PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG

DAN PERHUBUNGAN
Jalan Katamso / Jalan A. H. Nasution
Telp / Fax. ( 0536) 4043561, E-mail : dpu_katingan@yahoo.co.id
KASONGAN 74411 KALIMANTAN TENGAH

SURAT IZIN BEPERGIAN

Nomor : ..............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Nama Kepala Perangkat Daerah)
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini memberikan izin bepergian kepada Saudara/i :

Nama : (Nama yang diberikan izin)
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Nomor Telp/WhatsApp :
Berangkat ke :
Selama : (berapa lama/hari)
Berangkat tanggal :
Kembali tanggal :
Alasan kepergian : 1............
2..........dst.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Agar selalu memperhatikan Social Distancing/Physical Distancing, selalu cuci tangan,
selalu gunakan Alat Pelindung Diri (Masker/Sarung tangan) dan kondisi kesehatan
selama bepergian ke luar daerah agar terhindar terjangkitnya Virus Covid-19 yang
membahayakan kesehatan/keselamatan diri sendiri dan orang lain.
2. Agar selalu melaporkan keberadaan/lokasi terkini melalui alat komunikasi
(Telp/Sms/Chat Whatsapp) kepada atasan langsung selama bepergian ke luar daerah.
3. Harus mematuhi protokol/kebijakan mengenai pencegahan penyebaran Virus
Covid-19 yang ditetapkan oleh Pemerintah.
4. Apabila terjadi penyimpangan diluar alasan kepergian sebagaimana saudara
sampaikan, maka saudara akan dikenakan sanksi/hukuman disiplin sesuai ketentuan
yang berlaku.
5. Sehubungan dengan di berlakukan Pembatasan Sosial Bersekala Besar (PSBB) di
Palangka Raya, dan selama di Palangka Raya agar tidak melakukan kegiatan di luar
rumah.
Demikian Surat Izin Bepergian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kasongan, .....................................2020
Kepala Dinas Pekerjaan Umum,
Penataan Ruang dan Perhubungan
Kabupaten Katingan,

Dr. Ir. CHRISTIAN RAIN, M.T

Pembina Tingkat I
NIP. 19680813 199503 1 004