KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
ADMINISTRASI HUKUM UMUM

Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 6-7 Kuningan, Jakarta Selatan

Telp. (021) 5202387 - Hunting

Nomor : AHU-0021597-AH.01.14 Tahun 2024 Kepada Yth.

Lampiran : - Notaris ROSITA, SH M.Kn.
Perihal : Surat Keterangan Terdaftar JL. ABD. WAHAB SYAHRANI
CV GASENDRA BORNEO Kabupaten Kutai Timur

Sesuai dengan data dalam format isian Pendaftaran yang disimpan di dalam Sistem Administrasi Badan
Usaha berdasarkan Akta Nomor 18 tanggal 13 Maret 2024 yang dibuat oleh Notaris ROSITA, SH M.Kn.
berkedudukan di Kabupaten Kutai Timur, beserta dokumen pendukungnya yang diterima tanggal 13 Maret
2024 mengenai pendaftaran CV GASENDRA BORNEO berkedudukan di Kabupaten Kutai Timur telah diterima
dan terdaftar dalam Sistem Administrasi Badan Usaha.

Pendaftaran sebagaimana dimaksud di atas mulai berlaku sejak tanggal diterbitkannya Surat Keterangan
Terdaftar ini.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal 14 Maret 2024

a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,

Cahyo Rahadian Muzhar, S.H., LLM.

19690918 199403 1 001

DICETAK PADA TANGGAL 14 Maret 2024

Pencatatan ini hanya bersifat administratif dan bukan merupakan produk tata usaha negara.
PENGURUS BADAN USAHA

DIREKTUR

KOMANDITER
NPWP BADAN USAHA

KOMANDITER
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 1903240437497

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk Berusaha
(NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : CV GASENDRA BORNEO

2. Alamat Kantor : JL. PINANG DALAM GG. BORNEO ETAM, Desa/Kelurahan Sangatta
Utara, Kec. Sangatta Utara, Kab. Kutai Timur, Provinsi Kalimantan Timur,
Kode Pos: 75683
No. Telepon : 081351833400
Email : gasendro.borneo.cv@gmail.com
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Kecil

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 19 Maret 2024

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 19 Maret 2024

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 1903240437497

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

Tingkat Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha
Risiko Jenis Status Keterangan
1 47920 Perdagangan JL. PINANG DALAM GG. Rendah NIB Terbit -
Eceran Atas BORNEO ETAM,
Dasar Balas Jasa Desa/Kelurahan Sangatta
(Fee) Atau Utara, Kec. Sangatta Utara,
Kontrak Kab. Kutai Timur, Provinsi
Kalimantan Timur
Kode Pos: 75683
2 77321 Aktivitas JL. PINANG DALAM GG. Rendah NIB Terbit -
Penyewaan dan BORNEO ETAM,
Sewa Guna Desa/Kelurahan Sangatta
Tanpa Hak Opsi Utara, Kec. Sangatta Utara,
Alat Perekaman Kab. Kutai Timur, Provinsi
Gambar & Editing Kalimantan Timur
Kode Pos: 75683
3 82190 Aktivitas JL. PINANG DALAM GG. Rendah NIB Terbit -
Fotokopi, BORNEO ETAM,
Penyiapan Desa/Kelurahan Sangatta
Dokumen dan Utara, Kec. Sangatta Utara,
Aktivitas Khusus Kab. Kutai Timur, Provinsi
Penunjang Kalimantan Timur
Kantor Lainnya Kode Pos: 75683
4 77291 Aktivitas JL. PINANG DALAM GG. Rendah NIB Terbit -
Penyewaan dan BORNEO ETAM,
Sewa Guna Desa/Kelurahan Sangatta
Usaha Tanpa Utara, Kec. Sangatta Utara,
Hak Opsi Alat Kab. Kutai Timur, Provinsi
Pesta Kalimantan Timur
Kode Pos: 75683
5 47611 Perdagangan JL. PINANG DALAM GG. Rendah NIB Terbit -
Eceran Alat Tulis BORNEO ETAM,
Menulis Dan Desa/Kelurahan Sangatta
Gambar Utara, Kec. Sangatta Utara,
Kab. Kutai Timur, Provinsi
Kalimantan Timur
Kode Pos: 75683
6 77100 Aktivitas JL. PINANG DALAM GG. Rendah NIB Terbit -
Penyewaan dan BORNEO ETAM,
Sewa Guna Desa/Kelurahan Sangatta
Usaha Tanpa Utara, Kec. Sangatta Utara,
Hak Opsi Mobil, Kab. Kutai Timur, Provinsi
Bus, Truk Dan Kalimantan Timur
Sejenisnya Kode Pos: 75683
7 81300 Aktivitas JL. PINANG DALAM GG. Rendah NIB Terbit -

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 Perawatan dan BORNEO ETAM,
Pemeliharaan Desa/Kelurahan Sangatta
Taman Utara, Kec. Sangatta Utara,
Kab. Kutai Timur, Provinsi
Kalimantan Timur
Kode Pos: 75683
8 47411 Perdagangan JL. PINANG DALAM GG. Rendah NIB Terbit -
Eceran Komputer BORNEO ETAM,
Dan Desa/Kelurahan Sangatta
Perlengkapannya Utara, Kec. Sangatta Utara,
Kab. Kutai Timur, Provinsi
Kalimantan Timur
Kode Pos: 75683
9 47414 Perdagangan JL. PINANG DALAM GG. Rendah NIB Terbit -
Eceran Alat BORNEO ETAM,
Telekomunikasi Desa/Kelurahan Sangatta
Utara, Kec. Sangatta Utara,
Kab. Kutai Timur, Provinsi
Kalimantan Timur
Kode Pos: 75683
10 47591 Perdagangan JL. PINANG DALAM GG. Rendah NIB Terbit -
Eceran Furnitur BORNEO ETAM,
Desa/Kelurahan Sangatta
Utara, Kec. Sangatta Utara,
Kab. Kutai Timur, Provinsi
Kalimantan Timur
Kode Pos: 75683
11 47597 Perdagangan JL. PINANG DALAM GG. Rendah NIB Terbit -
Eceran Alat BORNEO ETAM,
Musik Desa/Kelurahan Sangatta
Utara, Kec. Sangatta Utara,
Kab. Kutai Timur, Provinsi
Kalimantan Timur
Kode Pos: 75683
12 47630 Perdagangan JL. PINANG DALAM GG. Rendah NIB Terbit -
Eceran Khusus BORNEO ETAM,
Peralatan Desa/Kelurahan Sangatta
Olahraga di Toko Utara, Kec. Sangatta Utara,
Kab. Kutai Timur, Provinsi
Kalimantan Timur
Kode Pos: 75683
13 47713 Perdagangan JL. PINANG DALAM GG. Rendah NIB Terbit -
Eceran BORNEO ETAM,
Pelengkap Desa/Kelurahan Sangatta
Pakaian Utara, Kec. Sangatta Utara,
Kab. Kutai Timur, Provinsi
Kalimantan Timur
Kode Pos: 75683
14 42101 Konstruksi JL. PINANG DALAM GG. Menengah NIB Terbit -
Bangunan Sipil BORNEO ETAM, Tinggi Sertifikat - Belum Lakukan
Jalan Desa/Kelurahan Sangatta Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Utara, Kec. Sangatta Utara, - Lakukan melalui oss.go.id
Kab. Kutai Timur, Provinsi pemenuhan paling lambat 90
Kalimantan Timur persyaratan (sembilan puluh)
Kode Pos: 75683 melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
15 42201 Konstruksi JL. PINANG DALAM GG. Menengah NIB Terbit -
Jaringan Irigasi BORNEO ETAM, Tinggi Sertifikat - Belum Lakukan
dan Drainase Desa/Kelurahan Sangatta Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Utara, Kec. Sangatta Utara, - Lakukan melalui oss.go.id

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 Kab. Kutai Timur, Provinsi pemenuhan paling lambat 90
Kalimantan Timur persyaratan (sembilan puluh)
Kode Pos: 75683 melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
16 41012 Konstruksi JL. PINANG DALAM GG. Menengah NIB Terbit -
Gedung BORNEO ETAM, Tinggi Sertifikat - Belum Lakukan
Perkantoran Desa/Kelurahan Sangatta Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Utara, Kec. Sangatta Utara, - Lakukan melalui oss.go.id
Kab. Kutai Timur, Provinsi pemenuhan paling lambat 90
Kalimantan Timur persyaratan (sembilan puluh)
Kode Pos: 75683 melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
17 42911 Konstruksi JL. PINANG DALAM GG. Menengah NIB Terbit -
Bangunan BORNEO ETAM, Tinggi Sertifikat - Belum Lakukan
Prasarana Desa/Kelurahan Sangatta Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Sumber Daya Air Utara, Kec. Sangatta Utara, - Lakukan melalui oss.go.id
Kab. Kutai Timur, Provinsi pemenuhan paling lambat 90
Kalimantan Timur persyaratan (sembilan puluh)
Kode Pos: 75683 melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
18 41016 Konstruksi JL. PINANG DALAM GG. Menengah NIB Terbit -
Gedung BORNEO ETAM, Tinggi Sertifikat - Belum Lakukan
Pendidikan Desa/Kelurahan Sangatta Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Utara, Kec. Sangatta Utara, - Lakukan melalui oss.go.id
Kab. Kutai Timur, Provinsi pemenuhan paling lambat 90
Kalimantan Timur persyaratan (sembilan puluh)
Kode Pos: 75683 melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
19 41019 Konstruksi JL. PINANG DALAM GG. Menengah NIB Terbit -
Gedung Lainnya BORNEO ETAM, Tinggi Sertifikat - Belum Lakukan
Desa/Kelurahan Sangatta Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Utara, Kec. Sangatta Utara, - Lakukan melalui oss.go.id
Kab. Kutai Timur, Provinsi pemenuhan paling lambat 90
Kalimantan Timur persyaratan (sembilan puluh)
Kode Pos: 75683 melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
20 14120 Penjahitan Dan JL. PINANG DALAM GG. Menengah NIB Terbit -
Pembuatan BORNEO ETAM, Tinggi Sertifikat - Belum Lakukan
Pakaian Sesuai Desa/Kelurahan Sangatta Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Pesanan Utara, Kec. Sangatta Utara, - Lakukan melalui oss.go.id
Kab. Kutai Timur, Provinsi pemenuhan paling lambat 90
Kalimantan Timur persyaratan (sembilan puluh)
Kode Pos: 75683 melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi dan/atau pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan oleh
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.