DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH
Jurusan Keperawatan FK Universitas Brawijaya
Jl. Veteran
Malang
PENGKAJIAN PREOPERATIF
No.
Nama :Tn T   Diagnosis   : Calculus of Ureter (S) RM   :31xxx  
Tgl Lahir :56 tahun (L) Tgl. Operasi : 10/06/2019 Dr. Bedah :  
Dr.
Alamat :Jl. Simpang Cengger Ayam, Perseptor Klinik : Anastesi :  
Lowokwaru Mahasisw
  Malang Perseptor Akademik : a :  
R. Tunggu
Data Pengecekan :           OK Keterangan
Gelang Identitas :ada +    
Informed Consent : ada +    
Penyuluhan, Dr. Bedah : +    
  Dr. Anastesi : +    
Perawat
  Ruangan : +    
Penandaan lokasi operasi : Tidak ada -    
Persiapan kulit / cukur : Tidak ada -    
Makan terakhir pukul : 06.00 +    
Minum terakhir pukul : 06.00 +    
Gigi Palsu / perhiasan : Tidak ada -    
Kaca mata / Contak lensa : Tidak ada -    
Implant / Protese : Tidak ada -    
Golongan
Hasil laboraturium, Darah :O    
Leuko : 7,8 103 SGOT/PT : -    
Ureum : 48 Creatinin : 1,19    
HBs.Ag. :- Kalium : -    
Hb : 12,3 Na : - PCO2 :-    
PT/APT : 13,0/ 9,00 PO2 :-      
GDP/GD
S :- Alb : - BE :-      
GD 2 JPP :- PH : - lain-lain : PCV:      
Hasil Pemeriksaan Lain: (Xray, ECG, P Thorax, CT Scan, BOF, Lab)      
Calculus of Ureter      
Cairan Masuk Pre Operasi: -      
Persiapan Darah : Whole Blood :- labu, Persendiaan / Diambil -    
:tidak
  Packed Cell diberikan labu, Persediaan / Diambil      
      0 Gastritis
  0 Hipertensi 0 Asma
  0Hyperthyroid 0 PJK Tidak ada
0PenyakitGinja -
  l 0 Stroke
  0 Lain-lain
   
 Klien merupakan pasien urologi dirawat di R S.Y dan direncanakan operasi pembedahan URS
(Ureteroscopic) + Aff DJ Stent yang pada tanggal 10/06/19. Saat di ruangan, klien mengeluh nyeri saat
kencing dan kadang-kadang terasa anyang-anyangan. Klien mengatakan cemas akan dilakukan operasi
meskipun sebelumnya sudah pernah dilakukan operasi pemasangan selang di saluran kemih 3 bulan yang
lalu. Klien di diagnosa batu ureter ± 1 tahun yang lalu. Klien mengatakan dulu klien memiliki kebiasaan
kurang minum dan ayahnya pernah mengalami batu ginjal.      
Status Kesehatan Saat ini :
a. Keluhan Utama : Cemas karena akan operasi
b. Lama Keluhan : Sejak 2 hari yang lalu
c. Kualitas Keluhan : Cemas membuat klien sering berdebar-debar dan sulit tidur
 d. Faktor Pencetus : Akan dilakukannya tindakan operasi
e. Upaya yang telah dilakukan : Membaca doa

Mengetahui
Perawat Ruang Tunggu Kamar Waktu Serah
  Perseptor Klinik Operasi Terima
 
 
  Jam : 3.45
 PENGKAJIAN INTRAOPERATIF
Beri tanda "X" di dalam 

Nama : Tn T………………………………………………………………………   Tgl. Operasi : 10 Juni 2019 No. RM : 31xxx  

Tindakan Operasi : (URS)
Uterorenoscopy…………………………………………………… Dr. Bedah : Dr. Anastesi :  
   
Persiapan
Anastesi  
Evaluasi Jalan Nafas Jenis Anastesi : GA  
  Bebas : Ya / Tidak Rencana Premedikasi :Propopol, Atropine sulfas  
Buka Mulut : Lebih dari 3 Jari / Tidak
  Penyulit :tidak ada  
Malampathv :1 2 3 4 5
  Jarak Mentohyoid : Lebihdari 4 jari / Tidak Antisipasi :Resiko Perdarahan  
  Leher : Pendek / Tidak ASA : 1/2/3/4/5/D  
Gerak Leher : Bebas / Tidak
  Gigi Palsu: Ada / Tidak
 
  Lain-lain : .........................................  
   
1.Jenis Operasi  Bersih  Bersih Kontaminasi  Kontaminasi  Kotor  
2. Premedikasi  Ya  Tidak  
 Ta ka/ki
3. Lokasi Kanul IV oleh……………………….  Ka. Ka/ki  CVP  
 Arteri line di  CVP
  ……………………… di………………..  
4. Posisi Operasi  Telentang  Tengkurap  Lithotomy  
   Lateral ka/ki  Lain-lain: Lithotomy……………  
5. Posisi Lengan  Telentang ka/ki  Samping ka/ki  Lain-lain  
6. Alat Bantu  Donat  Bantal  Penyangga Lengan
   Kantong Pasir  Lain-lain……………………  
 Infant Warmer
7. Alat Penghangat pukul………….  Patient Warmer pukul……….  
8. Alat Pelindung  Siku  Mata  Lutut  
   Pergelangan / Tumit  lutut……………………………..  
9. Kateter Urine  Ya  Tidak Oleh……………………….
   Tipe: Cath B/U  Ukuran 16  Fixasi  

10. Diathermy lokasi electroda  Tidak  Monopolar Bipolar  
   Bokong ka/ki  Paha ka/ki  Betis  
 Lain-
lain……………………………
  …  Dipasang oleh…………………….  
Keadaan kulit sekitar area operasi  Baik  Merah/Terbakar  Gelembung  
   Lain-lain Bengkak  
Pengkajian luka operasi  
11. Tourniqueiet 1. Mulai pukul 15.15 WIB selesai pukul 18.45  
Diawasi oleh  
12. Antiseptik  Isodine/Alkohol 70%  Iodium Tinctuur  Chlorhexidine  
   Savlon………………….%  Hibiscrub………%  Lain-lain……………..
13. Drain (-)  Polymed  Redon/Rectal Tube  Blood Set  
   Thoraks  Tekanan  Lain-lain……………..
 Tidak Ada  Ada di
14. Tampon mulut……………………………………………..  
15. Cairan Irigasi  Antibiotik  Dosis  
   NaCl 0,9 %  H2O2  Water for irigation
 Lain- Jumlah………….c
  lain……………………………. c  
16. Implant (-) Jenis Sekrup Jumlah 6 buah  
Mini Plat 5 role Jumlah 1 buah
17. Sinar X (-)  C.ARM Lamanya …………………………………...........  
   Jenis Jumlah…………………………………………………
Kontras…………………….. …  
18. Dressing  Kassa Jumlah ±3-4  
   Primary dressing supratule  Secondery dressing kassa  
19. Area operasi terkontaminasi dengan  Faeces  Urine  Pus  
20. Defekasi di OK  Ya  Tidak  
21. Spesimen  Histologi/PA  Cytologi  Kultur  
 Lain-
  lain……………………………..  

22. Kehilangan Darah ±5 cc  

Keterangan  
Mengetahui  
  Perseptor Klinik  
   
   
   
 
  ttd & nama jelas  
                           
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala & Leher
a. Kepala:
 Persebaran rambut merata, rambut hitam
 Bentuk kepala normo chepal
 Tidak ada perdarahan
 Terdapat bekas luka jahit di dagu sebelah kanan
b. Mata:
 Pupil isokor
 Konjungtiva tidak anemis
 Reflek cahaya +/+
 Tidak ada gangguan penglihatan
 Ikterik (-)
 Terdapat luka lesi di atas mata sebelah kanan
c. Hidung, Mulut, Tenggorokan: pasien menggunakan masker GA
d. Telinga : daun telinga simetris dan tidak ada perdarahan atau lesi
e. Leher: tidak ada edema, tidak ada massa.
2. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi:ictus cordis tidak tampak, terdapat alat deteksi ECG pada dada pasien
- Palpasi:tidak terkaji
- Perkusi:tidak terkaji
- Auskultasi:tidak terkaji
 Paru
 Inspeksi: tidak ada penggunaan otot bantu nafas, pergerakan dinding dada
simetris
- Palpasi:tidak terkaji
- Perkusi:tidak terkaji
- Auskultasi:tidak terkaji
3. Payudara & Ketiak tidak ada edema dan massa.
4. Punggung & Tulang Belakang : Tidak terkaji
5. Abdomen
 Inspeksi:
 Palpasi:tidak terkaji
 Perkusi:tidak terkaji
 Auskultasi:tidak terkaji
6. Genetalia & Anus
 Inspeksi: tampak bersih
 Palpasi:tidak terkaji
7. Ekstermitas
 Atas:tidak terdapat luka di kedua telapak tangan maupun tangan kanan dan kiri
 Bawah: tidak terdapat luka di kaki kanan dan kiri, terpasang infuse di kaki kiri
8. Sistem Neorologi : pasien dalam anastesia
10. Kulit & Kuku
 Kulit:tidak terkaji
 Kuku:tidak terkaji
 MONITORING INTRAOPERASI
10.05 14.00 14.15 14.30 14.45 15.00 Kolaborasi Persiapan Post
Obat : 15.15 Operasi
1. Fentanyl 100 mcg (IV) 1 3 5
2. Fresofol 80 mg (IV) 2 4 KONTROL
3. Antrain 1 gr IV Nadi, napas, TD tiap 15 menit
4. Ondancentron 8 mg :
(IV)
5. Furosemide 20 mg
(IV)
(Ta-Ka) RL 1000 cc
CAIRAN IV
flash
DARAH

Pre Induksi Keadaan saat tiba di

IKO : 260
RR : 19 x/menit Nadi : 68x/mnt
240 Cairan Infus /
SPO2 : 99% Tensi : 145/84 mmHg Transfusi :
220
Temp : 36,5 °C
200
Kesadaran : v Sadar baik
180
Bereaksi terhadap Antibiotik :
panggilan 160
Bereaksi hanya terhadap rangsang
nyeri 140

Tidak bereaksi 120

v GCS : 4 - 5 - 6 Obat-obatan lain
Keterangan 100 :
- Induksi : Nadi
1 GENERAL ANESTESI : Sistole 80
- (Masker)
Intubasi : Awake / Non Apnea / : Diastole
Apnea 60
-
Jalan Nafas : 40
- ETT No. : - ………………………Cuffed : -
20
Kink / Nonkink Oral / Nasal Minum makan
:
Tampon Mayo setelah sadar penuh, minum sedikit-
CVP sedikit
- LMA No. : ………………………Cuffed : ……………………..cm
H2C MAP
- Masker Ketat / Nasal Canula : 9
lpm IBP
Urine :
-
Trakeostomy SpO2
100% 100% 100% 100% 100% BAK Spontan
- Jackson Rees 100%
EtCO2
- Inhalasi dengan :
Aerrane Suhu
Bila kesakitan
- :
TIVA dengan : Perdarahan
- O2 / N2O : …NRBM / 6-8 lpm Pain Score
Urine
- Respirasi : Spontan / Control
Tourniquet
on/off
- Respirator, VT : - F: - Lain-lain :
Masalah / Bayi Lahir : …………………………………………
I : E =…- : …- PEEP = ……….. Penyakit
√ Tidak Ada Jam : …… tidak boleh mengangkat
Jenis Kelamin : ………………………………………… kepala
2 REGIONAL Ada IDT : ……
………………………………………… monitoring cairan /
L/P perdarahan
- ANESTESI
Airway : Bebas AS Menit 1 : ……
monitoring luka operasi
- GA / Peridural/ Caudal / Lain-lain AS Menit 5 : …………………………………………
- Jenis Jarum : : ………………………
……
- Insersi …………… LCS: ………….. … : …………. LOR: ……………. KESEIMBANGA …………………………………………
Setinggi : Barbotage N ……
- : CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR
- Blok
Obat Setinggi
: : :
Intra Op: URINE :
JALUR KRISTALOID : RL 1000 cc DARAH : 5 Mengetahui Perseptor
INTRAVENA # : ………………………………………………………………………………………… KOLOID : C.LAMBUNG : ……………………………………………………… Klinik
Perifer
Sentral # : …….. DARAH : ……………………………………………………… LAIN-LAIN : …cc
Spooling
IBP : Radialis…………………………………………………………………………………………
/ Femoralis / Lain-lain #: …………………………………………… LAIN-LAIN : 0…cc TOTAL : 200 ml
…….. …….
Posisi Pasien : Supine TOTAL : 200 cc DEFISIT / : ……………………………………………………… (Sr. Edith)
(Lumbotomy) EKSES …cc
Nama / Macam : Orif Mandibula
Operasi 3
LAPORAN PROSES PEMBEDAHAN
1. Pasien diposisikan litothomy dan dipasangkan monitor jantung, oksimetri, dan
tensi pada tangan pukul14.00 
2. Pasien dalam posisi litothomy dan dilakukan anastesi GA masker pukul 14.10
WIB
3. Obat Anastesi dimasukkan melalui IV perifer dan pasien mulai tertidur
4. Kepala pasien ditinggikan dengan menggunakan bantal
5. Semua tim telah bersiap sesuai dengan perannya, yaitu dokter bedah dan
asisten serta perawat instrumen menggunakan baju steril.
6. Operasi dilakukan pukul 14.10
7. Dokter bedah berada depan kedua kaki pasien pada posisi litothomy
8. Dilakukan desinfeksi pada area penis dan skrotum
9. Dilakukan cytoscopy: dimasukkan alat ureteroskop melalui muara uretra (S)
dan kandung kemih sampai pada ureter (S)
10. Dilakukan aff Double J stent ureter (s) dengan ureteroskop pada pukul 14.17
WIB
11. Dilakukan Ureteroscopic Stone Removal (URS) dengan menelusuri muara
uretrer dan ditemukan batu pada ureter proksimal ukuran 0,8x0,5 cm.
12. Dilakukan Litotripsy sehingga batu hancur pada pukul 14.25WIB
13. Setelah semua selesai, penis dibersihkan dengan NS 0,9% dengan kassa
sampai bersih dan dikeringkan dengan menggunakan kasa kering.
14. Rapikan pasien, ambil ganjal pada lutut, memindahkan pasien pada bed RR
15. Operasi selesai pukul 14.35
16. cuci alat yang telah dipakai dan setting kembali instrument.
17. Bersihkan ruangan dan inventaris bahan habis pakai pada depo farmasi
18. Lengkapi status pasien dan operkan ke RR
 PEMAKAIAN INSTRUMEN DAN KASSA

NO TIDAK
JENIS BUNGKUS ISI TERPAKAI
TERPAKAI
JUMLAH
.
1 Kasa besarRay texisi 5          
2 Kasa Besar Raytex isi 3          
3 Kasa Besar biasa isi 5          
4 Kasa besarbiasa isi 3          
Kasa sedang Raytex isi
5 10          
6 Kasa sedang biasa isi 10 1 10 10 0 10
7 Kasa kecil isi 10          
8 Kasa kecil isi 5          
Deppers Besar Raytex isi
9 10
Deppers besar biasa isi
10 10 1 10 10 0 10
Depper sedang THT isi
11 10          
Depper mini / kacangisi
12 10          
13 Kasa tampon rolisi 1
14 Kasa hidrofil isi 1          
15 Kapas savlon isi 5          
16 Kapas lidi          
17 Cotton bud + tusuk gigi          
Sirkuler   Instrumen  
 
   
   
Tindakan Operasi :
Nama Alat
Set Dasar : 1/2/3/4/5/6 Jml Jml Jml Jml
No Tambaha No Tambaha
Set : Pre Post Pre Post
. n . Nama Alat n
K/HD/HA/Onko/Struma/Plast Op Op Op Op
ik
1 Bacbkok 0 0   36 S Haak 0 0  
2 Canula Suction 1 1   37 Sonde Beralur 0 0  
3 Doek Klem 4 4   38 Sonde Wire 0 0  
4 Elis Klem 0 0   39 Jarum: 0 0  
Gunting Benang Lancip 16
1 1
5 cm     Round      
Gunting Benang Tumpul 16
0 0
6 cm     Scherpe      
7 Gunting Jaringan 0 0     Tambahan Alat:      
8 Gunting Metzenbaum 0 0            
9 Haak Tajam 0 0            
10 Haak Tajam gigi 2 0 0            
11 Haak Tajam gigi 3 0 0            
12 Handvat Mes No.3 1 1            
13 Handvat Mes No.4 0 0            
14 Kerokan 0 0            
15 Klem Bengkok 16 cm 0 0            
Klem bengkok 20 cm
0 0
16 /Appendiks            
Klem lurus 16 cm /
0 0
17 Onderbending            
18 Klem lurus 20 cm / Disinfeksi 1 1            
19 Klem Sirkumsisi 0 0            
20 Kocher Bengkok 14 cm 0 0            
21 Kocher lurus 12 cm 0 0            
22 Kocher bengkok 16 cm 0 0            
Kocher bengkok 20 cm /
0 0
23 steelseppers            
24 Kocher lurus 16 cm 0 0            
25 Krop sonde 0 0            
26 Langenbeck tumpul B/K 0/0 0/0            
27 Mosquito bengkok 12 cm 0 0            
28 Mosquito lurus 12 cm 1 0            
Naald Voerder
0 0
29 Panjang/Pendek            
30 Peritoneum Klem 0 0            
31 Pinset Anatomis 14 cm 1 1            
32 Pinset Anatomis 20 cm 0 0            
Pinset Anatomis ujung lancip
0 0
33 20 cm            
34 Pinset Chirurgis 14 cm 0 0            
35 Pinset Chirurgis 20 cm 0 0            
Penata Instrumen: Jarum : -
Perseptor Klinik
Packing : CSSD Instrumen : lkp  

Sirkuler :
   
            (Tanda tangan & Nama Jelas)
 PENGKAJIAN POST OPERATIF
Diisi oleh Mahasiswa yang praktek di ruang RR

Beri tanda "x" di dalam □

     
No. RM : 31XXX

Nama : .Tn T       -
-
Tgl
Diagnosis Post Operasi : Calculus of Ureter : 10 Juni 2019 Dr. Anestesi :
Operasi
Dr.
Tindakan Operasi : (URS) Uterorenoscopy :
Bedah
Keteranga
Data Pengecekan ada Intra Operasi RR
n
Informed Consent ada + +  

Laporan Bedah ada + +

Laporan Anestesi ada + +

Hasil penunjang yang -/-/-/
: X-ray / ECG / P Thorax / BOF / MRI   +/+/+/+/-
diserahkan +
-/-/
  IVP / MRI / CT.Scan / BNO / Lab / -/-/+/-/+ +/-/
+
Resep dr Paksi dan dr Eriza □ Ada □ Tidak Ada +/- +/-

  Obat & Dosis:    

   Antrain 1 g + +
Ondancentron 8 mg + +
 + +
Furosemide20 mg
Gigi palsu atau benda berharga lainnya, berupa : tidak ada - -

Sisa obat yang diserahkan ................................ - -

Jaringan tubuh/sisa spesimen
: Ada □ □ Tidak Ada - -
Darah yang tersisa di Bank
Darah   □ ... Labu, jenis .... - -
Penjelasan tentang Operasi yang dilakukan dan jenis anestesi
GA Masker □ Ada □ Tidak Ada + +

Pengiriman jaringan ke Laboratorium PA □ Ada □ Tidak Ada - -

Pengiriman Kultur / pus / darah / cairan □ Ada - -

□ Tidak Ada
Pemeriksaan Lab di RR : □ Hb □ Gula Darah
  □ DL □ Lain-lain
Komplikasi Selama Operasi □ Ada □ Tidak Ada Keterangan : ..................... - +

Peralatan medis yang sedang dipakai :    

□ IV Perifer □ Catheter (B/U spontan

□ IV Sentral 200 cc) pk 16.10 WIB /
+ +
jernih
□ NGT □ Drain □ Lain-lain - -

Penjelasan tentang KU / Kelainan pasien selama di RR      

□ Ya □ Tidak     + +
Keterangan: kondisi baik, pasien tidak boleh mengangkat dagu 1 x 24 jam setelah operasi
Monitoring TTV, mual-muntah, sesak napas, pusing

Kolaborasi Post operasi dokter anestesi + +

Kolaborasi Post operasi dokter bedah + +

Aldrete Score 8-9 + +
Yang menyerahkan, jam
Yang menerima, Yang menerima,    
14.30
Nama Perawat Intra Operasi Perawat RR Perawat ruangan / ICU Waktu serah
terima,

Jam : 14.45
 MONITORING POSTOPERASI

Perawat yang menyerahkan     : Surya               Observasi Dasar                          

Perawat yang menerima : Setyo   Suhu :- TD : 115/65mmHg  
Jenis Anestesi : GA masker   Nadi : 83 x/menit RR : 13 x/menit  
Alerg SpO : 100
Jam Datang : 14.30 WIB   i :- 2 %  
Jam Keluar               : 16.30 WIB                                                

TENSI / JAM 14.45 15.00 15.15 15.30 15.45 16.00 16.30 13.05 13.20      
                                                                       
8
                                                                       
                                                                       
220
                                                                       
                                                                       
200
                                                                       
                                                                       
180
                                                                       
                                                                       
160
                                                                       
                                                                       
140
                                                                       
                                                                       
120
                                                                       
                                                                       
100
                                                                       
                                                                       
80
                                                                       
                                                                       
60
                                                                       
                                                                       
40
                                                                       
1. AKTIVITAS :                 4 anggota gerak :   2     1 2 2 2 2                          
ALD (mampu bergerak atas kemauan 2 anggota gerak : 1  
RETE sendiri atau atas perintah 0 anggota gerak : 0  
SCO 2.PERNAFASAN Tidak Sesak : 2 2 2 2 2 2                          
RE (mampu menarik nafas Nafas dangkal & pendek-pendek : 1
dalam dan batuk spontan Tak bernafas atau Apneic : 0
 3. SIRKULASI :   2 2 2 2 2                          
Tek.Darah berbeda ± 20 mmHg dibandingkan sebelum anastesi :2  
Tek.Darah berbeda ± 20-50 mmHg dibandingkan sebelum anastesi :1  
Tek.Darah berbeda ± 50 mmHg dibandingkan sebelum anastesi :0  
4. KESADARAN : Sabar baik :2  
Berespon bila dipanggil :1  
Tidak ada respon :0   1 1 2 2 2                          
5. SATURASI OKSIGEN :  
Saturasi mampu bertahan >92% pada udara kamar :2  
Perlu bantuan O2 inhalasi untuk mempetahankan Saturasi >90% :1  
Saturasi O2 tetap <90% meskipun mendapat bantuan O2 inhalasi :0  
TOTA
L   8 9 10 10 10                          
1.Pulih sadar sempurna bila skor Aldrete 10                                      
2.Koma bila skor Aldrete 0  
3.Diulang setiap 15 menit  
4.Pasien bisa dikeluarkan (discharge) dari Ruang Pulih Sadar bila didapatkan skor >9  
Skor Nyeri 0 3 3 3 3              
Tanda Tangan                        
Infus sisa RL 300 cc                  
                         
NC 5 NC 5
Terapi O2 NC 5 lpm lpm NC 5 lpm NC 5 lpm lpm              
Pembalut Luka kassa kassa kassa kassa Kassa              
Perdarahan   0   0 0 0 0              
Drainase 0 0 0 0 0              
Muntah 0 0 0 0 0              
Urine 0 0 0 0 0              
Obat-obatan Dosis Jam TT Hal Khusus
   
   

 
   
                     
Perawat yg menyerahkan : Perawat RR
(Eko)        
Perawat yg menerima : Perawat Ruangan        
(E)

10 Juni
Keluar RR Ke : √ Ruangan   IPI   Pulang Malang , 2019

sistol ………………………………………………………...
Keterangan: diastol
HR