I.

Berangkat dari : Pangkalan Bun

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Kuasa Pengguna Anggaran

JAJANG S UDRAJAT, SE
NIP. 19640923 200312 1 003
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

MASRUDIN, SH
NIP. 19870602 200701 1 002 MASRUDIN, SH
NIP. 19870602 200701 1 002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

MASRUDIN, SH MASRUDIN, SH
NIP. 19870602 200701 1 002 NIP. 19870602 200701 1 002
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

MASRUDIN, SH MASRUDIN, SH
NIP. 19870602 200701 1 002 NIP. 19870602 200701 1 002
V. Tiba di : Pangkalan Bun Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat Kedudukan) : Perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : Waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

JAJANG SUDRAJAT, SE JAJANG SUDRAJAT, SE

NIP. 19640923 200312 1 003 NIP. 19640923 200312 1 003005

VI. Catatan Lain-Lain :

VII. PERHATIAN :
KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.