Aset Desa Lainnya ? Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]
Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui :
a. Papan informasi 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Musyawarah Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
703
c. Website 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Lainnya, Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]
IX TOTAL BELANJA APBDes

b. Berapa Total Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2018 ? Rp
704 c. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2018 ? Rp
d. Berapa Total Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2018 ? Rp
e. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2018 ? Rp
a. BerapaTotal Belanja untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa Tahun 2020 ? Rp
b. Berapa Total Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2020 ? Rp
705 c. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2020 ? Rp
d. Berapa Total Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2020 ? Rp
e. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2020 ? Rp
Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2018 dan Tahun 2020
a. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2018 ? Rp
b. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun 2018 ? Rp
c. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2018 ? Rp
d. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2018 ? Rp
706
e. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2018 ? Rp
f. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Tahun 2018 ? Rp
g. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2018 ? Rp
h. Berapa Total Belanja untuk Pariwisata Tahun 2018 ? Rp
a. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2020 ? Rp
b. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun 2020 ? Rp
c. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2020 ? Rp
d. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2020 ? Rp
707
e. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2020 ? Rp
f. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Tahun 2020 ? Rp
g. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2020 ? Rp
h. Berapa Total Belanja untuk Pariwisata Tahun 2020 ? Rp
Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2018 dan 2020
a. Berapa Total Belanja untuk Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2018 ? Rp
b. Berapa Total Belanja untuk Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2018 ? Rp
708
c. Berapa Total Belanja untuk Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2018 ? Rp
d. Berapa Total Belanja untuk Kelembagaan Mayarakat Tahun 2018 ? Rp
a. Berapa Total Belanja untuk Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2020 ? Rp
b. Berapa Total Belanja untuk Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2020 ? Rp
709
c. Berapa Total Belanja untuk Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2020 ? Rp
d. Berapa Total Belanja untuk Kelembagaan Mayarakat Tahun 2020 ? Rp

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 23
 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2018 dan 2020
a. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2018 ? Rp
b. Berapa Total Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2018 ? Rp
c. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2018 ? Rp
710 d. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2018 ? Rp
e. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2018 ? Rp
f. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2018 ? Rp
g. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2018 ? Rp
a. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2020 ? Rp
b. Berapa Total Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2020 ? Rp
c. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2020 ? Rp
711 d. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2020 ? Rp
e. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2020 ? Rp
f. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2020 ? Rp
g. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2020 ? Rp
Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2018 dan 2020
a. Berapa Total Belanja untuk Penanggulangan Bencana Tahun 2018 ? Rp
712 b. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Darurat Tahun 2018 ? Rp
c. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Mendesak Tahun 2018 ? Rp
a. Berapa Total Belanja untuk Penanggulangan Bencana Tahun 2020 ? Rp
713 b. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Darurat Tahun 2020 ? Rp
c. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Mendesak Tahun 2020 ? Rp
X. JARAK, WAKTU DAN BIAYA DESA KE KECAMATAN DAN KABUPATEN
714 Berapa Km Jarak dari Kantor Desa Ke kantor Camat ? Km [ ][ ][ ]
715 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? Menit [ ][ ][ ]
716 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? Rp
717 Berapa Km Jarak dari Kantor Desa Ke kantor Bupati/Walikota ? Km [ ][ ][ ]
718 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? Menit [ ][ ][ ]
719 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? Rp

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 24
 FORMAT DESA

KOP DESA

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini,………… Tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun ……………..,

bertempat di:

1. Desa :

2. Kecamatan :

3. Kabupaten :

4. Provinsi :

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS IDM
PROV PROVINSI KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN DESA DESA 2020 2020 2020 IDM 2020 2020

Sehingga Desa………,Kecamatan………, Kabupaten…………… ditetapkan dengan status

……

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.
Mengetahui, dibuat oleh,
Kepala Desa Pendamping Lokal Desa

(ttd Materai 6.000)

( ) ( )
CONTOH
PENGISIAN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 25
 PENETAPAN STATUS DESA FORMAT DESA

KOP

DESA

BERITA

ACARA

Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Belas Bulan Maret Tahun 2020 bertempat di:

1. Desa : Adian Jior

2. Kecamatan : Panyabungan

3. Kabupaten : Mandailing Natal

4. Provinsi : Sumatera Utara

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) pemutakhiran status perkembangan desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS IDM
PROV PROVINSI KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN DESA DESA 2020 2020 2020 IDM 2020 2020

SUMATERA MANDAILING 12.13.01. Adian

12 12.13 12.13.01 Panyabungan 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
UTARA NATAL 2001 Jior

Sehingga Desa Adian Jior, Kecamatan Panyabungan, Kabupaten Mandailing Natal

ditetapkan dengan STATUS BERKEMBANG

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Mengetahui, dibuat oleh,

Kepala Desa Pendamping Lokal Desa

(ttd Materai 6.000)

( ) ( )
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 26
 FORMAT KECAMATAN

KOP KECAMATAN

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini,………… Tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun …………….., bertempat di:

1. Kecamatan :

2. Kabupaten :

3. Provinsi :

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil sebagai terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Mengetahui, dibuat oleh,

Camat Pendamping Desa

(ttd Materai 6.000)

( ) ( )
CONTOH FORMAT KECAMATAN

PENGISIAN KOP KECAMATAN

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Maret Tahun 2020 bertempat di:

1. Kecamatan : Sunggal

2. STANDAR
Kabupaten : Deli Serdang
OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 27
 3. Provinsi : Sumatera Utara

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur (SOP) pemutakhiran status perkembangan desa IDM dengan hasil sebagai berikut,

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Mengetahui, dibuat oleh,

Camat Pendamping Desa

(ttd Materai 6.000)

( ) ( )

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 28
 REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020
NILAI
KOD KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL STATUS
NAMA PROVINSI KODE DESA NAMA DESA IDM
E KAB KABUPATE KEC KECAMATA 2020 2020 2020 IDM 2020
2020
PROV N N
SUMATERA DELI
12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2009 HELVETIA 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
UTARA SERDANG

SUMATERA DELI KAMPUNG

12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2002 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
UTARA SERDANG LALANG

SUMATERA DELI
12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2010 MEDAN KRIO 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju
UTARA SERDANG

SUMATERA DELI
12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2005 MULIO REJO 0.8037 0.8228 0.6667 0.7644 Maju
UTARA SERDANG

Mengetahui, dibuat oleh,

Camat Pendamping Desa

(ttd Materai 6.000)

( ) ( )

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 29
 FORMAT KABUPATEN

KOP DPMD KABUPATEN

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini,………… Tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun ……………..,

bertempat di:

1. Kabupaten :

2. Provinsi :

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil
sebagai terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinnya.

Mengetahui, Mengetahui, Dibuat oleh, Koordinator

Kepala Bappeda Kepala DPMD Tenaga Ahli Kabupaten
Kabupaten Kabupaten
(ttd Materai 6.000)

( ) ( ) ( )
CONTOH FORMAT KABUPATEN

PENGISIAN KOP DPMD

KABUPATEN BERITA

ACARA
PENETAPAN STATUS
DESA

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 30
 Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Maret Tahun 2020 bertempat di:

1. Kabupaten : Deli Serdang

2. Provinsi : Sumatera Utara

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) pemutakhiran status perkembangan desa IDM dengan
hasil sebagai berikut,

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Mengetahui, Mengetahui, Dibuat oleh,

Kepala Kepala Koordinator Tenaga
Bappeda DPMD Ahli Kabupaten
Kabupaten Kabupaten
(ttd Materai 6.000)

( ) ( ) ( )

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 31
 CONTOH
PENGISIAN REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020

KODE KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL

PROV NAMA PROVINSI KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN KODE DESA NAMA DESA
2020 2020 2020

DELI
12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2009 HELVETIA 0.7890 0.6835 0.5333
SERDANG

DELI KAMPUNG
12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2002 0.8017 0.5570 0.6667
SERDANG LALANG

DELI
12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2010 MEDAN KRIO 0.8268 0.6582 0.6667
SERDANG

DELI GUNUNG GUNUNG

12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.01 12.07.01.2005 0.4919 0.4177 0.6667
SERDANG MERIAH SINEMBAH

DELI GUNUNG 12.07.01.2001 KUTA BAYU 0.4818 0.2532 0.6667

12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.01
SERDANG MERIAH

Men Me Dibuat oleh,

geta nge Koordinator
hui, tah Tenaga Ahli
Kep ui, Kabupaten
ala Kep
Bap ala
ped DP
a MD
Kab Kab
upat upa
en ten
(ttd Materai 6.000)

( ) ( )
( )
STANDAR
OPERASIONA
L PROSEDUR
(SOP)
PEMUTAKHIR
AN STATUS
PERKEMBAN
GAN DESA
INDEKS DESA
MEMBANGUN
(IDM) TAHUN
2020
Page 32
 FORMAT PROVINSI

KOP DPMD PROVINSI

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini,………… Tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun ……………..,

bertempat di Provinsi………….

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinnya.

Mengetahui, Mengetahui, Dibuat oleh, Koordinator

Kepala Bappeda Kepala DPMD Tenaga Ahli Provinsi
Provinsi Provinsi

(ttd Materai 6.000)

( ) ( ) ( )
CONTOH FORMAT PROVINSI

PENGISIAN KOP DPMD

PROVINSI BERITA

ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini Senin Tanggal Dua April Tahun 2020 bertempat di Provinsi Sumatera Utara

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) pemutakhiran status perkembangan desa IDM dengan
hasil sebagai berikut,

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 33
 Mengetahui, Mengetahui, Dibuat oleh,
Kepala Bappeda Kepala DPMD Koordinator Tenaga
Provinsi Provinsi Ahli Provinsi

(ttd Materai 6.000)

( ) ( ) ( )

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 34
 CONTOH REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020
NILAI
KODE KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL STATUS IDM
NAMA PROVINSI KODE DESA NAMA DESA IDM
PROV KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN 2020 2020 2020 2020
2020
MANDAILING
12 SUMATERA UTARA 12.13 12.13.01 Panyabungan 12.13.01.2001 Adian Jior 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
NATAL
Penyabungan
MANDAILING
NATAL
12 SUMATERA UTARA 12.13 12.13.02 12.13.02.2002 Kampung Lalang 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
Utara

PADANG
12 SUMATERA UTARA 12.21 LAWAS 12.21.01 Sosopan 12.21.01.2001 Pagaran Bira Jae 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju

Dibuat oleh,
Koordinator TA Provinsi …….

(ttd Materai 6.000)

(Nama )

Mengetahui,
Kepala Dinas PMD Provinsi …….. : (ttd)

Kepala Bappeda Provinsi ………. : (ttd)

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN

DESA Page 35
INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020