PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Basuki Rahmat No. 5,  (0541) 744946, Fax. 744946
SAMARINDA 75112

PEKERJAAN BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN

Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)

Nomor :
Beserta Perabotannya (DAK ) SLB Negeri K
Tanggal : 27 Juli 2019
utai Timur

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Tuju bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Drs. K. Suhariyanto, M.Pd : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Kaltim

2. Haristo, S.Pd.,M.Si : Kepala Sekolah SLB Negeri Kutai Timur

3. Arif Harum, S.Pd : Ketua Tim Perencanaan dan Pengawasan

Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas
Baru (RKB) Beserta Perabotannya (DAK) SLB Negeri Kutai Timur berdasarkan Surat Perjanjian
Nomor : 420/49/DAK.PPK/Disdikbud.V/2019 tanggal 20 Mei 2019 yang dilaksanakan oleh :

Nama Pelaksana : SLB Negeri Kutai Timur

Alamat : Jl. Guru Besar RT 33 Kec. Sangatta Utara Kab. Kutai Timur
Nilai Kontrak : Rp. 144.604.000,-
Terbilang : (Seratus empat puluh empat juta enam ratus empat ribu rupiah)
Sumber Dana : DAK Provinsi Kaltim
Tahun Anggaran : 2019

1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas pelaksanaan pekerjaan Pembangunan Ruang
Ruang Kelas Baru (RKB) Beserta Perabotannya (DAK) SLB Negeri Kutai Timur berpendapat
bahwa pekerjaan telah mencapai prosentase sebesar 27 %

2. Berdasarkan Syarat Umum Surat Perintah Kerja (SPK) pekerjaan tersebut diatas, maka
Kontraktor yang bersangkutan berhak meminta menerima pembayaran Pembangunan Ruang
Kelas Baru (RKB) SLB Negeri Kutai Timur.

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pembuat Berita Acara

1. Drs. K. Suharinyanto, M. Pd .
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan . ..................
 2. Haristo, S.Pd.,M.Si
Kepala Sekolah SLB Negeri Kutai Timur ...............................

3. Arif Harum, S.Pd

Ketua Tim Perencanaan dan Pembangunan ...............................

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran,

Dra. Healthyana Marta Mou, M.Si

NIP. 19630301 199203 2 008

PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Basuki Rahmat No. 5,  (0541) 744946, Fax. 744946
SAMARINDA 75112

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

PEKERJAAN
TEKNIS PEKERJAAN
Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Nomor :
Beserta Perabotannya (DAK ) SLB
 Negeri Kutai Timur Tanggal : 27 Juli 2019

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Tuju bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Drs. K. Suhariyanto, M.Pd : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Kaltim

2. Haristo, S.Pd.,M.Si : Kepala Sekolah SLB Negeri Kutai Timur

3. Arif Harum, S.Pd : Ketua Tim Perencanaan dan Pengawasan

Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas
Baru (RKB) Beserta Perabotannya (DAK) SLB Negeri Kutai Timur, berdasarkan Surat Perjanjian
(Kontrak) Nomor : 420/49/DAK.PPK/Disdikbud.V/2019 tanggal 20 Mei 2019 yang dilaksanakan
oleh :

Nama Pelaksana : SLB Negeri Kutai Timur

Alamat : Jl. Guru Besar RT 33 Kec. Sangatta Utara Kab. Kutai Timur Nilai
Kontrak : Rp. 144.604.000,-
Terbilang : (Seratus empat puluh empat juta enam ratus empat ribu rupiah)
Sumber Dana : DAK Provinsi Kaltim
Tahun Anggaran : 2019

1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas pelaksanaan pekerjaan Pembangunan Ruang
Ruang Kelas Baru (RKB) Beserta perabotannya (DAK) SLB Negeri Kutai Timur dan
berpendapat bahwa pekerjaan telah mencapai prosentase sebesar 27 % dengan rincian pekerjaan
sebagai berikut :

BOBOT Progress
NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUM
(%) (%)
E
1 Galian tanah 57 5% 2%
2 Pondasi 21 10% 5%
3 Beton bertulang 3.25 10% 18%
4 Dinding 314.5 10% 2%
5 Kusen 61 5% 0,00
6 Atap 82.5 10% 0,00
7 Plafon 84 10% 0,00
8 Lantai keramik 56 10% 0,00
9 Listrik 5 10% 0,00
10 Pengecetan 212 10% 0,00
11 Penyediaan Prabot 8 10% 0,00
 JUMLAH TOTAL 100,00 27,00

2. Berdasarkan Syarat Umum Surat Perintah Kerja (SPK) pekerjaan tersebut diatas, maka
Kontraktor yang bersangkutan berhak meminta menerima pembayaran Pembangunan Ruang
Kelas Baru (RKB) Beserta Perabotannya (DAK) SLB Negeri Kutai Timur.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Teknis Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pembuat Berita Acara

1. Drs. K. Suharinyanto, M. Pd .
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan . ..................

2. Haristo,S.Pd.,M.Si
Kepala Sekolah SLB Negeri Kutai Timur ...............................

3. Arif Harum, S.Pd

Ketua Tim Perencanaan dan Pembangunan ...............................

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran,

Dra. Healthyana Marta Mou, M.Si

NIP. 19630301 199203 2 008

PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Basuki Rahmat No. 5,  (0541) 744946, Fax. 744946
SAMARINDA 75112

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN

Laporan pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Beserta perabotannya (DAK)
prosentase sebesar 27 % dengan rincian pekerjaan sebagai berikut :

BOBOT Progress
NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUM
(%) (%)
E
1 Galian tanah 57 5% 2%
2 Pondasi 21 10% 5%
3 Beton bertulang 3.25 10% 18%
4 Dinding 314.5 10% 2%
5 Kusen 61 5% 0,00
 6 Atap 82.5 10% 0,00
7 Plafon 84 10% 0,00
8 Lantai keramik 56 10% 0,00
9 Listrik 5 10% 0,00
10 Pengecetan 212 10% 0,00
11 Penyediaan Prabot 8 10% 0,00
JUMLAH TOTAL 100,00 27,00

Demikian Laporan Kemajuan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangatta, 27 Juli 2019

4. Drs. K. Suharinyanto, M. Pd .
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan . ..................

5. Haristo,S.Pd.,M.Si
Kepala Sekolah SLB Negeri Kutai Timur ...............................

6. Arif Harum, S.Pd

Ketua Tim Perencanaan dan Pembangunan
...............................

PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Basuki Rahmat No. 5,  (0541) 744946, Fax. 744946
SAMARINDA 75112

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 422/768/SLBN-KUTIM/VII/2019

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Tuju Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
bertempat di Kantor Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Timur, Jalan Basuki
Rahmat No. 05 Samarinda, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. I. Nama : Dra. Healthyana Marta Mou, M.Si

NIP : 19630301 199203 2 008
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jalan Basuki Rahmat No.05 Samarinda
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Haristo, S.Pd.,M.Si

NIP : 19691012 200604 1 011
Jabatan : Kepala SLB Negeri Kutai Timur
Alamat : Jalan Guru Besar Rt. 33 Kec. Sangatta Utara Kab. Kutai Timur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
a. Surat Perintah Kerja Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Beserta
Sanitasinya (DAK) SLB Negeri Kutai Timur Nomor : 420/49/DAK.PPK/Disdikbud.V/2019
tanggal 20 Mei 2019.
b. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan, Berita Acara Kemajuan Pekerjaan dan Laporan Kemajuan
Pekerjaan
c. Permohonan Pembayaran dari Pihak Kedua.

Maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran Tahap II sebesar 25% dengan rincian sebagai
berikut Rp.144.604.000,- x 45% = 65.071.800,- (Enam Puluh lima juta tuju puluh satu ribu
delapan ratus rupiah) atas pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Beserta Perabotannya
(DAK)SLB Negeri Kutai Timur.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Kepala SLB Negeri Kutai Timur Kuasa Pengguna Anggaran

Haristo, S.Pd.,M.Si Dra. Healthyana Marta Mou, M.Si

NIP. 19691012 200604 1 011 NIP. 19630301 199203 2 008