Usulan Personil - Rutin Kntor

DAFTAR USULAN PERSONIL MANAJERIAL
PEMELIHARAAN RUTIN/BERKALA GEDUNG KANTOR
Pengalaman
Tingkat
No. Nama Personel Manajerial Jabatan / Posisi Tgl/bln/thn Lahir Sertifikat Kompetensi Kerja*) Kerja Nomor Registrasi SKA / SKT
Pendidikan/Ijazah
(Tahun)
1 3 2 4 5 6 7 8
Surabaya, 02 Desember TS051 - Pelaksana Bangunan

1 HARTONO Pelaksana STM Bangunan 2 Tahun 2.2.051.1.158.18.260110
1954 Gedung / Pekerjaan Gedung
2 MIFTAH FIRDAUS, ST. Ahli K3 Konstruksi Tasikmalaya, 06 Juni 1992 S1 T. Sipil AL603 - Ahli K3 Konstruksi 3 Tahun 1.6.603.3.142.31.1943770
Jakarta, 13 Oktober 2022

Penawar
PT. TIGADOLOK CIPTA KARYA
GUNAWAN AMBARITA
Direktur
SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI/AHLI PERUSAHAAN
BERSEDIA DITUGASKAN DI PROYEK SECARA PENUH DAN TIDAK
SEDANG DIGUNAKAN PADA KEGIATAN LAIN
DALAM WAKTU YANG BERSAMAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama tenaga inti/ahli : HARTONO

Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 02 Desember 1954
Alamat tempat tinggal : Kp. Sindangkarsa RT.002 RW.005 Kel. Sukamaju Baru Kec. Tapos Jawa
Barat
Pendidikan terakhir : STM Bangunan
Keahlian : TS051 - Pelaksana Bangunan Gedung / Pekerjaan Gedung
Adalah benar-benar tenaga inti/ahli *) bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang masih aktif dan saya siap bekerja
penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : PT. TIGADOLOK CIPTA KARYA

Alamat Perusahaan : Ruko Cibubur Indah F.12 Jl. Lapangan Tembak Rt.002/011
Kel. Cibubur Kec. Ciracas Jakarta Timur
Telp/Fax. : 021 - 8459 8303 / 021 - 8459 9704
E-mail : pttigadolokciptakarya@gmail.com
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk di tugaskan secara penuh s.d. selesai dan sanggup untuk
hadir di lokasi pekerjaan sekurang-kurangnya (tiga) kali dalam seminggu atau sesuai kebutuhan user dan
konsultan pengawas, dalam pelaksanaan Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor Pada Perusahaan PT.
TIGADOLOK CIPTA KARYA sesuai dengan jadwal penugasan saya dengan posisi sebagai Pelaksana.
Mengetahui, Jakarta, 13 Oktober 2022

PT. TIGADOLOK CIPTA KARYA Yang membuat pernyataan,
GUNAWAN AMBARITA HARTONO

Direktur Pelaksana
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nama : HARTONO
Jabatan : Pelaksana
Tempat dan Tanggal Lahir : Surabaya, 02 Desember 1954
Alamat : Kp. Sindangkarsa RT.002 RW.005 Kel. Sukamaju Baru Kec. Tapos Jawa
Barat
No.KTP : 3175070611780001
Dengan Ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia hadir pada saat rapat persiapan SPPBJ dan
sanggup Melaksanakan Pekerjaan secara penuh waktu dari awal sampai selesainya pekerjaan Pemeliharaan
Rutin/Berkala Gedung Kantor dengan posisi sebagai Pelaksana apabila perusahaan PT. TIGADOLOK CIPTA
KARYA natinya ditunjuk untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Yang membuat pernyataan,
HARTONO
Pelaksana
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN SETIFIKAT KOMPETENSI

Nama : HARTONO
Jabatan : Pelaksana
Barat
No.KTP : 3175070611780001
Dengan ini menyatakan bahwa Sertifikat Keterampilan TS051 - Pelaksana Bangunan Gedung / Pekerjaan Gedung
yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran Pekerjaan Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor ,sudah
memiliki ijazah sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila dikemudian
hari ditemukan data lain/ keterangan yang berbeda dengan surat peryataan ini, saya tidak akan menuntut dan
bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
A. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

B. Sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

HARTONO
Pelaksana
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DITUGASKAN

Nama : HARTONO
Jabatan : Pelaksana
Barat
No.KTP : 3175070611780001
Dengan Ini menyatakan dengan sebenarnya bawaha saya sedang tidak bertugas untuk paket pekerjaan lain pada
waktu bersamaan.
Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila dikemudian
hari ditemukan data lain/ keterangan yang berbeda dengan surat peryataan ini, saya tidak akan menuntut dan
bersedia dikenakan sanksi.

HARTONO
Pelaksana
-------------------------- SURAT PENUGASAN PERSONIL --------------------------
Nama : GUNAWAN AMBARITA

NIK : 3175032305931002
Jabatan : Direktur PT. Tigadolok Cipta Karya
Alamat tempat tinggal : Jl.Otista 14 Rt.004 Rw.001 Kel.Bidara Cina Kec.Jatinegara Jakarta
Timur
Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama tenaga inti/ahli : HARTONO
NIK : 3175070611780001
Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 02 Desember 1954
Alamat tempat tinggal : Kp. Sindangkarsa RT.002 RW.005 Kel. Sukamaju Baru Kec. Tapos Jawa
Barat
Pendidikan terakhir : STM Bangunan
Jabatan : Pelaksana
Untuk hadir pada saat rapat persiapan SPPBJ dan Melaksanakan Tugas Sebagai Pelaksana bilamana perusahaan
PT. TIGADOLOK CIPTA KARYA nantinya ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan :
Nama Pekerjaan : Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor

Waktu Pelaksanaan : 45 (empat puluh lima) hari kalender
Lokasi pekerjaan : Kantor Walikota Kota Administrasi Jakarta Utara, Jl. YosSudarsoNomor
27 – 29 Jakarta Utara
Satuan Kerja : Pemerintah Daerah Provinsi DKI Jakarta
: KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
Penerima tugas dapat melakukan tindakan-tindakan lainnya yang penting dan berguna untuk kepentingan
pembuatan Kebijakan dan Menandatangani dokemen yang diperlukan dan melakukan hal-hal yang selayaknya
dilakukan oleh seorang penerima tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Surat tugas ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya

Penerima Tugas Yang memberi tugas,
HARTONO GUNAWAN AMBARITA

Pelaksana Direktur
SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama : HARTONO
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :
Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi

PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG / PEKERJAAN GEDUNG - KELAS I
Nomor Registrasi
2.2.051.1.158.18.260110
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 7 Oktober 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 6 Oktober 2023.
Ditetapkan di : Manado
Pada tanggal : 7 Oktober 2020
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Sulawesi Utara
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Ir. Pierre Holy Gosal, MEDS

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan Lingkungan di Tempat Kerja
2. Melakukan Komunikasi dan Kerjasama di Tempat Kerja
3. Mempelajari dan Menterjemahkan Gambar Kerja dan Spesifikasi Teknis
4. Menghitung Kuantitas Pekerjaan, Kebutuhan/Jenis Peralatan, Tenaga Kerja dan Jumlah Material Yang Diperlukan untuk Proyek
5. Membuat Program Kerja Harian dan Mingguan
6. Mengadakan Bimbingan Teknis pada Mitra Kerja
7. Melaksanakan Persiapan Pekerjaan Gedung
8. Melaksanakan dan Mengawasi Pekerjaan Gedung Berdasarkan Spesifikasi Teknis, Metode Kerja, Instruksi Kerja, dan Gambar Kerja
9. Membuat Laporan Harian dan Mingguan Pelaksanaan Pekerjaan
ANDREW GERALD KANSIL, SE

KETUA UMUM
PELAKSANA CURICULUM VITAE
A. DATA PRIBADI
▪ Jabatan dalam pekerjaan yang : PELAKSANA
akan dilaksanakan
▪ Nama Personel : HARTONO
▪ No. Identitas : 3175070611780001
▪ Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 02 Desember 1954
▪ Alamat tempat tinggal : Kp. Sindangkarsa RT.002 RW.005 Kel.
Sukamaju Baru Kec. Tapos Jawa Barat
▪ Jenis Kelamin : Laki laki
▪ Status Perkawinan : Kawin
▪ Kewarganegaraan : Indonesia
▪ Agama : Islam
B. RIWAYAT PENDIDIKAN (LEMBAGA PENDIDIKAN, TEMPAT DAN TAHUN TAMAT BELAJAR)

No Sekolah/ Perguruan Pendidikan Jurusan Tahun Lulus
1 STM 45 SURABAYA STM Bangunan Bangunan 1976
C. KEMAMPUAN
▪ MS Office : 
▪ Power Point : 
▪ Autocad : 
▪ 3DSMax : 
▪ Sketchup : 
▪ SAP 2000 : 
▪ Etabs : 
▪ Bahasa Indonesia : 
▪ Bahasa Inggris : 
D. SERTIFIKASI
No Sertifikasi/Keahliahlian Organisasi/Lembaga Asosiasi Tanggal Registrasi
TS051 - Pelaksana Bangunan

1 USTK LPJK Sulawesi Utara GATTINDO 07 Oktober 2020
Gedung / Pekerjaan Gedung
E. PENGALAMAN KERJA
1 TAHUN : 2021
a. Nama Kegiatan : PEMBANGUNAN RUANG PRAKTEK SISWA (RPS) SMK NEGERI PAKET - 37
b. Lokasi Kegiatan : Krawang Jawabarat
c. Pejabat Penandatangan :
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
Kontrak
d. Alamat : Jl. Dr. Rajiman No.6, Pasir Kaliki, Kec. Cicendo, Kota Bandung
e. Nilai Project : Rp. 1.743.606.334,00
f. Nama Perusahaan : PT. TIGADOLOK CIPTA KARYA
g. Alamat Perusahaan : Ruko Cibubur Indah F.12 Jl. Lapangan Tembak Rt.002/011
h. Uraian Tugas :
√ Mengkoordinir semua personil Penyedia Jasa yang terlibat dalam pekerjaan ini
sehingga dapat menghasilkan pekerjaan sesuai dengan persyaratan yang
ditentukan.
√ Mempersiapkan petunjuk teknis dalam setiap kegiatan pekerjaan.
√ Mengajukan contoh material yang akan dipakai untuk dmintakan persetujuan
dari Pengguna Jasa/Pengawas.
√ Mempelajari dokumen kontrak pelaksanaan kegiatan dibidangnya
√ Membuat rencana pelaksanaan pekerjaan
√ Mempelajari gambar kerja (shop drawing)
√ Melakukan persiapan pelaksanaan pekerjaan
√ Mengatur pelaksanaan operasional pekerjaan
√
Mengawasi memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan pekerjaan sub kontraktor
√
Mengendalikan pelaksanaan pekerjaan dilapangan agar berjalan dengan efisien
√ Memeriksa hasil pelaksanaan pekerjaan dibidangnya sesuai spesifikasi teknis

yang dipersyaratkan dan manajemen mutu yang diharapkan
√ Mengukur hasil pekerjaan dilapangan meliputi kualitas kuantitas dan waktu
√ Menyiapkan data untuk menyiapkan gambar yang telah dilaksanakan (as built
drawing)
i. Waktu Pelaksanaan : 31-Agu-21 s/d 08-Dec-2021
j. Posisi Penugasan : Pelaksana
2 TAHUN : 2020
a. Nama Kegiatan : Pekerjaan Jasa Konstruksi Renovasi Mess Gedung Arsip Lantai 2 dan 3 Pondok
Ranji
b. Lokasi Kegiatan : Pondok Ranji - Tangerang Selatan
c. Pejabat Penandatangan : Carlos Bona Sakti Manurung, S.T selaku Pejabat Pembuat Komitmen Fisik
Kontrak Sekretariat Jenderal Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
d. Alamat : Jl. Medan Merdeka Selatan No. 18 Jakarta 10110
e. Nilai Project : Rp 4.003.303.319,-
h. Uraian Tugas :
√ Mengkoordinir semua personil Penyedia Jasa yang terlibat dalam pekerjaan ini
sehingga dapat menghasilkan pekerjaan sesuai dengan persyaratan yang
ditentukan.
√ Mempersiapkan petunjuk teknis dalam setiap kegiatan pekerjaan.
√ Mengajukan contoh material yang akan dipakai untuk dmintakan persetujuan
dari Pengguna Jasa/Pengawas.
√ Mempelajari dokumen kontrak pelaksanaan kegiatan dibidangnya
√ Membuat rencana pelaksanaan pekerjaan
√ Mempelajari gambar kerja (shop drawing)
√ Melakukan persiapan pelaksanaan pekerjaan
√ Mengatur pelaksanaan operasional pekerjaan
√
Mengawasi memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan pekerjaan sub kontraktor
√
Mengendalikan pelaksanaan pekerjaan dilapangan agar berjalan dengan efisien
√ Memeriksa hasil pelaksanaan pekerjaan dibidangnya sesuai spesifikasi teknis

yang dipersyaratkan dan manajemen mutu yang diharapkan
√ Mengukur hasil pekerjaan dilapangan meliputi kualitas kuantitas dan waktu
√ Menyiapkan data untuk menyiapkan gambar yang telah dilaksanakan (as built
drawing)
√ Membuat laporan pelaksanaan pekerjaan secara berkala.
i. Waktu Pelaksanaan : 18 agustus 2020 s.d. 31 Desember 2020
j. Posisi Penugasan : Pelaksana
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk
digugurkan sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

Yang Membuat,
GUNAWAN AMBARITA HARTONO

Direktur Pelaksana
SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI/AHLI PERUSAHAAN
BERSEDIA DITUGASKAN DI PROYEK SECARA PENUH DAN TIDAK
SEDANG DIGUNAKAN PADA KEGIATAN LAIN
DALAM WAKTU YANG BERSAMAAN
Nama tenaga inti/ahli : MIFTAH FIRDAUS, ST.

Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 06 Juni 1992
Alamat tempat tinggal : JL. Kaum Kidul No. 25 RT 028 / RW 04 Desa Manonjaya,
Kecamatan Manonjaya, Kabupaten Tasikmalaya
Pendidikan terakhir : S1 T. Sipil
Keahlian : AL603 - Ahli K3 Konstruksi
Adalah benar-benar tenaga inti/ahli *) bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang masih aktif dan saya siap
bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Alamat Perusahaan : Ruko Cibubur Indah F.12 Jl. Lapangan Tembak Rt.002/011
Telp/Fax. : 021 - 8459 8303 / 021 - 8459 9704
E-mail : pttigadolokciptakarya@gmail.com
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk di tugaskan secara penuh s.d. selesai dan sanggup
untuk hadir di lokasi pekerjaan sekurang-kurangnya (tiga) kali dalam seminggu atau sesuai kebutuhan user
dan konsultan pengawa, dalam pelaksanaan Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor Pada
Perusahaan PT. TIGADOLOK CIPTA KARYA sesuai dengan jadwal penugasan saya dengan posisi sebagai
Ahli K3 Konstruksi.

PT. TIGADOLOK CIPTA KARYA Yang membuat pernyataan,
GUNAWAN AMBARITA MIFTAH FIRDAUS, ST.

Direktur Ahli K3 Konstruksi
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nama : MIFTAH FIRDAUS, ST.
Jabatan : Ahli K3 Konstruksi
Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 06 Juni 1992
Alamat : JL. Kaum Kidul No. 25 RT 028 / RW 04 Desa Manonjaya,
No.KTP : 3206220606920003
Dengan Ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia hadir pada saat rapat persiapan SPPBJ
dan sanggup Melaksanakan Pekerjaan secara penuh waktu dari awal sampai selesainya pekerjaan
Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor dengan posisi sebagai Ahli K3 Konstruksi apabila perusahaan
PT. TIGADOLOK CIPTA KARYA natinya ditunjuk untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

MIFTAH FIRDAUS, ST.

Ahli K3 Konstruksi
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN SETIFIKAT KOMPETENSI KERJA

No.KTP : 3206220606920003
Dengan ini menyatakan bahwa Saya Benar Memiliki Sertifikat Kompetensi yang saya usulkan dalam
Dokumen Penawaran Pekerjaan Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor ,sudah memiliki ijazah
sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila
dikemudian hari ditemukan data lain/ keterangan yang berbeda dengan surat peryataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
A. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

B. Sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

MIFTAH FIRDAUS, ST.

Ahli K3 Konstruksi
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DITUGASKAN

No.KTP : 3206220606920003
Dengan Ini menyatakan dengan sebenarnya bawaha saya sedang tidak bertugas untuk paket pekerjaan lain
pada waktu bersamaan.
Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila
dikemudian hari ditemukan data lain/ keterangan yang berbeda dengan surat peryataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi.

MIFTAH FIRDAUS, ST.

Ahli K3 Konstruksi
-------------------------- SURAT PENUGASAN PERSONIL --------------------------
Nama : GUNAWAN AMBARITA

NIK : 3175032305931002
Jabatan : Direktur PT. Tigadolok Cipta Karya
Alamat tempat tinggal : Jl.Otista 14 Rt.004 Rw.001 Kel.Bidara Cina Kec.Jatinegara
Jakarta Timur
Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama tenaga inti/ahli : MIFTAH FIRDAUS, ST.
NIK : 3206220606920003
Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 06 Juni 1992
Alamat tempat tinggal : JL. Kaum Kidul No. 25 RT 028 / RW 04 Desa Manonjaya,
Pendidikan terakhir : S1 T. Sipil
Untuk hadir pada saat rapat persiapan SPPBJ dan Melaksanakan Tugas Sebagai Ahli K3 Konstruksi
bilamana perusahaan PT. TIGADOLOK CIPTA KARYAnantinya ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan :
Nama Pekerjaan : Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor
Waktu Pelaksanaan : 45 (empat puluh lima) hari kalender

Lokasi pekerjaan : Kantor Walikota Kota Administrasi Jakarta Utara, Jl.
YosSudarsoNomor 27 – 29 Jakarta Utara
K/L/PD : Pemerintah Daerah Provinsi DKI Jakarta
Satuan Kerja : KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
Penerima tugas dapat melakukan tindakan-tindakan lainnya yang penting dan berguna untuk kepentingan
pembuatan Kebijakan dan Menandatangani dokemen yang diperlukan dan melakukan hal-hal yang
selayaknya dilakukan oleh seorang penerima tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Surat tugas ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya

Penerima Tugas Yang memberi tugas,
MIFTAH FIRDAUS, ST. GUNAWAN AMBARITA

Ahli K3 Konstruksi Direktur
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama : MIFTAH FIRDAUS
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :
Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA
Nomor Registrasi
1.6.603.3.142.31.1943770
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 8 Januari 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 7 Januari 2023.
Ditetapkan di : Tanjung Pinang

Pada tanggal : 8 Januari 2020
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Kepulauan Riau
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Dicky Mardiansyah
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:
AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA
Saya berjanji:
1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
Saya:
a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.
Saya yang berjanji:
MIFTAH FIRDAUS
Anggota Asosiasi Profesi ASTEKINDO
No: -
Syahril Efendi
KETUA UMUM
AHLI K3 KONSTRUKSI CURICULUM VITAE
A. DATA PRIBADI
▪ Jabatan dalam pekerjaan yang : AHLI K3 KONSTRUKSI

akan dilaksanakan
▪ Nama Personel : MIFTAH FIRDAUS, ST.
▪ No. Identitas : 3206220606920003
▪ Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 06 Juni 1992
▪ Alamat tempat tinggal : JL. Kaum Kidul No. 25 RT 028 / RW 04 Desa
Manonjaya, Kecamatan Manonjaya,
▪ Jenis Kelamin : Laki laki
▪ Status Perkawinan : Kawin
▪ Kewarganegaraan : Indonesia
▪ Agama : Islam
B. RIWAYAT PENDIDIKAN (LEMBAGA PENDIDIKAN, TEMPAT DAN TAHUN TAMAT BELAJAR)

No Sekolah/ Perguruan Pendidikan Jurusan Tahun Lulus
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD
1 Strata Satu (S1) TEKNIK SIPIL 2014
YANI
2 SMA NEGERI 5 TASIKMALAYA SMU atau sederajat IPA 2010
C. KEMAMPUAN
▪ MS Office : 
▪ Power Point : 
▪ Autocad : 
▪ 3DSMax : 
▪ Sketchup : 
▪ SAP 2000 : 
▪ Etabs : 
▪ Bahasa Indonesia : 
▪ Bahasa Inggris : 
D. SERTIFIKASI
No Sertifikasi/Keahliahlian Unit Sertifikasi Asosiasi Tanggal Registrasi
USTK Masyarakat
1 AL603 - Ahli K3 Konstruksi ASTEKINDO 08 Januari 2020
Manajemen Mandiri Kepri
AS201 - Ahli Teknik Bangunan
2 USTK LPJK DKI Jakarta PERTAKINDO 09 Oktober 2020
Gedung
3 AS202 - Ahli Teknik Jalan USTK LPJK Jawa Barat HATSINDO 19 Oktober 2020
E. PENGALAMAN KERJA
1 TAHUN : 2021
a. Nama Kegiatan : LANJUTAN PEMBANGUNAN GEDUNG DISDUKCAPIL KOTA CIREBON
b. Lokasi Kegiatan : Jl. Brigjen Darsono By Pass, Sunyaragi, Kec. Kesambi, Kota Cirebon
c. : Pungki Hertanto, ST Kepala Bidang Cipta Karya Kota Cireben Selaku Kuasa
Pejabat Penandatangan
Pengguna Anggaran (KPA) Bertindak Sebagai Pejabat Pembuat Monitmen
Kontrak
(PPK)
d. Alamat :
Jl. Terusan Pemuda No.1, Sunyaragi, Kec. Kesambi, Kota Cirebon, Jawa Barat

h. Uraian Tugas √ Menerapkan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dengan benar selama
melakukan pekerjaan yang antara lain adalah memeriksa perlengkapan
keselamatan (K3). Memastikan semua tenaga kerja yang terlibat dalam proyek
memakai alat pelindung diri (APD). Menggunakan perlengkapan K3 sesuai
prosedur
√ Menyediakan atau mempersiapkan fasilitas serta beragam sarana yang
dibutuhkan demi kelancaran pekerjaan
√ Menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna dan menyerahkannya tepat pada
waktunya sesuai dengan surat perjanjian kontrak yang disepakati dengan pihak
pemakai
√ Memimpin langsung dalam memantau serta mengendalikan pelaksanaan
pekerjaan dilapangan sesuai dengan waktu dan biaya yang direncanakan.
√ Menyusun dan menetapkan program kerja mingguan serta memberikan arahan
harian terhadap para pelaksana teknis.
√ Menyusun hasil dari pelaksanaan pekerjaan dilapangan serta mengadakan
evaluasi secara berkala.
√ Membuat program keselematan kerja dan juga kebersihan dilapangan untuk
para pekerja.
√ Membuat laporan harian dan mingguan pelaksanaan pekerjaan yang antara
lain adalah membuat laporan harian dan mingguan penggunaan bahan, alat
dan tenaga kerja. Membuat laporan kemajuan pekerjaan (progress)
pelaksanaan pekerjaan dan kondisi lingkungan serta menyiapkan data hasil
pekerjaan untuk pembuatan gambar terpasang (as Bulit Drawing) dan
dokumentasi proyek.
i. Waktu Pelaksanaan : 13 September 2021 S/D 31-Dec-2021
j. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
2 TAHUN : 2020
a. Nama Kegiatan : Pekerjaan Jasa Konstruksi Renovasi Mess Gedung Arsip Lantai 2 dan 3
Pondok Ranji
b. Lokasi Kegiatan : Pondok Ranji - Tangerang Selatan
c. Pejabat Penandatangan : Carlos Bona Sakti Manurung, S.T selaku Pejabat Pembuat Komitmen Fisik
Kontrak Sekretariat Jenderal Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
d. Alamat : Jl. Medan Merdeka Selatan No. 18 Jakarta 10110
h. Uraian Tugas :
√ Menerapkan ketentuan peraturan perundang-undangan tentang dan terkait K3
Konstruksi
√ Mengkaji dokumen kontrak dan metode kerja pelaksanaan konstruksi
√ Merencanakan dan menyusun program K3
√ Membuat prosedur kerja dan instruksi kerja penerapan ketentuan K3
√ Melakukan sosialisasi, penerapan dan pengawasan pelaksanaan program,
prosedur kerja dan instruksi kerja K3
√ Melakukan evaluasi dan membuat laporan penerapan SMK3 dan pedoman
teknis K3 konstruksi
√ Mengusulkan perbaikan metode kerja pelaksanaan konstruksi berbasis K3, jika
diperlukan
√ Melakukan penanganan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja serta
keadaan darurat
√ Menyusun dan menetapkan program kerja mingguan serta memberikan arahan
harian terhadap para pelaksana teknis.
√ Menyusun hasil dari pelaksanaan pekerjaan dilapangan serta mengadakan
evaluasi secara berkala.
√ Membuat program keselematan kerja dan juga kebersihan dilapangan untuk
para pekerja.
√ Membuat laporan harian dan mingguan pelaksanaan pekerjaan yang antara
lain adalah membuat laporan harian dan mingguan penggunaan bahan, alat
dan tenaga kerja. Membuat laporan kemajuan pekerjaan (progress)
pelaksanaan pekerjaan dan kondisi lingkungan serta menyiapkan data hasil
pekerjaan untuk pembuatan gambar terpasang (as Bulit Drawing) dan
dokumentasi proyek.
i. Waktu Pelaksanaan : 18 agustus 2020 s.d. 31 Desember 2020
3 TAHUN : 2019
a. Nama Kegiatan : Pembangunan Sarana Taman Anggrek Ragunan (TAR) Tahap V
b. Lokasi Kegiatan : Jl. Harsono RM, Ragunan, Jakarta Selatan
c. Pengguna Jasa : Pemerintah Daerah Provinsi DKI Jakarta Pusat Promosi Dan Sertifikasi Hasil
Pertanian
d. Alamat : Jl. Gn. Sahari No.11, RT.18/RW.3, Gn. Sahari Utara, Kec. Sawah Besar, Kota
Jakarta Pusat
f. Nama Perusahaan : PT. ROASTEFANI RAMBATE KARYA
h. Uraian Tugas :
√ Menerapkan ketentuan peraturan perundang-undangan tentang dan terkait K3
Konstruksi
√ Mengkaji dokumen kontrak dan metode kerja pelaksanaan konstruksi
√ Merencanakan dan menyusun program K3
√ Membuat prosedur kerja dan instruksi kerja penerapan ketentuan K3
√ Melakukan sosialisasi, penerapan dan pengawasan pelaksanaan program,
prosedur kerja dan instruksi kerja K3
√ Melakukan evaluasi dan membuat laporan penerapan SMK3 dan pedoman
teknis K3 konstruksi
√ Mengusulkan perbaikan metode kerja pelaksanaan konstruksi berbasis K3, jika
diperlukan
√ Melakukan penanganan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja serta
keadaan darurat
i. Waktu Pelaksanaan : 17 Mei 2019 s/d 12 Nopember 2019
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk
digugurkan sebagai personel manajerial atau dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

Yang Membuat,
GUNAWAN AMBARITA MIFTAH FIRDAUS, ST.

Direktur Ahli K3 Konstruksi

Usulan Personil - Rutin Kntor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Usulan Personil - Rutin Kntor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR USULAN PERSONIL MANAJERIAL

PEMELIHARAAN RUTIN/BERKALA GEDUNG KANTOR

Surabaya, 02 Desember TS051 - Pelaksana Bangunan

Jakarta, 13 Oktober 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama tenaga inti/ahli : HARTONO

Nama Perusahaan : PT. TIGADOLOK CIPTA KARYA

Mengetahui, Jakarta, 13 Oktober 2022

GUNAWAN AMBARITA HARTONO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jakarta, 13 Oktober 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

Jakarta, 13 Oktober 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jakarta, 13 Oktober 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUNAWAN AMBARITA

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama Pekerjaan : Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor

Jakarta, 13 Oktober 2022

HARTONO GUNAWAN AMBARITA

Jenis Keterampilan Kerja dan Kualiﬁkasi

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Ir. Pierre Holy Gosal, MEDS

ANDREW GERALD KANSIL, SE

B. RIWAYAT PENDIDIKAN (LEMBAGA PENDIDIKAN, TEMPAT DAN TAHUN TAMAT BELAJAR)

1 STM 45 SURABAYA STM Bangunan Bangunan 1976

TS051 - Pelaksana Bangunan

√ Memeriksa hasil pelaksanaan pekerjaan dibidangnya sesuai spesifikasi teknis

√ Memeriksa hasil pelaksanaan pekerjaan dibidangnya sesuai spesifikasi teknis

Mengetahui, Jakarta, 13 Oktober 2022

GUNAWAN AMBARITA HARTONO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama tenaga inti/ahli : MIFTAH FIRDAUS, ST.

Nama Perusahaan : PT. TIGADOLOK CIPTA KARYA

Mengetahui, Jakarta, 13 Oktober 2022

GUNAWAN AMBARITA MIFTAH FIRDAUS, ST.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jakarta, 13 Oktober 2022

MIFTAH FIRDAUS, ST.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

Jakarta, 13 Oktober 2022

MIFTAH FIRDAUS, ST.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jakarta, 13 Oktober 2022

MIFTAH FIRDAUS, ST.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUNAWAN AMBARITA

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama Pekerjaan : Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor

Waktu Pelaksanaan : 45 (empat puluh lima) hari kalender

Jakarta, 13 Oktober 2022

MIFTAH FIRDAUS, ST. GUNAWAN AMBARITA

Nama : MIFTAH FIRDAUS

Klasiﬁkasi dan Kualiﬁkasi Tenaga Ahli

Ditetapkan di : Tanjung Pinang

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya yang berjanji:

Anggota Asosiasi Profesi ASTEKINDO

▪ Jabatan dalam pekerjaan yang : AHLI K3 KONSTRUKSI