PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBIREJO
Jln. Seneporejo No 30 Desa Sambimulyo Kec. Bangorejo
Telp (0333) 399546 Email : Sambirejopkm@gmail.com

DAFTAR TILIK
IDENTIFIKASI PASIEN

Unit : …………………………………………………………………….
Nama Petugas : …………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

RUANG FARMASI
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas memberi salam pada pasien?
Sebelum obat diserahkan, apakah petugas menanyakan dan
memastikan identitas pasien meliputi nama, tanggal
2. lahir/umur, alamat, nomer register, dan memastikan obat
telah sesuai dengan keadaan kondisi pasien?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ………………%

……………………,………………...
Pelaksana / Auditor