ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J DENGAN DX WAHAM DIRUANG

BANGSAL ZAITUN BLUD RUMAH
SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN
MEULABOH

NAMA : HABIBON
NIM : 18901014
PROGRAM : PROFESI NERS
KELOMPOK : I (SATU)
ALAMAT : JL.IMAM BONJOL NO.27-28
SEUNEUBOK
NO HP : 085372564888

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

MEDIKA SERAMOE BARAT MEULABOH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2018/2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
WAHAM
I. Masalah Utama.
Perubahan isi pikir : waham
II. Pengkajian Keperawatan
A. Pengertian
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian
realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat
intelektual dan latar belakang budaya klien .
Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu
yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan
dirinya ) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan,
klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak
(diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak
tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang, mudah
tersinggung .
B. Proses terjadinya masalah
Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri :
harga diri rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan dengan perasaan
yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan
harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi
verbal yang ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas,
kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata
yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko
mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

C. Rentang respon
Rentang respon neurobiologis
 Respon adaptif Respon maladaptif

a. Pikran logis a. Kadang-kadang a. Gangguan isi

persepsi akurat isi pikir pikir waham
b. Emosi konsisten
terganggu ilusi halusinasi
dengan b. Reaksi b. Ketidakmampuan
pengalaman emosional ber- untuk mengalami
c. Prilaku sesuai
lebihan atau emosi
dengan c. Ketidakmampuan
kurang
hubungan sosial c. Prilaku ganjil isolasi sosial
atau tidak lazim

Rentang respon neurobiologis di atas dapat dijelaskan bila individu

merespon secara adaptif maka individu akan berpikir secara logis. Apabila
individu berada pada keadaan diantara adaptif dan maladaptif kadang-
kadang pikiran menyimpang atau perubahan isi pikir terganggu. Bila
individu tidak mampu berpikir secara logis dan pikiran individu mulai
menyimpang maka ia akan berespon secara maladaptif dan ia akan
mengalami gangguan isi pikir : waham
D. Etiologi
1. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi dari perubahan isi pikir : waham kebesaran dapat
dibagi menjadi 2 teori yang diuraikan sebagai berikut :
a. Teori Biologis
Faktor-faktor genetik yang pasti mungkin terlibat dalam
perkembangan suatu kelainan ini adalah mereka yang memiliki
anggota keluarga dengan kelainan yang sama (orang tua, saudara
kandung, sanak saudara lain).
Secara relatif ada penelitian baru yang menyatakan bahwa
kelainan skizofrenia mungkin pada kenyataannya merupakan suatu
kecacatan sejak lahir terjadi pada bagian hipokampus otak.
Pengamatan memperlihatkan suatu kekacauan dari sel-sel pramidal
di dalam otak dari orang-orang yang menderita skizofrenia.
 Teori biokimia menyatakan adanya peningkatan dari dopamin
neurotransmiter yang dipertukarkan menghasilkan gejala-gejala
peningkatan aktivitas yang berlebihan dari pemecahan asosiasi-
asosiasi yang umumnya diobservasi pada psikosis.
b. Teori Psikososial
Teori sistem keluarga Bawen dalam Lowsend (1998 : 147)
menggambarkan perkembangan skizofrenia sebagai suatu
perkembangan disfungsi keluarga. Konflik diantara suami istri
mempengaruhi anak. Penanaman hal ini dalam anak akan
menghasilkan keluarga yang selalu berfokus pada ansielas dan
suatu kondsi yang lebih stabil mengakibatkan timbulnya suatu
hubungan yang saling mempengaruhi yang berkembang antara
orang tua dan anak-anak. Anak harus meninggalkan
ketergantungan diri kepada orang tua dan anak dan masuk ke
dalam masa dewasa, dan dimana dimasa ini anak tidak akan
mamapu memenuhi tugas perkembangan dewasanya.
Teori interpersonal menyatakan bahwa orang yang mengalami
psikosis akan menghasilkan hubungan orang tua anak yang penuh
akan kecemasan. Anak menerima pesan-pesan yang
membingungkan dan penuh konflik dan orang tua tidak mampu
membentuk rasa percaya terhadap orang lain.
Teori psikodinamik menegaskan bahwa psikosis adalah hasil
dari suatu ego yang lemah. Perkembangan yang dihambat dan
suatu hubungan saling mempengaruhi antara orang tua, anak.
Karena ego menjadi lebih lemah penggunaan mekanisme
pertahanan ego pada waktu kecemasan yang ekstrim menjadi suatu
yang maladaptif dan perilakunya sering kali merupakan
penampilan dan segmen diri dalam kepribadian.
2. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi dari perubahan isi pikir : waham, yaitu :
a. Biologis
Stressor biologis yang berhubungan dengan neurobiologis yang
maladaptif termasuk gangguan dalam putaran umpan balik otak
yang mengatur perubahan isi informasi dan abnormalitas pada
 mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi rangsangan.
b. Stres lingkungan
Secara biologis menetapkan ambang toleransi terhadap stres yang
berinterasksi dengan sterssor lingkungan untuk menentukan
terjadinya gangguan prilaku.
c. Pemicu gejala
Pemicu yang biasanya terdapat pada respon neurobiologis yang
maladaptif berhubungan dengan kesehatan lingkungan, sikap dan
prilaku individu, seperti : gizi buruk, kurang tidur, infeksi,
keletihan, rasa bermusuhan atau lingkungan yang penuh kritik,
masalah perumahan, kelainan terhadap penampilan, stres gangguan
dalam berhubungan interpersonal, kesepain, tekanan, pekerjaan,
kemiskinan, keputusasaan dan sebagainya.
E. Masalah Keperawatan
1. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Kerusakan komunikasi : verbal
3. Perubahan isi pikir : waham
4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

F. Pohon masalah
Kerusakan komunikasi
Resti mencederai diri,
verbal
orang lain &
lingkungan

Perubahan isi pikir:

Waham
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan komunikasi verbal
2. Gangguan
Resiko mencederai konsep
diri, orang laindiri:
danharga diri rendah
lingkungan
3. Perubahan isi pikir : waham
4. INTERVENSI KEPERAWATAN
A. Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi
Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
a. Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).
b. Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat
menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda"
disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung
disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham
klien.
c. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi:
katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat
yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan
klien sendirian.
d. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan
perawatan diri.
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
a. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
b. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu
lalu dan saat ini yang realistis.
c. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan
perawatan diri).
d. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai
kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien
sangat penting.
3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
a. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
b. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di
rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
c. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
 d. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
e. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya.
4. Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
a. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain,
tempat dan waktu).
b. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
c. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
a. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek
dan efek samping minum obat.
b. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama
pasien, obat, dosis, cara dan waktu).
c. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
d. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
6. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
a. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang:
gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan
follow up obat.
b. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.
B. Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan berhubungan dengan waham
Tujuan Umum:
Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
a. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut
nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
b. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
c. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
d. Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak
menjawab.
2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
Tindakan:
a. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
b. Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.
c. Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien
dengan sikap tenang.
3. Klien dapat mengidentifikasi tanda tanda perilaku kekerasan.
Tindakan :
a. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat
jengkel/kesal.
b. Observasi tanda perilaku kekerasan.
c. Simpulkan bersama klien tanda tanda jengkel / kesal yang dialami
klien.
4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
Tindakan:
a. Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan.
b. Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan
yang biasa dilakukan.
c. Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya
selesai?"
5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.
Tindakan:
a. Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
b. Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.
c. Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.
6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap
kemarahan.
Tindakan :
a. Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
b. Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika
sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.
c. Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal /
tersinggung
d. Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan
untuk diberi kesabaran.
7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.
Tindakan:
a. Bantu memilih cara yang paling tepat.
b. Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.
c. Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
 d. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam
simulasi.
e. Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel /
marah.
8. Klien mendapat dukungan dari keluarga.
Tindakan :
a. Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui
pertemuan keluarga.
b. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.
9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).
Tindakan:
a. Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek
dan efek samping).
b. Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama klien,
obat, dosis, cara dan waktu).
c. Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
C. Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham ( …….. )
berhubungan dengan harga diri rendah
Tujuan umum :
Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan
meningkat harga dirinya.
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
a. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)
b. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
c. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
d. Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang
berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya
sendiri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
Tindakan :
a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
 b. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien,
utamakan memberi pujian yang realistis
c. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
Tindakan :
a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
b. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang
ke rumah
4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
a. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap
hari sesuai kemampuan
b. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
c. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
a. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
b. Beri pujian atas keberhasilan klien
c. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
a. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat
klien
b. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
c. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
d. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarg
 DAFTAR PUSTAKA
Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino
Gondoutomo. 2003

Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999

Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1.

Bandung: RSJP.2000

Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman

untuk pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998

Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20 – 22

Novembr 2004. Unpublished
 ASUHAN KEPERAWATAN RESIKO BUNUH DIRI

Pasien Keluarga
No.
SPIP SPIk
1. Mengidentifikasi benda-benda yang Mendiskusikan masalah
dapat membahayakan pasien yang dirasakan keluarga
dalam merawat pasien
2. Mengamankan benda-benda yang Menjelaskan pengertian,
dapat membahayakan pasien tanda dan gejala resiko
bunuh diri, dan jenis
perilaku bunuh diri yang
dialami pasien beserta proses
terjadinya.
3. Melakukan kontrak treatment Menjelaskan cara-cara
merawat pasien resiko bunuh
diri
4. Mengajarkan cara-cara
mengendalikan dorongan bunuh diri
5. Melatih cara mengendalikan dorongan
bunuh diri
SPIIP SPIIk
1. Mengidentifikasi aspek positif pasien Melatih keluarga
mempraktekkan cara
merawat pasien dengan
resiko bunuh diri
2. Mendorong pasien untuk berpikir Melatih keluarga
positif tentang diri mempraktekkan cara
merawat langsung kepada
pasien resiko bunuh diri
3. Mendorong pasien untuk menghargai
diri sebagai individu yang berharga
SPIIIP SPIIIk
1. Mengidentifikasi pola koping yang Membantu keluarga
biasa diterapkan pasien membuat jadwal aktivitas di
rumah termasuk minum obat
(discharge planning)
2. Menilai pola koping yang biasa Menjelaskan follow up
dilakukan pasien setelah pulang
3. Mengidentifikasi pola koping yang
konstruktif
4. Mendorong pasien memilih pola
koping yang konstruktif
5. Menganjurkan pasien menerapkan
pola koping konstruktif dalam
kegiatan harian
SPIVP
1. Membuat rencana masa depan yang
realistis bersama pasien
2. Mengidentifikasi cara mencapai
rencana masa depan yang realistis
3. Memberi dorongan pasien melakukan
kegiatan dalam rangka meraih masa
depan yang realistis
4. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian