PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH LUAR BIASA (SLB) NEGERI KUTAI TIMUR
JENJANG: TKLB-SDLB-SMPLB-SMLB
Jl. Guru Besar RT 33 Kec. Sangatta Utara Kab. Kutai Timur Telp : ( 0549 ) 23080 HP. 08125590752
NSS. 89.1.16.10.04.022, NPSN. 30409879, e-mail : slbn.sangatta@gmail.com

Nomor : 421/739/SLBN-KUTIM/V/2019
Lampiran : 1 (Satu) rangkap
Perihal : Permohonan Pembayaran Tahap Pertama

Kepada Yth:
Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Beserta Perabotnya (DAK)
di-
Samarinda

Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas (RKB) Beserta

Perabotnya (DAK) SLB Negeri Kutai Timur pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Kalimantan Timur sesuai Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK)
Bidang Pendidikan Tahun 2019 Nomor : 420/49/DAK.PPK/Disdikbud.V/2019, tanggal 19
Mei 2019.

Berdasarkan hal tersebut diatas, kami mohon pembayaran sebesar 25% dari Nilai Surat
Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK), dengan rincian sebagai berikut sebesar
Rp. 144.604.000,- x 25% = Rp. 36.151.000,- (Tiga puluh enam juta seratus lima puluh
satu ribu rupiah) pembayaran dilakukan melalui Bank Kaltimtara Cabang Sangatta dengan
Nomor Rekening : 0101412776 atas nama SLB Negeri Kutai Timur.

Demikian atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Samarinda, 20 Mei 2019

Kepala SLB Negeri Kutai Timur

Haristo,S.Pd.,M.Si
NIP. 19691012 200604 1 011
 PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH LUAR BIASA (SLB) NEGERI KUTAI TIMUR
JENJANG: TKLB-SDLB-SMPLB-SMLB
Jl. Guru Besar RT 33 Kec. Sangatta Utara Kab. Kutai Timur Telp : ( 0549 ) 23080 HP. 08125590752
NSS. 89.1.16.10.04.022, NPSN. 30409879, e-mail : slbn.sangatta@gmail.com

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Haristo, S.Pd.,M.Si
Nip : 19691012 200604 1 011
Jabatan : Kepala SLB Negeri Kutai Timur
Alamat : Jl. Guru Besar Rt. 33

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerja Sama Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK)
Bidang Pendidikan Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Beserta
Perabotnya (DAK) SLB Negeri Kutai Timur Nomor :
420/49/DAK.PPK/Disdikbud.V/2019 Tanggal, 20 Mei 2019 sebesar Rp. 144.604.000,-
(Seratus empat puluh empat juta enam ratus empat ribu rupiah). Saya bertanggung
jawab atas kebenaran pelaksanaan bantuan yang kami laporkan baik dari segi fisik,
administrasi, maupun keuangan dan segalah akibat yang timbul di kemudian hari sepenuhnya
menjadi tanggung jawab kami.

Demikian surat keterangan tanggung jawab mutlak ini kami buat agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Samarinda, 20 Mei 2019

Kepala SLB Negeri Kutai Timur

Haristo, S.Pd.,M.Si
NIP. 19691012 200604 1 011