UNIVERSITAS FALETEHAN

LAPORAN KASUS PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSOSRI:

HALUSINASI PENDENGARAN PADA TN. H

KEPERAWATAN JIWA

AVIANTY DWI CAHYA

(5020031014)
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2020-2021

DIKLAT KEPERAWATAN
RS JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : Nuri

IDENTITAS KLIEN : Tn. H

Inisial : Tn. H Tanggal Pengkajian : 22/02/21

Umur : 23 tahun RM No. : 04.48.71
Status : Belum Menikah Pendidikan : SMK
Agama : Islam Alamat : Tanggerang
Suku Bangsa : Indonesia Informan : Klien

ALASAN MASUK
Klien mengatakan dibawa ke RSJSH oleh keluaganya, awalnya dibawa karena klien tidak
mau mandi, makan dan klien sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
membunuh cewenya yang kenyataannya sudah meninggal dan menyuruh klien untuk tidak
melakukan aktivitas apapun.

I. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya  Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil √ Kurang berhasil  Tidak berhasil
3.
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik - - √ - - -

Aniaya Seksual - - √ - - -

Penolakan - - - - - -

Kekerasan dalam keluarga - - - - - -

Tindak kriminal - - - - - -

Jelaskan No. 1,2,3 : Klien mengatakan pernah dipukuli oleh ayahnya

menggunakan sabuk. Klien mengatakan pernah dirawat di RSJSH sudah 6x dan tidak
patuh minum obat.

Masalah Keperawatan : Regimen Terapi Tidak Efektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa  Ya √ Tidak

Riwayat
Hubungan keluarga Gejala
pengobatan/perawatan
- - -
 - - -

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Klien mengatakan pernah dipukuli oleh ayahnya menggunakan sabuk.
Masalah Keperawatan : Koping Keluarga Tidak Efektif

II. FISIK

1. Tanda Vital TD: 98/58mmHg N : 101x/mt S: 36,5oC P: 20x/mt

2. Ukur TB : - cm BB: - kg
 naik  turun
3. Keluhan  Ya  Tidak
Fisik
Jelaskan :
Dari hasil pemeriksaan fisik di peroleh data TD 120/70 mmHg, N 98 x/m, 36°C, P : 18
x/m. Kelien tidak memiliki keluhan fisik.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

: Klien

: Laki-laki
 : Perempuan

: Tinggal Serumah

Jelaskan :
Klien anak ke 1 dari 3 bersaudara. Klien belum menikah. Klien mengatakan ayahnya
sering memarahinya dan ia sering dipukuli waktu ia masih kecil. Klien mengatakan
komunikasi di keluarganya tidak cukup baik karena apabila dirumah mereka masing-
masing dengan kesibukannya sendiri.
Masalah Keperawatan : Koping Keluarga Tidak Efektif

2. Konsep diri :

a. Citra tubuh : Klien mengatakan seluruh organnya masih

lengkap dan baik
b. Identitas : Klien seorang laki-laki berumur 23 tahun,
berstatus belum menikah
c. Peran : Klien belum bekerja tetapi membantu ibunya
berjualan
d. Ideal diri : Klien berharap cepat keluar dari RSJSH dan
ingin pulang
e. Harga diri : Klien kadang merasa malu untuk mengobrol
dengan dengan teman sekamarnya, memilih
untuk menyendiri

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : Ibu Klien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien mengatakan kadang
mengobrol dengan teman sekamarnya tetapi orang-orang tertentu saja
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan lebih
senang menyendiri dan kadang malas untuk mengobrol
 MasalahKeperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : -
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan selama di RSJSH sering beribadah
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 tidak rapi  penggunaan pakaian tidak sesuai
 cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: -
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

2. Pembicaraan
 cepat  keras  gagap  inkoheren
 apatis  lambat  membisu
 tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan:
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

3. Aktivitas motorik
 lesu  tegang  gelisah  agitasi
 tik  grimasen  tremor  kompulsif
Jelaskan:
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

4. Alam perasaan
 sedih √ ketakutan  putus asa
 khawatir  gembira berlebihan
Jelaskan: Klien mengatakan takut dengan halusinasinya apabila muncul
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
5. Afek
 datar  tumpul √ labil  tidak sesuai
Jelaskan: Klien mengatakan kadang merasa ingin mengobrol dengan temannya tapi
kadang tidak ingin mengobrol dan malas
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

6. Interaksi selama wawancara

 bermusuhan  tidak kooperatif  mudah tersinggung
 kontak mata kurang  defensif  curiga
Jelaskan:
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

7. Persepsi
Halusinasi
√ pendengaran  penglihatan  perabaan
 pengecapan  penghidu
Jelaskan: klien sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk membunuh
cewenya yang kenyataannya sudah meninggal dan menyuruh klien untuk tidak
melakukan aktivitas apapun.
Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : halusinasi pendengaran

8. Proses pikir
 sirkumstansial  tangensial  kehilangan asosiasi
 flight of idea  blocking  pengulangan
pembicaraan/perseverasi
Jelaskan:
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

9. Isi pikir
 obsesi  fobia  hipokondria
 depersonalisasi  ide yang terkait  pikiran magis
Waham
 agama  somatik  kebesaran  curiga
 nihilistik  sisip pikir  siar pikir  kontrol pikir
 Jelaskan:
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

10. Tingkat kesadaran

 bingung  sedasi  stupor
Disorientasi
 Waktu  tempat  orang
Jelaskan:
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

11. Memori
 gangguan daya ingat jangka panjang
 gangguan daya ingat jangka pendek
 gangguan daya ingat saat ini  konfabulasi
Jelaskan:
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 mudah beralih  tidak mampu berkonsentrasi
 tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

13. Kemampuan penilaian

 gangguan ringan  gangguan bermakna
Jelaskan:
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

14. Daya tilik diri

 mengingkari penyakit yang diderita
 menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan:
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan total
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan total
3. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal  Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : 13.00 s/d 15.00
 Tidur malam hari : 20.00 s/d 04.00
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur :
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal  Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan  
Sistem pendukung  
8. Kegiatan di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapihan rumah  
Mencuci pakaian  
Pengatur keuangan  

9. Kegiatan di luar ruangan

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  
Jelaskan: -
 Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

VI. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladatif
✓ Bicara dengan orang lain ✓ Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya........................  Lainnya, Riwayat pengguna narkoba

VII.MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Teman-teman dirumah klien rata-rata pengangguran jadi klien terbawa malu
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Lingkungan klien tidak baik sehingga membuat klien menggunakan hal-hal yang
tidak baik yaitu Narkoba
 Masalah dengan pendidikan, spesifik
Pernah kuliah 2 kali tapi gagal kuliahnya karena lingkungan teman-temannya yang
pengangguran
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik Tidak Ada Masalah
 Masalah dengan perumahan, spesifik Tidak Ada Masalah
 Masalah ekonomi, spesifik Tidak Ada Masalah
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik Tidak Ada Masalah
 Masalah lainnya, spesifik Tidak Ada Masalah
 Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik Tidak Ada Masalah
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
 Lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak Terkaji
IX. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : F 23 (Acute and transient psychotic disorders)
Terapi medik : Risperidone 2x3 mg, THP 2x2 ml, Clozapine 1x25 ml.

Jakarta, 22-Februari 2021

Mahasiswa,

Avianty Dwi Cahya

ANALISA DATA

Tanggal DATA FOKUS MASALAH

KEPERAWATAN
22-02-2021 DS: Gangguan Persepsi Sensori:
 Klien mengatakan sering Halusinasi Pendengaran
 mendengar suara-suara
menyuruhnya untuk membunuh
cewenya yang kenyataannya
sudah meninggal
 Klien juga mengatakan sering
mendengar suara-suara yang
menyuruhnya untuk tidak
melakukan aktivitas apapun
 Klien mengatakan suara muncul
pada malam hari
 Klien mengatakan Ketika
mendengar suara langsung
menghardik
 Klien mengatakan merasa takut
apabila suara-suara itu muncul
DO:
 Klien masih terlihat mundar-
mandir
22-02-2021 DS: Risiko Perilaku Kekerasan
 Klien mengatakan sering
mendengar suara-suara
menyuruhnya untuk membunuh
cewenya yang kenyataannya
sudah meninggal
DO:
-
22-02-2021 DS: Isolasi Sosial
 Klien mengatakan kadang klien
mengobrol dengan teman
sekamarnya dan kadang klien
lebih senang menyendiri, malas
untuk mengobrol
 Klien mengatakan malu apabila
bertemu orang baru
 DO:
-
22-02-2021 DS: Regimen Terapi Tidak
 Klien mengatakan sudah pernah Efektif
dirawat di RSJSH 6x dan tidak
patuh minum obat
DO:
-
22-02-2021 DS: Koping Keluarga Tidak
 Klien mengatakan pernah Efektif
dipukuli oleh ayahnya
menggunakan sabuk
 Klien mengatakan komunikasi di
keluarganya tidak cukup baik
karena apabila dirumah mereka
masing-masing dengan
kesibukannya sendiri.

POHON MASALAH

Resiko Perilaku
Kekerasan

Gangguan Persepsi
Sensori: Halusinasi
Penglihatan
Regiman Terapi Tidak
Efektif
Isolasi Sosial

Koping Keluarga Tidak

Efektif
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Penglihatan
 2. Isolasi Sosial
3. Regiman Terapi Tidak Efektif
4. Koping Keluarga Tidak Efektif
5. Risiko Perilaku Kekerasan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. H Ruangan : Nuri No. RM : 04.48.71

No.Dx. Tanggal & Jam Implementasi Evaluasi

1. 22-02-2021  Membina hubungan saling S:
11:00 percaya  Klien mengatakan nama
 Mengidentifikasi jenis Tn. H dipanggil Tn. H
halusinasi klien  Klien mengatakan sering
 Mengidentifikasi isi mendengar bisikan
halusinasi klien  Bisikan yang klien dengar
 Mengidentifikasi frekuensi yaitu menyuruh klien
halusinasi klien membunuh cewenya dan
 Mengidentifikasi situasi untuk tidak melakukan
yang menimbulkan aktivitas apapun
halusinasi  Klien mengatakan suara-
 Mengidentifikasi respon suara bisikannya dating
klien terhadap halusinasi dimalam hari
 Mengajarkan klien  Klien mengatakan
 menghardik halusinasi bisikannya dating pada
 Menganjurkan klien saat sedang sendiri dan
memasukan kegiatan harian menjelang mau tidur
ke dalam jadwal  Klien mengatakan merasa
takut pada saat suara-suara
dating
 Klien mengatakan “Pergi,
jangan ganggu saya, kamu
suarapalsu”.
 Klien mengatakan akan
melakukan menghardik
saat suara itu muncul
O:
 Adanya kontak mata
 Klien mampu
mempraktekan cara
menghardik halusinasi
yang telah diajarkan
A:
 Halusinasi positif
 Klien mampu membina
hubungan saling percaya
 Klien mampu mengenali
halusinasinya
 Klien mampu menghardik
halusinasinya
P:
 Anjurkan klien melakukan
menghardik apabila
halusinasinya muncul
Kembali
 Melanjutkan ke SP 2 latih
klien bercakap-cakap

1. 23-02-2021  Mengevaluasi kemampuan
11:00 klien dalam mengontrol
halusinasinya dengan
menghardik
 Melatih klien kembali untuk
mengendalikan halusinasi
dengan bercakap-cakap
dengan oranglain
 Menganjurkan klien
memasukan kegiatan
kedalam jadwal harian
1. 24-02-2021  Mengevaluasi Latihan
dengan oranglain
Avianty Dwi Cahya
S:
 Klien mengatakan “Pergi,
jangan ganggu saya, kamu
suara palsu”.
 Klien mengatakan kadang
mengobrol dengan teman
sekamarnya apabila suara
itu dating
 Klien mengatakan akan
berlatih menghardik 1x
sehari
O:
 Adanya kontak mata
 Klien mampu
mengendalikan
halusinasinya dengan
bercakap-cakap
A:
 Klien mampu bercakap-
cakap dengan oranglain
 Klien mampu memasukan
kegiatan kedalam kegiatan
P:
 Anjurkan klien Latihan 1x
sehari
 Mengevaluasi SP 2
Avianty Dwi Cahya
S:
 11:00 bercakap-cakap dengan
oranglain
 Menganjurkan setiap latihan
bercakap-cakap dimasukan
kedalam catatan
 Klien masih mengingat
cara mengontrol
halusinasinya yang cara
kedua
 Klien mengatakan akan
memasukan kedalam
catatan setiap Latihan
bercakap-cakap
O:
 Adanya kontak mata
 Klien mampu
mengendalikan
halusinasinya dengan
melakukan bercakap-
cakap dengan oranglain
A:
 Klien mampu melakukan
bercakap-cakap dengan
oranglain

P:
 Anjurkan klien melakukan
bercakap-cakap dengan
oranglain dimasukan
kedalam jadwal harian
 Melanjutkan SP 3,
membuat jadwal kegiatan
harian

Avianty Dwi Cahya

1. 25-02-2021  Mengevaluasi jadwal S:
10:00 kegiatan harian klien  Klien masih mengingat
 Melatih klien mengendalikan
halusinasi dengan membuat
kegiatan-kegiatan klien
secara terjadwal
 Menganjurkan klien
memasukan kedalam jadwal
kegiatan harian
cara mengontrol
halusinasinya yang cara
pertama dan kedua
 Klien mengatakan sudah
melakukan kegiatan yang
telah dijadwalkan
 Klien mengatakan sudah
mengendalikan
halusinasinya dengan
kegiatan-kegiatan
terjadwal
 Klien mengatakan akan
memasukan kegiatan-
kegiatan kedalam jadwal
kegiatan harian
O:
 Adanya kontak mata
 Klien mampu
mengendalikan
halusinasinya dengan
melakukan kegiatan yang
telah dijadwalkan
A:
 Klien mampu melakukan
kegiatan-kegiatan
 Klien mampu memasukan
kegiatan kedalam jadwal
kegiatan harian
P:
 Anjurkan klien melakukan
kegiatan yang sudah
dijadwalkan
 Melanjutkan ke SP 4,
 patuh meminum obat

Avianty Dwi Cahya

1. 26-02-2021  Mengevaluasi jadwal
10:00 kegiatan harian S:
 Menganjurkan patuh minum  Klien mengatakan sudah
obat melakukan kegiatan yang
 Terminasi dijadwalkan
 Klien mengatakan akan
patuh meminum obat
 Klien mengatakan senang
sudah banyak mengetahui
tentang cara mengontrol
halusinasinya
O:
 Halusinasi positif
 Adanya kontak mata
 Klien sudah tampak
membaik
A:
 Klien mampu melakukan
ke empat cara mengontrol
halusinasi
P:
 Anjurkan klien agar selalu
melakukan dan mengingat
ke empat cara mengontrol
halusinasi apabila
halusinasi itu muncul
 Avianty Dwi Cahya

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Pertemuan Ke : 3
Hari/Tanggal : Kamis, 25 Februari 2021
Nama Klien : Tn. H

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS:
 Klien mengatakan sering mendengar suara-suara menyuruhnya untuk
membunuh cewenya yang kenyataannya sudah meninggal
 Klien juga mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
tidak melakukan aktivitas apapun
 Klien mengatakan suara muncul pada malam hari
 Klien mengatakan Ketika mendengar suara langsung menghardik
 Klien mengatakan merasa takut apabila suara-suara itu muncul

DO:
 Klien masih terlihat mundar-mandir
2. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Pendengaran
3. Tujuan Khusus
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klie
b. Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan klien
secara terjadwal
c. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
4. Tindakan Keperawatan:
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
 b. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan membuat kegiatan-kegiatan
klien secara terjadwal
c. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian

B. Strategi Komunikasi
1. ORIENTASI:
a. Salam terapeutik:
 “Assalamualaikum Bapak. Apa kabar hari ini?
Bapak masih ingat dengan saya? Ayo siapa nama saya? Benar pak.
Ingatan Bapak luar biasa”
b. Evaluasi/Validasi:
Bagaimana apakah Bapak masih inga tapa yang kita pelajari kemarin? Apakah
suara-suaranya masih muncul? Apakah sudah dicoba cara yang telah kita
latih? Berkurangkan suara-suaranya. Apakah sudah dimasukan ke jadwal
kegiatan harian Bapak? Bagus pak…
c. Kontrak
Topik :
Sesuai janji kita kemarin saya akan latih cara ketiga untuk mengontrol
halusinasi dengan membuat jadwal kegiatan Bapak setiap harinya
Waktu :
Mau berapa lama kita bercakap-cakapnya? Apakah 15 menit cukup?
Tempat :
Dimana Bapak mau bercakap-cakapnya? Disini atau diruang tamu?
d. Tujuan :
Tujuan pertemuan kali ini adalah agar Bapak bisa mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan ya pak

2. KERJA:
“Cara ketiga untuk mengendalikan halusinasi adalah dengan melakukan kegiatan-
kegiatan seperti yang Bapak lakukan di rumah misal membersihkan rumah,
membaca buku, olah raga, nonton TV dll. Baiklah sekarang mari kita buat jadwal
kegiatan harian dari pagi sesudah bangun tidur sampai malam hari sebelum tidur.
 Hal ini tujuannya untuk meminimalkan Bapak mendengar suara-suara aneh itu
lagi”.
(buat jadwal kegiatan bersama klien/yang di sepakati oleh klien)
“Bagus, sekarang Bapak sudah memiliki jadwal kegiatan harian untuk hari ini,
yang untuk besok dan hari selanjutnya nanti kita buat bersama-sama lagi ya pak?

3. TERMINASI
a. Evaluasi
Subyektif :
 Bagaimana perasaan Bapak setelah kita buat jadwal kegiatan bapak ini?
Obyektif :
Cara ketiga untuk mengendalikan halusinasi yaitu dengan apa ya pak? Bagus,
Bapak bisa menyebutkannya, dengan melakukan kegiatan-kegiatan yang sesuai
dengan jadwal kegiatan harian yang telah kita buat tadi, berarti tidak ada
waktu untuk melamun merenung sendiri.
b. Rencana Tindak Lanjut:
Bapak sekarang sudah memiliki jadwal kegiatan harian ya. Nanti kegiatan
hariannya dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang sudah kita buat ya.
c. Kontrak
Topik :
Setelah ini, besok kita akan bercakap-cakap tentang obat-obatan ya pak.
Waktu :
Untuk besok Bapak mau mulai jam berapa? Baik, jam 9 ya.
Tempat :
Dimana Bapak ingin bercakap-cakap besok? Baik, disini saja ya pak. Saya
permisi dulu ya pak.
 JADWAL KEGIATAN HARIAN

Nama : Tn. H

No RM : 04.48.71

Ruang Rawat : NURI

WAKTU KEGIATAN TANGGAL

Februari 2021
23 24 25 26
05 : 00 – 06 : 00  Bangun pagi M M M M
 Sholat subuh
06 : 00 – 07 : 00  Mandi M M M M
 Beresin tempat tidur
07 : 00 – 08 : 00  Sarapan M M M M
08 : 00 – 09 : 00  Senam bersama M M M M
09 : 00 – 10 : 00  Nonton TV M M M M
10 : 00 – 11 : 00  Ngobrol dengan Teman M M M B
11 : 00 – 12 : 00  Latihan Menghardik B M M M
12 : 00 – 13 : 00  Makan Siang M M M M
13 : 00 – 14 : 00  Tidur Siang M M M M
14 : 00 – 15 : 00  Bangun Tidur M M M M
15 : 00 – 16 : 00  Nonton TV M M M M
16 : 00 – 17 : 00  Ngobrol dengan teman sekamar B M M M
17 : 00 – 18 : 00  Persiapan solat maghrib M M M M
18 : 00 – 19 : 00  Solat maghrib M M M M
19 : 00 – 20 : 00  Solat isya M M M M
20 : 00 – 04 : 00  Tidur malam M M M M
 1. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN

: Tn. H Diagnosa Medis : F23

: 04.48.71 Ruangan : Nuri

No. Diagnosa Perencanaan

Dx Keperawatan Intervensi
1. Setelah … x pertemuan klien 1.
menunjukkan tanda-tanda
percaya kepada perawat:
o Wajah cerah, tersenyum
1. Kliendapatmembi o Mau berkenalan
nahubungansaling o Ada kontak mata
percaya o Bersedia menceritakan
perasaan
2. Klien dapat 2. Setelah … x pertemuan klien
mengindentifikasi menceritakan penyebab
penyebab perilaku perilaku kekerasan yang
kekerasan yang dilakukannya:
dilakukannya o Menceritakan penyebab
perasaan jengkel/kesal
baik dari diri sendiri
maupun lingkungannya
Bina hubungan saling percaya dengan:
□ Beri salam setiap berinteraksi
□ Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan
tujuan perawat berinterkasi
□ Tanyakan dan panggilan nama kesukaan klien
□ Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati
janji setiap kali berinteraksi
□ Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
dihadapi klien
□ Buat kontrak interaksi yang jelas
□ Dengarkan dengan penuh perhatian
2. Bantu klien mengungkapkan perasaan kesalnya:
□ Motivasi klien untuk menceritakan penyebab
rasa kesal atau jengkelnya
□ Dengarkan tanpa menyela atau memberi
penilaian setiap ungkapan perasaan klien
 tanda-tanda tanda saat terjadi perilaku
perilaku kekerasan:
kekerasan o Tanda fisik: mata merah,
tangan mengepal,
ekspresi tegang dan lain-
lain
o Tanda emosional:
perasaan marah, jengkel,
bicara kasar
o Tanda sosial:
bermusuhan yang
dialami saat terjadi
perilaku kekerasan
4. Kliendapatmengid 4. Setelah … X pertemuan
entifikasijenisperi klien menjelaskan:
lakukekerasan o Jenis-jenis ekspresi
yang kemarahan yang selama
pernahdilakukann ini telah dilakukannya
ya o Perasaannya saat
melakukan kekerasan
o Efektifitas cara yang
dipakai dalam
memyelesaikan
masalah
5. Klien dapat 5. Setelah … X pertemuan
mengidentifikasi klien menjelaskan akibat
akibat perilaku tindak kekerasan yang
kekerasan dilakukannya:
o Diri sendiri: luka,
dijauhi teman, dll.
o Orang lain/ keluarga:
□ Motivasi klien memceritakan kondisi fisik
(tanda-tanda fisik)saat perilaku kekerasan
terjadi
□ Motivasi klien menceritakan kondisi emosinya
(tanda-tanda emosional) saat terjadi perilaku
kekerasan
□ Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan
dengan orang lain (tanda-tanda sosial) saat
terjadi perilaku kekerasan
4. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan yang
dilakukannya selama ini:
□ Motivasi klien memceritakan jenis-jenis tindak
kekerasan yang selama ini pernah dilakukannya.
□ Motivasi klien menceritakan perasaan klien
setelah tindak kekerasan tersebut terjadi.
□ Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan
yang dilakukannya masalah yang dialami
teratasi
5. Diskusikandenganklien akibat negative (kerugian)
cara yang dilakukan pada:
□ Dirisendiri
□ Orang lain/keluarga
□ Lingkungan
 lika, tersingguang,
ketakutan, dll.
o Lingkungan: barang atau
benda rusak dll.
6. Klien dapat 6. Setelah.....X pertemuan
mengidentifikasi klien:
cara kontruktif o Menjelaskan cara-cara
dalam sehat mengungkapkan
mengungkapkan marah
kemarahan
7. Klien dapat 7. Setelah … X pertemuan
mendemonstrasik klien memperagakan cara
an cara mengontrol perilaku
mengontrol kekerasan:
perilaku o Fisik: tarik nafas dalam,
kekerasan memukul bantal/kasur
o Verbal:
mengungkapkan
perasaan kesal/jengkel
pada orang lain tanpa
menyakiti
6. Diskusikan dengan klien:
□ Apakah klien mau mempelajari cara baru
mengungkapkan marah yang sehat
□ Jelaskan berbagai alternative pilihan untuk
mengungkapkan marah selain perilaku
kekerasan yang diketahui klien.
□ Jelaskan cara-cara sehat untuk mengungkapkan
marah:
 Cara fisik: nafas dalam, pukul bantal atau
kasur, olah raga.
 Verbal mengungkapkan bahwa dirinya
sedang kesal kepada orang lain
 Sosial: latihan asertif dengan orang lain
 Spiritual: sembahyang/doa, zikir, meditasi,
dsb sesuai dengan keyakinan agama yang
dianutnya
7.1 Diskusikancara yang mungkin dipilih dan anjurkan
klien memilih cara yang mungkin untuk
mengungkapkan kemarahan
7.2 Latih klien memperagakan cara yang dipilih:
□ Peragakan cara melaksanakan yang dipilih.
□ Jelaskan manfaat cara tersebut.
□ Anjurkan klien menirukan peragaan yang
sudah dilakukan
□ Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang
masih belum sempurna
 o Spiritual: zikir/doa, 7.3 Anjurkan klien menggunakan cara yang sudah
meditasi sesuai dilatih saat marah/jengkel
agamanya

8. Klien mendapat 8. Setelah …X pertemuan 8.1 Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai
dukungan keluarga: pendukung klien untuk mengatasi perilaku
keluarga untuk o Menjelaskan cara kekerasan.
mengontrol merawat klien dengan 8.2 Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien
perilaku perilaku kekerasan untuk mengatasi perilaku kekerasan.
kekerasan o Mengungkapkan rasa 8.3 Jelaskan pengertian, pernyebab, akibat dan cara
puas dalam merawat merawat klien perilaku kekerasan yang dapat
klien dilaksanakan keluarga.
8.4 Peragakan cara merawat klien (menangani perilaku
kekerasan).
8.5 Beri kesempatan keluarga untuk memperagakan
ulang.
8.6 Beri pujian kepada keluarga setelah
memperagakan.
8.7 Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara
yang dilatihkan.
9. Klien 9.1 Setelah … X pertemuan 9.1 Jelaskan mamfaat menggunakan obat secara teratur
menggunakan klien menjelaskan: 9.2 Jelaskan kepada klien:
obat sesuai o Manfaat minum obat □ Jenis obat ( nama, warna, bentuk obat)
program yang o Kerugian tidak minum □ Dosis yang tepat untuk klien
telah ditetapkan obat □ Waktu pemakaian
o Bentuk dan warna obat □ Cara pemakaian
o Dosis yang diberikan □ Efek yang akan dirasakan
kepadanya 9.3 Anjurkanklien:
o Waktu pemakaian □ Minta dan menggunakan obat tepat waktu
o Cara pemakaian □ Lapor keperawat/ dokter jika mengalami efek
 o Efek yang dirasakan yang tidak biasa
9.2 Setelah … X pertemuan □ Beri pujian terhadap kedisiplinan klien
klien menggunakan obat menggunakan obat
sesuai program
 2. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI:
HALUSINASI

Nama Klien : Tn. H Diagnosa Medis : F 23

No MR : 04.48.71 Ruangan : Nuri

No Diagnosa Perencanaan
Tgl Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan persepsi: TUM: Klien dapat 1. Setelah ...x interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya dengan
halusinasi mengontrol menunjukkan tanda-tanda menggunakan prinsip komunikasi
(lihat/dengar/ halusinasi yang percaya kepada perawat: terapeutik:
penghidu/raba/ dialaminya TUK 1: o Ekspresi wajah bersahabat □ Sapa klien dengan ramah baik verbal
kecap) Klien dapat membina o Menunjukkan rasa senang maupun non verbal
hubungan saling o Ada kontak mata □ Perkenalkan nama, nama panggilan
percaya o Mau berjabat tangan dan tujuan perawat berkenalan
o Mau menyebutkan nama □ Tanyakan nama lengkap dan nama
o Mau menjawab salam panggilan yang disukai klien
o Mau duduk berdampingan □ Buat kontrak yang jelas
dengan perawat □ Tunjukkan sikap jujur dan menepati
o Bersedia mengungkapkan janji setiap kali interaksi
masalah yang dihadapi □ Tunjukkan sikap empati dan
menerima apa adanya
□ Beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien
□ Tanyakan perasaan klien dan masalah
yang dihadapi klien
□ Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi perasaan klien
TUK 2: 2.1 Setelah ... x interaksi klien 2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat
Klien dapat mengenal menyebutkan: secara bertahap
halusinasinya o Isi 2.1.2 Observasi tingkah laku klien terkait
o Waktu dengan halusinasinya
o Frekuensi (*dengar/lihat/penghidu/raba/kecap)
o Situasi dan kondisi yang , jika menemukan klien yang sedang
menimbulkan halusinasi halusinasi:
□ Tanyakan apakah klien
mengalami sesuatu (halusinasi
dengar/lihat/penghidu/raba/kec
ap)
□ Jika klien menjawab ya,
tanyakan apa yang sedang
dialaminiya
□ Katakan bahwa perawat
percaya klien mengalami hal
tersebut, namun perawat sendiri
tidak mengalaminya (dengan
nada bersahabat tanpa menuduh
atau menghakimi)
□ Katakan bahwa ada klien lain
yang mengalami hal yang sama
□ Katakan bahwa perawat akan
membantu klien
2.2.3 Jika klien tidak sedang berhalusinasi
klarifikasi tentang adanya
pengalaman halusinasi, diskusikan
dengan klien:
□ Isi , waktu dan frekuensi

2.2 Setelah ... x interaksi klien
menyatakan perasaan dan
responnya saat mengalami
halusinasi:
o Marah
o Takut
o Sedih
o Senang
o Cemas
o Jengkel
TUK 3: 3.1 Setelah ...x interaksi klien
Klien dapat mengontrol menyebutkan tindakan yang
halusinasinya biasanya dilakukan untuk
mengendalikan halusinasi.
3.2 Setelah ...x klien
menyebutkan cara baru
mengontrol halusinasi.
3.3 Setelah ...x klien dapat
memilih dan memperagakan
cara mengatasi halusinasi
(dengar/lihat/penghidu/raba/
kecap).
3.4 Setelah ...x klien
melaksanakan cara yang
terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore, malam atau sering
dan kadang-kadang)
□ Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2.2.1 Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi dan
beri kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya.
2.2.2 Diskusikan dengan klien apa yang
dilakukan untuk mengatasi perasaan
tersebut.
2.2.3 Diskusikan tentang dampak yang
akan dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya
3.1 Identifikasi bersama klien cara atau
tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi (tidur, marah, menyibukkan
diri, dll).
3.2 Diskusikan cara yang digunakan klien,
□ Jika cara yang digunakan adaptif
beri pujian
□ Jika cara yang digunakan maladaptif
diskusikan kerugian cara tersebut.
3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/
mengontrol timbulnya halusinasi:
□ Katakan pada diri sendiri bahwa ini
tidak nyata (“saya tidak mau
dengar/lihat/ penghidu/raba/kecap
 telah dipilih untuk
mengendalikan
halusinasinya.
3.5 Setelah ...x klien mengikuti
terapi aktivitas kelompok
TUK 4: 4.1 Setelah … x pertemuan
Klien dapat dukungan keluarga menyatakan setuju
dari keluarga dalam untuk mengikuti pertemuan
mengontrol dengan perawat.
halusinasinya 4.2 Setelah ...x interaksi keluarga
menyebutkan pengertian,
tanda dan gejala, proses
terjadinya halusinasi dan
tindakan untuk
mengendalikan halusinasi
pada saat halusinasi terjadi).
□ Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga)
untuk menceritakan tentang
halusinasinya
□ Membuat dan melaksanakan jadwal
kegiatan sehari-hari yang telah
disusun.
□ Meminta keluarga/teman/ perawat
menyapa jika sedang berhalusinasi.
3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah
dianjurkan dan latih untuk mencobanya
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara
yang dipilih dan dilatih
3.6 Pantau pelaksanaan yang telah dipilih
dan dilatih, jika berhasil beri pujian
3.7 Anjurkan klien mengikuti terapi
aktivitas kelompok, orientasi realita,
stimulasi persepsi
4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk
pertemuan (waktu, tempat, dan topik).
4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat
pertemuan keluarga/kunjungan rumah)
□ Pengertian halusinasi
□ Tanda dan gejala halusinasi
□ Proses terjadinya halusinasi.
□ Cara yang dapat dilakukan klien
dan keluarga untuk memutus
halusinasi.
□ Obat-obatan halusinasi.

TUK 5: 5.1 Setelah ...x interaksi klien
Klien dapat menyebutkan:
memanfaatkan obat o Manfaat minum obat
dengan baik o Kerugian tidak minum
obat
o Nama, warna, dosis, efek
samping obat
5.2 Klien mendemonstrasikan
penggunaan obat dengan
benar.
5.3 Interaksi klien menyebutkan
akibat berhenti minum obat
tanpa konsultasi dokter
□ Cara merawat anggota keluarga
yang halusinasi di rumah (beri
kegiatan, jangan biarkan sendiri,
makan bersama, bepergian bersama,
memantau obat-obatan dan cara
pemberiannya untuk mengatasi
halusinasi).
□ Beri informasi waktu kontrol ke
rumah sakit dan bagaimana cara
mencari bantuan jika halusinasi
tidak dapat diatasi di rumah.
5.1 Diskusikan dengan klien tentang
manfaat dan kerugian tidak minum obat,
nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan
efek samping penggunaan obat.
5.2 Pantau klien saat penggunaan obat.
5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat
dengan benar.
5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat
tanpa konsultasi dengan dokter.
5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan