SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

MEDIKA SERAMOE BARAT

Jln.Industri No.12 Kel. Seuneubok Kec. Johan pahlawan 23651 Meulaboh Kab. Aceh Barat Prov. Aceh
Telp. (0655) 7552123,Fax.(0655) 7552123 emall: stikes.msb@yahoo.com

Format Resume Ruang NICU

1. Judul : Askep Dengan Scabies

2. Isi :
a. Identitas pasien :
Nama : Bayi Ny. S
Umur : 2 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : blang muko 16/09/19
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 16/09/2019
Tanggal dikaji : 17/09/2019
No.RM : 66-40-66
Nama Ayah : Faisal (40 Tahun)
Nama Ibu : Maya (30 Tahun)
Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta (SMP)
Pekerjaan Ibu : IRT (SD)
Diagnosa :

A. Pengkajian

b. Keluhan Utama :Bayi Ny. S lahir dengan BB: 2,5 kg, PJ: 48 cm, LD: 31 cm, LK:
33 cm, frekuensi jantung: 120x/menit, RR: 40 x/menit, Nadi: 140 x/menit, Suhu: 36 C
Bayi Ny.S terdapat celah pada bibir dan langit,dan Bayi Ny. S Sulit menyusui,karna
celah bibir, langit dan mulut palatum.Keluarga tampak cemas dengan keadaan
bayinya.
E. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang dirasakan saat ini:
a. Keluhan Utama
Bayi Ny S sulit untuk menyusui karna celah bibir dan langit palatum

c. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada anggota yang mengalami seperti Bayi Ny S

C. PEMERIKSAAN SISTEMATIS (HEAD TO TOE)

1. Kepala
 Bentuk : Tidak ada benjolan
 Kulit kepala : Bersih, tidak lengket dan tidak berketombe
 Pertumbuhan rambut : Merata dan tidak beruban
 Keluhan : Tidak ada

2. Mata
 Ukuran pupil : miosis antara mata yang kanan dan kiri
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Fungsi penglihatan : Masih jelas jika melihat atau membaca
buku dengan jarak 30 cm
 Sclera : Tidak ikterik

3. Hidung
 Ukuran : Antara cuping kanan dan kiri
Tidak simetris

4.Telinga
 Inspeksi : Daun telinga normal,liang telinga
terdapat serumen.
 Palpasi :Tidak ada nyeri tekan pada prosesus
mastoideus

5. Mulut :Bentuk bibir tidak normal

bersih,mukosa bibir kering,lidah bersih

6. Dada :Bentuk dada normal,pergerakan otot

dada simetris,tidak terdapat nyeri tekan

7. Abdomen :bentuk abdomen simetris,tidak terdapat

benjolan
 8. Anus dan Rektum :Pada daerah anus dan rectum tidak
terdapat hemoroid baik interna maupun
eksternal.

9. Alat Kelamin :Pada pasien scabies terdapat kemerahan

pada genetalia

10. Ekstremitas
Atas : terkoordinasi dengan baik
Bawah : terkoordinasi dengan baik

e. Pemeriksaan Penunjang
f. N a m a : By. Ny. S
g. Umur : 1 Hari
h. Tanggal : 17/09/2019
i. Pemeriksaan lab

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Catata

n
Hemoglobin g/dl 10,8-15,6
Jumlah lekosit ribu/µl 5000-10,000
Hematorkit 31-45
Jumlah Trombosit % 150.000-450.00
Eritrosit % 3,8-5,8
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

I. Ds: Gangguan Pemberian Resiko
 Keluarga mengatakan Bayinya Makanan Ketidakseimbangan
dari pertama lahir tidak bisa Nutrisi
menyusui
Do:
 Terdapat celah bibir, langit dan
mulut
 Sulit menyusui
 Pasien lemah
 Penurunan intake nutrisi
 Penurunan berat badan
 Turgor kulit jelek
 Mukosa bibir kering
 BB 2,5 Kg

II.
Ds:
Adanya Celah di Resiko Aspirasi
 Keluargan mengatakan Bayinya Palatum
Tidak bisa menyusui
Do:
 Terdapat celah pada bibir dan
langit mulut
 Tampak tidak bisa menelan
 Menyusui mengunakan spuit
untuk menetes
 Bayi Tampak kehausan

III Ds:
 Keluarga selalu bertanya tentang Perubahan Status Ansietas
proses pembedahan Bayinya Adanya Status Keluarga
Kesehatan
Do:
 Keluarga tampak cemas
 Keluarga kelihatan tidak paham
tentang proses pembedahan
 keluarga tampak gelisah
 keluarga tampak cemas
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
1.Resiko Ketidakseimbangan Nutrisi b/d Gangguan Pemberian Makanan
2. Resiko Aspirasi b/d Adanya Celah di Palatum
3. Ansietas Keluarga b/d Perubahan Status Adanya Status Kesehatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intetvensi

I. Resiko Ketidakseimbangan Setelah mendapatkan  Pantau intake dan
Nutrisi b/d Gangguan tindakan keperawatan ouput
Pemberian Makanan kebutuhan nutria terpenuhi  Pantau BB
ditandai dengan data: dengan:  Pantau respon
Kriteria Hasil: menelan
Ds:  Bayi  Berikan nutrisi sesuai
 Keluarga mengkomsumsikan kebutuhan sedikit
mengatakan jumlah nutrisi yang demi sedikit
Bayinya dari adekuat  Kolaborasikan
pertama lahir tidak  Mendemotrasikan pemberian nutrisi
bisa menyusui kemampuan untuk melalui intravena
Do: menjalankan pasca
 Terdapat celah operasi
bibir, langit dan  Bayi menunjukan
mulut BB yang Adekuat
 Sulit menyusui
 Pasien lemah
 Penurunan intake
nutrisi
 Penurunan berat
badan
 Turgor kulit jelek
 Mukosa bibir
II. kering
Setelah dilakukan asuhan
Resiko Aspirasi b/d keperawatan 1x 24 jam  Pantau Tingkat
Adanya Celah di Palatum Resiko Ispirasi tidak ada kesadaran
ditandai dengan data: dengan :  Pantau Status paru-
Ds: Kriteria Hasil: paru Sebelum dan
 Keluargan  Meningkankan sesudah
mengatakan kemampuan menelan  Tinggikan bagian
Bayinya sulit untuk  Menolerasikan kepala tempat tidur
menyusui pemberian makanan selama 30 menit
Do: per enteral tanpa setelah diberikan
 Terdapat celah aspirasi makanan
pada bibir dan  Kolaborasikan untuk
langit mulut tindakan bedah pada
 Tampak tidak bisa labiopalatoskizis
menelan
  Menyusui
mengunakan spuit
untuk menetes
 Bayi Tampak
kehausan

III. Ansietas Keluarga b/d

Perubahan Status Adanya
Status Kesehatan ditandai Setelah dilakukan asuhan  Pantau Tingkat
dengan data: keperawatan 1X24 jam Ansietas
Ds: Ansieta keluarga berkurang Keluarga
 Keluarga selalu atau tidak ada dengan :  Sediakan Informasi
bertanya tentang Kriteria Hasil: factual menyangkut
proses pembedahan  Memiliki dengan pembedahan
Bayinya pengetahuan terkait  Anjarkan keluarga
tentang proses untuk menghilangkan
Do: pembedahan kecemasan dan
 Keluarga tampak kegelisahan dengan
cemas cara teknik relaksasi
 Keluarga kelihatan
tidak paham
tentang proses
pembedahan
 keluarga tampak
gelisah
 keluarga tampak
cemas
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal No Implementasi SOAP Paraf

Jam Diagnosa
17/09/19 Dx.I.  Memantau intake dan S:
ouput  Keluarga mengatakan
 Memantau BB Bayinya dari pertama
 Memantau respon lahir tidak bisa
menelan menyusui
 Memberikan nutrisi O:
sesuai kebutuhan  Terdapat celah bibir,
sedikit demi sedikit langit dan mulut
 Mengkolaborasikan  Sulit menyusui
nutrisi melalui  Pasien lemah
intravena  Penurunan intake nutrisi
 Penurunan berat badan
 Turgor kulit jelek
 Mukosa bibir kering
A:
 Resiko keseimbangan
nutrisi sedang diatasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4,5

Dx.II.  Memantau Tingkat Ds:

kesadaran  Keluargan mengatakan
 Memantau Status paru- Bayinya sulit untuk
paru Sebelum dan menyusui
sesudah Do:
 Meninggikan bagian  Terdapat celah pada
kepala tempat tidur bibir dan langit mulut
selama 30 menit  Tampak tidak bisa
setelah diberikan menelan
makanan  Menyusui mengunakan
 Kolaborasikan untuk spuit untuk menetes
tindakan bedah pada  Bayi Tampak kehausan
labiopalatoskizis A: Resiko aspirasi sedang
diatasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4
Dx. III  Memantau Tingkat
Ansietas S:
Keluarga  Keluarga selalu bertanya
 Menyediakan tentang proses
Informasi factual pembedahan Bayinya
menyangkut dengan
pembedahan O:
 Menanjarkan keluarga  Keluarga tampak cemas
untuk menghilangkan  Keluarga kelihatan tidak
kecemasan dan paham tentang proses
kegelisahan dengan pembedahan
cara teknik relaksasi  keluarga tampak gelisah
 keluarga tampak cemas

A: Ansietak keluarga sedang

diatasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3