ASUHAN KEPERAWATAN

CA BRONKO DAN EFFUSI PLEURA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen

Medikal

Oleh:

Ni Putu Nita Kartika Dewi

NIM. 190070300111038

KELOMPOK 2B

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2020
 PENGKAJIAN KASUS I MINGGU I STASE MEDIKAL DARING
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

A. IdentitasKlien
Nama : Ny. K No. RM : 11444xxx
Usia : 55 tahun Tgl. Masuk : 5/9/2019
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 9/9/2019
Alamat : Gondanglegi Sumber informasi : Pasien, suami, dan anak
No. telepon : 0896383xxxxx Nama klg. Dekat yg bisa dihubungi: Tn. S
Status pernikahan : Kawin
Agama : Islam Status : Suami
Suku : Jawa Alamat : Gondanglegi
Pendidikan : SD No. telepon : 0852366xxxxx
Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan : SMP
Lama berkerja : Tidak bekerja Pekerjaan : Wiraswasta

B. Status kesehatanSaat Ini

1. Keluhan utama : Pasien mengeluhkan nyeri di dada dan ulu hati, sesak dan
batuk berdahak
2. Lama keluhan : Sesak dan nyeri yang dialami pasien sejak satu minggu yang
lalu, batuk berdahak sejak 8 bulan yang lalu, pusing (+), demam
(-), mual dan muntah (-), ma/mi (+) tapi sedikit
3. Kualitas keluhan : Berat
4. Faktor pencetus : Penekanan pada organ paru
5. Faktor pemberat : Tubercullosis Paru dan Karsinoma Bronkogenik
6. Upaya yg telah dilakukan:Rujukan ke Rumah Sakit
7. Diagnosa medis :
a. Lung Tubercullosis on OAT (BTA +) Tanggal 24 Juli 2019
b. Pneumonia CAP + Septic Condition Tanggal 1 September 2019
c. Carsinoma Broncogenic T4N3M1c, Std. IVb on Chemotherapy Tanggal 1 Septemer
2019
d. Efusi Pleura Tanggal 1 September 2019
e. Hipokalemia dan Hipoalbuminemia Tanggal 1 September 2019
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien datang ke IGD RSSA dibawa dengan kendaraan umum pada tanggal 2
September 2019 dengan keluhan sesak sejak tadi pagi kurang lebih 5 jam sebelum
masuk rumah sakit. Klien mengeluhkan nyeri pada ulu hati, nyeri terasa sejak tadi pagi
dengan demam. Klien memiliki kebiasaan tidur dengan 3-4 bantal. Klien juga
mengeluhkan batuk dengan dahak berwarna putih sejak 8 bulan yang lalu. Klien memiliki
riwayat batuk berdarah 2 bulan yang lalu, berupa bercak-bercak. Saat pengkajian tidak
terdapat demam, mual dan muntah. Klien mengalami penurunan nafsu makan dan
penurunan berat badan 9 kg dalam 2 bulan terakhir. Pasien dengan trakeostomi.
P: Nyeri semakin parah ketika bergerak
Q: Nyeri seperti tertimpa benda berat, terasa tumpul
R: Nyeri pada ulu hati
S: Skala nyeri 8
T: Nyeri terus menerus, timbul saat beristirahat

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis&waktu) : Tidak ada
b. Operasi (jenis&waktu) : Tidak ada
c. Penyakit :
 Kronis : Tidak ada
 Akut : Lung TB on OAT, Ca Bronko, Pneumonia CAP, Efusi Pleura,
Hipokalemia, Hipoalbuminemia
 Riwayat Penyakit Dahulu : 6 bulan yang lalu dilakukan trakeostomi
d. Terakhir masuk RS : Tidak ada selama 3 bulan terakhir
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Makanan ikan, ayam
3. Imunisasi: Tidak ingat
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Pasien menjadi perokok pasif Tidak ada kurang lebih 15 tahun
Kopi dan keripik asin sekali sehari 1 gelas 10 tahun
Alkohol Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah
Obat-obatan yg digunakan: Tidak ada

E. Riwayat Keluarga
Ayah dan ibu pasien sudah meninggal dikarenakan usia tua. Tidak Ada anggota keluarga
yang memiliki kanker ataupun penyakit TBC. Pasien sudah sekitar 15 tahun menjadi
perokok pasif dikarenakan semua anak laki-lakinya adalah perokok. baru kali ini ada
 anggota keluarga dengan kanker. Pasien dan keluarga terlihat cemas dan belum
memahami tentang kemoterapi.

GENOGRAM
Ibu. M Bp. S Ibu. M
Bp. A (80 tahun) (87 tahun) (86 tahun)
(84 th)

Ibu. K (55 tahun) Bp. S

(Lung TB) (57 tahun)

Ibu. S (63 thn) Bp. J Ibu. N Ibu. S Ibu. T Bp. A

(58 thn) (55 thn) (53 thn) (50 thn) (47 thn)

Bp. J Bp.S Bp.T Bp H Ibu M Nn. C

(39 tahun) (36 tahun) (33 tahun) (30 tahun) (27 tahun) (22 tahun)

Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan : Sumber Informasi
: Laki-Laki telah meninggal : Perempuan telah meninggal

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan Cukup bersih dan rutin dibersihkan oleh keluarga Tidak ada masalah
Untuk sampah dibakar dibelakang rumah
 Bahaya kecelakaan Antar ruangan tidak berdekatan Tidak ada masalah
Tidak ada tangga disekitar atau dalam rumah
 Polusi Semua anak laki-lakinya merokok sejak remaja Kendaraan ramai
Terdapat pabrik rokook di dekat rumah menyebabkan polusi udara
sehingga ada gangguan pernafasan
 Ventilasi Udara dapat masuk Udara tercampur debu
Namun sedikit jendela dirumah
 Pencahayaan Lampu disekitar ruangan cukup terang Tidak ada masalah
Tidak membahayakan klien

PolaAktifitas-Latihan
Rumah RumahSakit
  Makan/minum 0 2 (anak)
 Mandi 0 2 (anak)
 Berpakaian/berdandan 0 2 (anak)
 Toileting 0 3 (anak dan suami)
 Mobilitas di tempat tidur 0 2 (anak)
 Berpindah 0 2 (anak)
 Berjalan 0 4
 Naik tangga 4 4
Total: 4 21
(Mandiri) (Intermediate care)
PemberianSkor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain lebih dari 1
orang, 4 = tidakmampu
Total skor : 0-8: Mandiri, 9-16: Partial care, 17-24: Intermediate care, 25-32: Total care, >32: Intensive
care

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Padat Lunak TKTP
 Frekuensi/pola 3x sehari 3x sehari
 Porsi yg dihabiskan 3 piring Hanya sedikit, 3-5 sendok
 Komposisi menu nasi, tempe/ tahu, sayur, buah bubur, sayur, lauk
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Napsu makan Tidak Menurun Menurun
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Menurun 9 kg selama 2 bulan terakhir
 Jenis minuman Kopi, Air putih 600ml Air putih 450 ml
 Frekuensi/polaminum 4x sehari tidak tentu, saat haus saja
 Gelas yg dihabiskan 2 gelas (600 ml) 1 gelas (450 ml)
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak sulit menelan Tidak sulit menelan
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada Tidak ada
 Riw. Masalah penyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

H. Pola Eliminasi
Rumah RumahSakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 kali per hari belum BAB selama 4 hari sejak MRS
- Konsistensi Lembek Tidak ada
- Warna & bau Kuning kecoklatan Tidak ada
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
  BAK:
- Frekuensi/pola 4x/ hari 2x/ hari
- Konsistensi Cair Cair , 500 cc/ 7 jam
(normal: 227,5-455 cc/ 7 jam)
- Warna & bau kuning, jernih Kuning pekat
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 1 jam 30 menit
- Jam …s/d… 13.00-14.00 WIB tidak menentu
- Kenyamanan stlh. tidur Biasa tidak nyaman
 Tidur malam: Lamanya 7 jam 6 jam
- Jam …s/d… 22.00 – 05.00 WIB 21.00-03.00 WIB
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman Kurang nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur BAK BAK
- Kesulitan tidak ada susah tidur
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

 Mandi:Frekuensi 2x sehari 2x/ hari

- Penggunaan sabun menggunakan sabun batangan sabun batangan
 Keramas: Frekuensi 3x seminggu belum pernah
- Penggunaan shampoo menggunakan sampo belum pernah
 Gosok gigi: Frekuensi 2x/ hari 2x sehari
 Penggunaan odol menggunakan odol menggunakan odol
 Ganti baju:Frekuensi 1-2 x sehari 2x sehari
 Memotong kuku: Frekuensi 1-2 kali seminggu belum pernah
 Kesulitan Tidak ada badan terasa lemas
 Upaya yg dilakukan Tidak ada ADL dibantu

K. Pola Toleransi – Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan, keluarga
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
perawatan diri tidak ada masalah, biaya menggunakan JKN
 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: pasien sedikit emosional,
namun akan menceritakan masalah pada suami
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Dapat segera sembuh
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tubuh menjadi lemas

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Pasien pasrah terhadap penyakitnya
2. Identitas diri : Klien seorang ibu rumah tangga
3. Ideal diri: Klien sedikit pemarah
4. Peran: Klien berperan sebagai istri dan ibu bagi anak-anaknya
5. Harga diri: Tidak mengalami penurunan harga diri

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga yaitu sebagai anggota keluarga, istri dan ibu bagi anaknya
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan: suami, dan anak
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak
ada kesulitan
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi : tidak ada masalah
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal ( )Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Madura
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: Fokus
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√ ) Bersama orang lain, yaitu: keluarga inti (suami, anak)
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada, Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (√) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
 2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan (√) lain-lain, seperti, tidak ada

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat 5 waktu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: agar dapat
beribadah setelah sembuh.
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemas, bedrest (+)
 GCS : 4 5 6 (total 15)
 Kesadaran: Compos Mentis
 Tanda-tanda vital: - Tekanandarah : 120/80 mmHg - Suhu :36,8 oC
- Nadi : 88 x/menit - RR : 23x/menit
- SpO2: 99%
 Tinggibadan: 160 cm Berat Badan:61 kg
BBI pasien adalah 51kg
BMI pasien adalah 23,82 (normal)

2. Kepala & Leher

a. Kepala: Rambut tampak hitam, persebaran rambut tidak merata, tidak terdapat luka
kepala, sedikit kotor karena belum keramas
b. Mata:
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor (+), reflek cahaya (+)
c. Wajah : Tampak meringis, sedikit pucat
d. Mulut & tenggorokan: bibir kering, mukosa bibir sedikit kering, gigi tampak lengkap
e. Hidung : Terpasang Nasal canule dengan aliran 5 lpm, tidak ada pernafasan cuping
hidung
f. Telinga: tidak ada serumen, tidak ada masalah pendenggaran
g. Leher: tidak ada pembesaran vena jugularis
3. Thorak& Dada:
 Jantung
- Inspeksi: Dinding dada simetris, tidak ada luka, tidak tampak ictus kordis
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa tambahan/ benjolan
- Perkusi: tidak ada kardiomegali
- Auskultasi: S1 dan S2 tunggal dan reguler
  Paru
- Inspeksi: tida ada luka, tidak ada benjolan atau massa, terdapat retraksi dinding
dada
- Palpasi: ada nyeri tekan dibagian dada sebelah kanan, fremitus raba meningkat
- Perkusi: Terdengar redup
- Auskultasi: rhonki , wheezing , SN (efusi pleura)
4. Payudara & Ketiak - - - - -
-

- - - - -
-
- - - - - -
Tidak ada benjolan/ massa tambahan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada
tanda inflamasi, bentuk simetris

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada benjolan/ massa tambahan, tidak ada luka, ada nyeri tekan di sebelah
kanan, tidak ada kelainan tulang belakang, tidak ada tanda inflamasi

6. Abdomen
 Inspeksi: Tidak ada luka, tidak ada memar, tidak ada strriae , bentuk rounded,
pergerakan normal simetris
 Palpasi: ada nyeri tekan pada ulu hati dan perut sebelah kanan, tidak ada massa/
benjolan tambahan, tidak ada perbesaran hati , tidak ada perbesaran limfa
 Perkusi: Suara timpani (normal)
 Auskultasi: Bising usus 6x/ menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: tidak ada luka, tidak ada massa/ benjolan, tidak ada tanda- tanda
inflamasi
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa tambahan
8. Ekstermitas
 Atas: Terpasang infus pada tangan sebelah kanan, Tidak ada luka, tidak ada
massa/ benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi
 Bawah: Tidak ada luka, tidak ada massa/ benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi
4 4
4 4
9. Sistem Neorologi : Lemas badan (+)
10. Kulit & Kuku
 Kulit : tidak ada nyeri tekan, akral hangat, sedikit pucat
Kuku: CRT < 2dt (1 detik), kuku bersih
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL Interpretasi

6/9/2019

Hemoglobin (HGB) 11 g/dL 11,4 - 15,1 Normal

Leukosit (WBC) 20,14 x 103 /µL 4,7 - 11,3 Tinggi, pertanda

ada reaksi
inflamasi dan
menyebabkan
infeksi

Eritrosit (RBC) 4,17 x 106/µL 4-5 Normal

Hematokrit 34,30% 38-42 Rendah,

Menandakan
anemia

Trombosit 249 x 103 /µL 142-424 Normal

Neutrofil 87,5% 51-67 Tinggi,

melawan infeksi
bakteri

Limfosit 4,9% 25-33 Sebagai sel

yang
memproduksi
antibody, tapi
menurun

SGOT 26 U/L 0-32 Normal

SGPT 25 U/L 0-33 Normal

Bilirubin total (direk + 1,72 mg/dL <1,0 Karena respon

indirek) alergi terhadap
transfusi darah,
atau adanya
anemia

Procalcitonin 0,36 ng/mL <0,5 Risiko rendah

terjadi sepsis
berat/ syok
septik

S. Terapi
- Bedrest (+)
- Infus NS 1500 cc/ 24 jam (20 tpm)
- Injeksi. Levofloxacin 750 mg
- Injeksi Streptomisin 750 mg
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr
- Injeksi Fluconazole 200 mg
- Injeksi Lansoprazole 30 mg
 - Pasien diberikan Oksigen melalui nasala canule 4 lpm
- Pasien diberikan nebulizer Combivent 1x sehari dan Pulmicort 0,5 mg/ 2mL
- Codein

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Membuat anggota tubuh menjadi lemas, nyeri saat beristirahat sehingga tidak dapat
beraktifitas.

U. Kesimpulan
Pasien mengalami nyeri pada ulu hati, dada terasa sesak dan berat mengambil
nafas, sedikit pusing, mengeluhkan batuk berdahak dan memiliki riwayat batuk berdarah
8 bulan yang lalu dengan bercak-bercak merah, pengambilan sps hasil BTA (+) sehingga
diangkat diagnose Lung Tubercullosis. Terdapat Beberapa masalah keperawatan yang
muncul yaitu: Ketidakefektifan Pola Nafas, Nyeri Akut., dan Intoleransi Aktivitas.

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: kontrol rutin setelah KRS, Rumah di daerah gondanglegi, dengan
transportasi pulang yaitu mobil pribadi
 Dukungan keluarga: Pasien didampingi anak dan suami
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: asuransi kesehatan
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: Memberitahukan keluarga bahwa
pasien harus banyak beristirahat, dan tidak boleh terputus meminum OAT, keluarga
harus ada satu orang yang menjadi PMO.
 Rawat jalan ke: faskes 1 atau pelayanan kesehatan terdekat
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pola makan dijaga dan rutin melakukan
aktivitas olahraga (setidaknya dirumah), menghindari asap rokok dan kopi agar tidak
memperparah kondisi, menjaga asupan nutrisi terutama sumber protein.
 Keterangan lain: untuk saat ini pasien belum diijinkan pulang karena masih sesak dan
nyeri dada, disertai dengan batuk berdahak dan kondisi tubuh yang lemas

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

 keperawatan
1 DS: Efusi Pleura Ketidakefektifan pola
napas
- Klien mengatakan ↓
nyeri terus menerus,
dan saat beristirahat Penumpukkan eksudat pada
- Klien mengeluhkan pleura
sesak sejak 1
minggu lalu ↓
- Klien mengatakan
tidur menggunakan Terjadi gesekan
3-4 bantal
- klien mengatakan ↓
berat saat menarik
dan membuang Cairan menekan ke paru-paru
nafas dan dinding dada
DO:

- Perkusi pada paru

Nyeri saat menarik dan
terdengar redup
membuang nafas
- Terdapat dx: efusi
pleura ↓
- Terdapat retraksi
dinding dada Kesulitan bernafas
- RR: 23x/menit. (hiperventilasi)
- SpO2: 99%
↓
- Terdapat
hiperventilasi Terdapat retraksi dinding dada
- Diberikan terapi
Oksigen melalui ↓
nasal canule 4 lpm Sesak Nafas
diberikan nebulizer
combivent 1x ↓

RR meningkat

Diberi terapi O2 melalui nasal

canule dan nebulizer

Ketidakefektifan Pola Nafas

 ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
2 DS: Faktor risiko (perokok pasif, Ketidakefektifan
terpapar polusi udara) bersihan jalan nafas
- Klien juga
mengeluhkan batuk ↓
dengan dahak
berwarna putih Droplet Nuklei
sejak 8 bulan yang ↓
lalu.
- Klien memiliki Masuknya Mycobacterium
riwayat batuk Tuberculosis ke saluran nafas
berdarah 2 bulan
yang lalu, berupa ↓
bercak-bercak. Inflamasi (Leukosit dan
- Klien mengatakan neutrophil meningkat)
semua anak laki-
lakinya merokok, ↓
lingkungan rumah
klien juga dekat Penumpukkan secret di
jalan raya yang tenggorokkan
banyak kendaraan
sehingga terpapar ↓
polusi udara
- Klien mengatakan Batuk dengan dahak
banyak dahak di
tenggorokkan ↓
- Klien mengeluhkan
Kesulitan bernafas
berat saat menarik
(hiperventilasi)
nafas
↓

DO: Diberi terapi melalui nebulizer

combivent
- Pengambilan s-p-s
hasil BTA (+) 3 ↓
spesimen Ketidakefektifan Bersihan
- Leukosit (WBC) : Jalan Nafas
20,14 x 103
(meningkat: tanda
inflamasi)
- Neutrofil: 87,5%
(meningkat tanda
inflamasi untuk
melawan bakteri)
- RR: 23x/menit,
 terdapat hiperventilasi
Diberikan nebulizer
combivent 1x
Auskultasi:
Ronchi Wheezing

- - - -

- - - -

- - - -

ANALISA DATA
 Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
3 DS: Efusi pelura dan TBC (Udara Nyeri akut
tercemar Mycobacterium
- Klien tuberculose)
mengeluhkan
nyeri pada dada ↓
dan ulu hati
- nyeri terasa Penumpukan cairan dalam
sejak tadi pagi rongga pleura dan Penumpukan
dengan demam
eksudat dalam alveoli
- nyeri tetap terasa
meskipun saat
↓
beristirahat
P: Nyeri semakin parah Gerakkan dari pasien
ketika bergerak
↓
Q: Nyeri seperti tertimpa
Terjadi gesekan
benda berat, terasa
↓
tumpul
Cairan menekan ke paru-paru
R: Nyeri pada ulu hati dan dinding dalam dada

S: Skala nyeri 8 ↓

Nyeri pada dada dan ulu hati

T: Nyeri terus menerus,
timbul saat ↓
beristirahat Wajah pasien meringis
DO: ↓
- Wajah klien Nyeri Akut
tampak meringis
- Tekanan darah:
120/80 mmHg
- Nadi: 88 x/menit
- Suhu: 36,80C
- Palpasi: Nyeri
terasa pada dada
dan ulu hati
- 6 bulan yang lalu
dilakukan
trakeostomi
ANALISA DATA
 Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
4 DS: Efusi pelura dan TBC (Udara Keletihan
tercemar Mycobacterium
- Pasien mengatakan tuberculose)
nyeri di dada dan ulu
↓
hati dan sesak
- Pasien mengatakan Penumpukan cairan dalam
rongga pleura dan Penumpukan
lemas pada keempat eksudat dalam alveoli
ekstremitasnya
↓
- Pasien mengatakan
tidak dapat Ekspansi paru menurun

melakukan kegiatan ↓
sehari-hari (ADL)
Frekuensi paru

Sesak nafas
DO:
↓
- Pasien terlihat
pucat dan lemas. Penurunan O2 ke jaringan
- Bedrest +
- Pasien terpasang ↓
infuse dan oksigen
(nasal kanul) Kelemahan
- Kesadaran
compos mentis ↓
dengan GCS 456.
Keletihan
- Kekuatan otot

4 4

4 4

ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
5 DS: Faktor risiko (perokok pasif, Defisit pengetahuan
terpapar polusi udara)
- Keluarga
mengatakan ↓

pasien sudah Droplet Nuklei

sekitar 15 tahun
↓
menjadi perokok
Masuknya Mycobacterium
pasif
Tuberculosis ke saluran nafas
dikarenakan
↓
semua anak laki-
lakinya adalah Mengarah keganasan
perokok. ↓
- Baru kali ini ada
Ca bronco
anggota
keluarga dengan ↓

kanker. Perlu terapi kemoterapi

Tidak terpapar informasi

DO:
↓
- Pasien dan
Kurangnya pemahaman tentang
keluarga terlihat kemoterapi membuat keluarga
cemas dan cemas
belum ↓
memahami
Defisit pengetahuan
tentang
kemoterapi.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)
 No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
Dx Muncul Teratasi Tangan
1 1-09-2019 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d
penumpukan secret dan hasil lab
1-09-2019
2 Ketidakefektifan pola napas b.d
1-09-2019 penumpukan cairan pada pleura

3 1-09-2019 Nyeri akut b.d. agen cedera kimiawi

4 1-09-2019 Deficit pengetahuan b.d kurang

pemahaman keluarga dengan prosedur
kemoterapi

5 1-09-2019 Keletihan b.d penurunan suplai oksigen

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, jalan nafas klien bebas

Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing-masing indikator

NOC : Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. Penggunaan Retraksi Retraksi Retraksi Retraksi Tidak

otot bantu pada kedua salah satu salah satu salah satu ada
pernafasan dinding dada, dinding dada, dinding dada, dinding Retraksi
dangkal dan dangkal dan dangkal dada, reguler dinding
cepat cepat dada

2. Batuk Batuk Batuk Batuk Batuk Tidak

berdahak berdahak berdahak berdahak ada
(1x) batuk
(>5x) (4-5x) (2-3x)

3. Akumulasi Sputum Sputum Sputum Sputum Tidak

sputum keluar keluar keluar keluar ada
dengan dengan dengan dengan sputum,
suction 1 batuk ¼ batuk ½ batuk 1 nafas
toples kecil toples kecil toples kecil toples kecil lega

4. Suara nafas Rh(+) Rh(+) Wh(+) Rh(+) Wh(-) Rh(-) Rh(-)

tambahan
Wh(+) Sebagian Wh(-) Wh(-)
lapang paru
Seluruh
lapang paru

5. Saturasi <60 60-75 76-80 81-94 95-100

Oksigen

INTERVENSI RASIONAL ANALISIS

NIC : Manajemen Jalan Nafas Memastikan jalan napas Menurut jurnal Gambaran

1. Posisikan pasien semifowler 300 pasien paten dan tidak Intervensi Perawat dalam
 untuk memaksimalkan ventilasi terdapat sumbatan serta Asuhan Keperawatan
2. Auskultasi suara nafas dan kenyamanan pasien dalam Pasien Tuberkulosis Paru di
adanya suara tambahan
bernafas Rumah Sakit
3. Melakukan suctioning pada
pasien Memantauan irama nafas,
Intervensi keperawatan
4. Monitor dan catat warna, jumlah suara nafas untuk memastikan
tentang beri posisi nyaman
dan konsistensi secret
keadaan klinis pasien secara disusun perawat sebanyak 54
NIC: Manajemen Jalan Nafas subyektif dan obyektif kali. Intervensi tentang
Buatan kolaborasi dengan dokter
Memberian terapi pada pasien
sesuai dengan intervensi
1. Memberikan system hidrasi untuk meminimalkan atau pada diagnosa bersihan jalan
yang adekuat melalui oral napas tidak efektif, pola
meringankan keluhan pasien
maupun pemberian cairan napas tidak efektif, intoleransi
intravena Memberian terpai O2 untuk
aktivitas, dan risiko aspirasi.
2. Monitor penurunan volume membantu kadar oksigen Intervensi keperawatan
ekspirasi dan peningkatan pasien dalam darah dan tentang ajarkan batuk efektif
tekanan inspirasi pada pasien disusun perawat sebanyak 25
meningkatkan kenyamanan
3. Lakukan suction jika kali dan efektif mengurangi
diperlukan untuk membebaskan pasien dalam beristirahat dan membantu pengeluaran
jalan nafas pasien Melakukan perawatan pada secret pada pasien (hal 6
4. Monitor suara nafas paragraf 6)
trakeostomi untuk menghindari
tambahan sebelum dan
sesudah tindakan suction dan memonitor tanda-tanda
5. Monitor warna, jumlah, dan infeksi pada insisi trakeostomi
konsistensi sekret, periksakan
sputum bila perlu
6. Lakukan perawatan trakea 4-
8 jam sekali jika diperlukan,
membersihkan inner canul pada
pasien dengan hidrogen
peroksida maupun mengganti
inner canul jika menggunakan
canule disposible,
membersihkan area sekitar
stoma dengan NS kemudian
mengeringkan area sekitar
stoma dan mengganti tali
trakeostomi
7. Inspeksi adanya cairan,
kemerahan, iritasi dan
perdarahan pada kulit sekitar
stoma trakel saat mengganti
balutan
8. Pertahankan teknik steril
ketika melakukan penyedotan
dan perawatan trakeostomi,
gunakan asisten jika diperlukan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No.2

Ketidakefektifan Pola Nafas b.d sesak napas yang dikeluhkan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam, pola nafas adekuat

Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC

NOC : Status pernafasan

No Indikator 1 2 3 4 5
.

1. RR 27-30 25-26 23-24 21-22 16-20

x/menit x/menit x/menit x/menit x/menit

2. Ritme Hiperventilas Hiperventilas Hiperventilas Tidak ada Irama

Pernafasan i i sedikit i berkurang hiperventilas Reguler
berkurang i

3. Dyspnea saat Sesak, nafas Sesak, tidak Sesak Sesak Tidak

istirahat cuping ada nafas sedikit berkurang sesak
hidung cuping berkurang
hidung

4. Saturasi <60 60-75 76-80 81-94 95-100

Oksigen

INTERVENSI RASIONAL ANALISIS

NIC: Monitor pernafasan: 1. Frekuensi nafas dan irama Menurut jurnal Pengaruh
terapi oksigen nafas yang abnormal Perubahan Posisi
menandakan psien Terhadap Pola Nafas
mengalami sesak
Pada Pasien Gangguan
2. Suara nafas tambahan
menandakan adanya Pernafasan
1. Monitor frekuensi
nafas, irama nafas dan gagguan pada paru
Pada posisi low fowler,
saturasi oksigen 3. Nafas cuping hidung
2. Monitor gejala menunjukan upaya posisi semi fowler dan
pernafasan, seperti seseorang dalam bernafas posisi standar fowler
hiperventilasi, takipnea 4. Posisi yang tepat dapat menunjukkan
3. Monitoring saturasi membuat proses peningkatan posisi badan
oksigen pada pasien pernafasan lebih maksimal condong kedepan dapat
dengan penurunan 5. Mempertahankan meningkatkan fungsi
kesadaran oksigenasi jaringan agar
ventilasi paru.
menggunakan finger adekuat
sensor 6. Memastikan oksigen yang Peningkatan ventilasi
4. Catat adanya suara diberikan sesuai dengan paru ini disebabkan oleh
posisi badan yang
 nafas tambahan kebutuhan pasien condong kedepan atau
5. Monitor adanya nafas 7. Menyesuaikan hasil dari keatas mengakibatkan
cuping hidung pemeriksaan (otot bantu organ abdominal tidak
6. Posisikan pasien semi nafas, ritme menekan diafrgama
fowler (30 derajat) pernapasan,frekuensi,
kedalaman bernapas) sesuai dengan tingkat
7. Berikan terapi oksigen
(oksigen nasal canul sesuai dengan kenaikan posisi fowler.
4lpm) pemeriksaan TTV (nadi, rr, (hal 7 bagian Frekuensi
8. Evaluasi efektifitas TD, SpO2, suhu) Pernafasan Posisi Low
terapi oksigen yang Fowler, Posisi Semi
diberikan Fowler Dan Posisi
Standar Fowler,
NIC: Manajemen
paragraph 3)
pengobatan
1. Berikan terapi Injeksi.
Levofloxacin 750 mg,
Injeksi Streptomisin 750
mg, Injeksi Ceftriaxone 1
gr
2. Monitor efek samping dan
efek teraputik obat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3

Nyeri akut b.d. agen cidera kimiawi

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri pada klien

dapat berkurang

Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing-masing indikator

NOC: Tingkat Nyeri

No Indikato 1 2 3 4 5
. r

1. Ekspresi
wajah
saat
nyeri

2. Skala Skala Nyeri Skala Skala Skala Nyeri 1-3 Skala

Nyeri 8-10 Nyeri 6-7 Nyeri 4-5 nyeri 0

3. RR >30x/mnt 28- 26- 21-25x/mnt 16-20

29x/mnt 27x/mnt x/mnt

4. Nadi >11 110-115 106-109 101-105 60-100

5

5. TD TD sistol TD sistol TD sistol TD sistol 90-109, TD

<70, >150 70-79, 80-89, 121-130 sistol
141-150
TD diastol 131-140 TD diastol 81-85 110-120
>100 TD diastol
91-100 TD TD
diastol diastol
86-90
60-80

INTERVENSI RASIONAL ANALISIS

NIC : Manajemen Nyeri 1. Memastikan Menurut jurnal Gambaran

1. Monitor skala nyeri klien mengetahui dan Intervensi Perawat dalam
2. Monitor tekanan darah memantau ttv pasien
Asuhan Keperawatan
klien 2. Untuk membantu
3. Monitor nadi klien dalam menentukan Pasien Tuberkulosis Paru
4. Monitor frekuensi manajemen nyeri di Rumah Sakit
pernafasan klien 3. Untuk mengetahui
Intervensi keperawatan
5. Instruksikan klien untuk tingkat keparahan
 tarik nafas dalam dan nyeri tentang ajarkan napas
terapi relaksasi ketika 4. Untuk mengurangi dalam disusun perawat
nyeri dirasakan nyeri secara sebanyak lima belas kali.
6. Berikan pengetahuan nonfarmakologi Intervensi tentang ajarkan
terkait penyebab nyeri 5. Membantu napas dalam sesuai
7. Kolaborasi dengan mengurangi nyeri dengan intervensi pada
dokter dan farmasi secara farmakologi diagnosa bersihan jalan
terkait pemberian obat napas tidak efektif, pola
napas tidak efektif, dan
nyeri akut, dari hasil
didapatkan meningkatan
meringankan respon nyeri
dari pasien (hal 6 paragraf
8)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 4

Deficit pengetahuan b.d kurang pemahaman keluarga dengan prosedur kemoterapi

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, klien memahami

prosedur kemoterapi

Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing-masing indikator

NOC: Knowledgw: Manajemen Kanker

No Indikator 1 2 3 4 5
.

1. Diagnosis Tidak ada Penegtahua Pengetahua Pengetahua Pengetahua

kanker pengetahua n terbatas n cukup n sedang n banyak
n

2. Tanda dan Tidak ada Penegtahua Pengetahua Pengetahua Pengetahua

gejala pengetahua n terbatas n cukup n sedang n banyak
kekambuha n
n kanker

3. Pilihan Tidak ada Penegtahua Pengetahua Pengetahua Pengetahua

pengobatan pengetahua n terbatas n cukup n sedang n banyak
yang n
tersedia

4. Tujuan dari Tidak ada Penegtahua Pengetahua Pengetahua Pengetahua

pengobatan pengetahua n terbatas n cukup n sedang n banyak
n

5. Tes dan Tidak ada Penegtahua Pengetahua Pengetahua Pengetahua

prosedur pengetahua n terbatas n cukup n sedang n banyak
yang terlibat n
dalam
regimen
pengobatan

6 Langkah- Tidak ada Penegtahua Pengetahua Pengetahua Pengetahua

langkah pengetahua n terbatas n cukup n sedang n banyak
rejimen n
pengobatan
7 Efek Tidak ada Penegtahua Pengetahua Pengetahua Pengetahua
terapeutikk pengetahua n terbatas n cukup n sedang n banyak
obat n

8 Efek Tidak ada Penegtahua Pengetahua Pengetahua Pengetahua

samping pengetahua n terbatas n cukup n sedang n banyak
obat n

9 Strategi Tidak ada Penegtahua Pengetahua Pengetahua Pengetahua

mengatasi pengetahua n terbatas n cukup n sedang n banyak
efek n
samping

INTERVENSI RASIONAL ANALISIS

NIC : counseling and 1. Membangun rasa percaya Menurut jurnal Pengaruh

teaching: disesase process antara perawat dan Tingkat Pengetahuan
1. Bangun hubungan pasien
Tentang Pengobatan
terapeutik bedasarkan 2. Memberikan pembatasan
rasa percaya dan hormat komunikasi antara Kemoterapi Terhadap
2. Tunjukan sikap empati, perawat dan pasien untuk Tingkat Kecemasan
kehangatan dan satu topik
Pasien Kanker Di Ruang
ketulusan 3. Meyakinkan pasien jika
3. Tentutakn lamanya semua informasikan akan Sitostatika Rumah Sakit
konseling dirahasiakan sehingga Telogorejo Semarang
4. Tetapkan tujuan pasien dapat
5. Berikan privasi dan jamin mengeluarkan yang Responden yang
kerahasian pasien dirasakan dengan lega
mengalami kecemasan
6. Observasi TTV klien 4. Membantu membangun
7. Berikan informasi yang motivasi pasien dengan berat sekali, dalam hal ini
factual dan tepat memberikan penjelasan kecemasan pada
- Tentukan tingkat terhadap prosedur dan penderita kanker yang
pengetahuan klien Tindakan yang harus
saat ini yang dijalan pasien karena mendapat kemoterapi
berhubungan dengan penyakitnya merupakan suatu reaksi
ca bronco 5. Menjelaskan dan yang terhadap suatu
- Berikan pengetahuan menyakinkan klien bahwa
Tindakan. Kecemasan
tentang kondisi klien prosedur dilakukan oleh
- Deskripsikan tenaga profesional pada pasien kemoterapi
pengertian tentang 6. Mengetahui pengalaman lebih dikarenakan mereka
diagnosis ca bronkho dan pengetahuan klien
tidaktahu manfaat
- Deskripsikan tanda terkait tindakan
dan gejala umum dan 7. Memberikan gambaran ataupun efek samping
kekambuhan ca mengenai untuk apa kemoterapi sehingga hal
bronkho tindakan diberikan dan
tersebut menimbulkan
 - Deskripsikan pilihan menambah pengetahuan ketakutan pada pasien.
pengobatan klien
kemoterapi yang 8. Menambah pengetahuan
tersedia dan menurunkan rasa
- Deskripsikan tujuan cemas
pengobatan 9. Menambah pengetahuan
kemoterapi agar bisa lebih siap
- Deskripsikan tes dan dengan hal yang akan
prosedur yang terlibat dirasakan selama
dalam pengobatan prosedur
pengobatan 10. Mengklarifikasi informasi
kemoterapi yang salah dari apa yang
- Deskripsikan Langkah- diketahui klien
langkah rejimen
pengobatan
kemoterapi
- Deskripsikan efek
samping kemoterapi
- Deskripsikan strategi
mengatasi efek
samping kemoterapi
- Instruksikan klien
untuk melaporkan ke
tenaga Kesehatan jika
ada keluhan

NIC: Pengarajaran
Prosedur/Perawatan
1. Informasikan pada pasien
atau keluarga siapa yang
melakukan tindakan kemo
2. Kaji pengalaman dan
pengetahuan pasien terkait
tindakan kemo yang akan
dilakukan
3. Jelaskan tujuan tindakan
kemo
4. Beritahu pasien bahwa
kemo akan dilakukan3-5
siklus sesuai protokol
terapi
5. Ajarkan pasien mengenai
tindakan kemo serta efek
 samping yang akan
dirasakan
6. Berikan informasi
mengenai apa yang akan
dirasakan selama prosedur
7. Beri kesempatan bagi
pasien untuk bertanya
ataupun mendiskusikan
perasaannya