Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA,

NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)
2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10.Risiko infeksi (8)
11.Intoleransi aktivitas (9)
12.Kerusakan integritas kulit (10)
13.Kecemasan (11)
14.Takut 12
15.Penurunan curah jantung 12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20.Defisit perawatan diri 17
21.Risiko gangguan integritas kulit 17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23.Nyeri akut 19
24.Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26.Risiko trauma 22
27.Risiko Injury 23
28.Mual 24
29.Diare 24
30.Konstipasi 25
31.Gangguan pola tidur 26
32.Retensi urin 27
33.Kerusakan integritas jaringan 27
34.Gangguan body image 28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36.Kelelahan 29
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Respiratory status : suctioning.
Ventilation Berikan O2 ……l/mnt,
Respiratory status : metode………
Airway patency Anjurkan pasien untuk istirahat
Aspiration Control dan napas
Setelah dilakukan tindakan dalam
keperawatan selama Posisikan pasien untuk
…………..pasien memaksimalkan
menunjukkan keefektifan ventilasi
jalan nafas dibuktikan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dengan kriteria hasil : Keluarkan sekret dengan batuk atau
Mendemonstrasika suction
n batuk efektif dan Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara nafas yang bersih, suara
tidak ada sianosis dan tambahan
dyspneu (mampu Berikan bronkodilator :
mengeluarkan sputum, - ………………………
bernafas dengan - ……………………….
mudah, tidak ada pursed - ………………………
lips) Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa
Menunjukkan jalan basah NaCl
nafas yang paten (klien Lembab
tidak merasa tercekik, Berikan antibiotik :
irama nafas, frekuensi …………………….
pernafasan dalam …………………….
rentang normal, tidak Atur intake untuk cairan
ada suara nafas mengoptimalkan
abnormal) keseimbangan.
Mampu Monitor respirasi dan status O2
mengidentifikasikan dan Pertahankan hidrasi yang adekuat
mencegah faktor yang untuk
penyebab. mengencerkan sekret
Saturasi O2 dalam Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang
batas normal
penggunaan peralatan : O2, Suction,
Foto thorak dalam Inhalasi
batas normal
NOC: NIC:
Respiratory status : Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
Ventilation
ventilasi
Respiratory status : Pasang mayo bila perlu
Airway patency Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Hipoventilasi sindrom Vital sign Status
- Nyeri
Setelah dilakukan tindakan
- Kecemasan
keperawatan selama
- Disfungsi Neuromuskuler
………..pasien menunjukkan
- Obesitas
keefektifan pola nafas,
- Injuri tulang belakang
dibuktikan dengan kriteria
DS:
hasil:
- Dyspnea
- Nafas pendek Mendemonstrasikan
DO: batuk efektif dan suara
- Penurunan tekanan nafas yang bersih, tidak
inspirasi/ekspirasi ada sianosis dan
Penurunan pertukaran dyspneu (mampu
udara per menit mengeluarkan sputum,
- Menggunakan otot mampu bernafas dg
pernafasan tambahan mudah, tidakada pursed
- Orthopnea lips)
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi Menunjukkan jalan nafas
berlangsung sangat lama yang paten (klien tidak
- Penurunan kapasitas vital merasa tercekik, irama
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Gangguan Pertukaran gas NOC:
Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas
è ketidakseimbangan perfusi
exchange
ventilasi
è perubahan membran Keseimbangan asam
kapiler-alveolar Basa, Elektrolit
DS: Respiratory Status :
è sakit kepala ketika bangun
ventilation
è Dyspnoe
è Gangguan penglihatan Vital Sign Status
DO: Setelah dilakukan tindakan
è Penurunan CO2 keperawatan selama ….
è Takikardi Gangguan pertukaran
è Hiperkapnia pasien teratasi dengan
è Keletihan kriteria hasi:
è Iritabilitas Mendemo
è Hypoxia
nstrasikan peningkatan
è kebingungan
è sianosis
ventilasi dan oksigenasi
è warna kulit abnormal
yang adekuat
(pucat, kehitaman) Memeliha
è Hipoksemia ra kebersihan paru paru
è hiperkarbia dan bebas dari tanda
è AGD abnormal tanda distress
è pH arteri abnormal pernafasan
èfrekuensi dan kedalaman
Mendemonstrasikan
nafas abnormal
batuk efektif dan suara
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
Berikan pelembab udara Kassa
basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan
secret
Trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan
keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
NIC :
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-………………….
-………………….
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia,

Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan
nafas yang bersih, tidak kussmaul, hiperventilasi, cheyne
ada sianosis dan stokes,
dyspneu (mampu biot
mengeluarkan sputum, Auskultasi suara nafas, catat area
mampu bernafas dengan penurunan / tidak adanya ventilasi
mudah, tidak ada pursed dan
lips) suara tambahan
Tanda tanda vital Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
dalam rentang normal ststus
mental
AGD dalam batas Observasi sianosis khususnya
normal membran
Status neurologis mukosa
dalam batas normal Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2,
Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama
dan denyut jantung
NOC: NIC :
Kowlwdge : disease Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan
process
keluarga
Kowledge : health Jelaskan patofisiologi dari penyakit
Behavior dan
Setelah dilakukan tindakan bagaimana hal ini berhubungan
keperawatan selama …. dengan
pasien menunjukkan anatomi dan fisiologi, dengan cara
pengetahuan tentang yang
proses penyakit dengan tepat.
kriteria hasil: Gambarkan tanda dan gejala yang
Pasien dan keluarga biasa
muncul pada penyakit, dengan cara
menyatakan
pemahaman tentang yang tepat
penyakit, kondisi, Gambarkan proses penyakit,
prognosis dan program dengan
pengobatan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan
Pasien dan keluarga
penyebab,
mampu melaksanakan dengan cara yang tepat
prosedur yang Sediakan informasi pada pasien
dijelaskan secara benar tentang
Pasien dan keluarga kondisi, dengan cara yang tepat
mampu menjelaskan Sediakan bagi keluarga informasi
kembali apa yang tentang kemajuan pasien dengan cara
dijelaskan perawat/tim yang tepat
kesehatan lainnya Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau
dukungan, dengan cara yang tepat
NOC : NIC:
Respiratory Status : Monitor tingkat kesadaran, reflek
dalam lambung Ventilation batuk
- elevasi tubuh bagian atas Aspiration control dan kemampuan menelan
- penurunan tingkat Monitor status paru
kesadaran Swallowing Status
- peningkatan residu Setelah dilakukan tindakan Pelihara jalan nafas
lambung keperawatan selama…. Lakukan suction jika diperlukan
- menurunnya fungsi pasien tidak mengalami
sfingter esofagus aspirasi dengan kriteria: Cek nasogastrik sebelum makan
- gangguan menelan Hindari makan kalau residu masih
- NGT Klien
dapat bernafas dengan banyak
- Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek mudah, tidak irama, Potong makanan kecil kecil
- Penurunan motilitas frekuensi pernafasan
Haluskan obat sebelumpemberian
gastrointestinal normal
Naikkan kepala 30-45 derajat
Pasien
setelah
mampu menelan, makan
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan
- peningkatan keperawatan Monitor warna dan suhu kulit
metabolisme selama………..pasien Monitor tekanan darah, nadi dan
- aktivitas yang menunjukkan :
RR
berlebih Suhu tubuh dalam batas
- dehidrasi normal dengan kreiteria Monitor penurunan tingkat
DO/DS: hasil: kesadaran
kenaikan suhu Suhu 36 Monitor WBC, Hb, dan Hct
tubuh diatas rentang
– 37C Monitor intake dan output
normal
serangan atau Nadi dan
Berikan anti piretik:
konvulsi (kejang) RR dalam rentang
kulit kemerahan normal Kelola
pertambahan RR Tidak ada Antibiotik:………………………..
takikardi perubahan warna kulit Selimuti pasien
Kulit teraba dan tidak ada pusing, Berikan cairan intravena
panas/ hangat
Kompres pasien pada lipat paha
dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor
kulit,
kelembaban membran mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi NOC: Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status: Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tubuh Adequacy of nutrient
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food
yang
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake
dibutuhkan pasien
memasukkan atau mencerna c. Weight Control
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan Yakinkan diet yang dimakan
biologis, psikologis atau keperawatan mengandung
ekonomi. selama….nutrisi kurang tinggi serat untuk mencegah
DS: teratasi dengan indikator: konstipasi
- Nyeri abdomen Albumin serum Ajarkan pasien bagaimana
- Muntah
Pre albumin serum membuat
- Kejang perut
catatan makanan harian.
- Rasa penuh tiba-tiba Hematokrit
setelah makan Monitor adanya penurunan BB
DO: Hemoglobin dan gula
- Diare Total iron binding darah
- Rontok rambut yang Monitor lingkungan selama
capacity
berlebih
Jumlah limfosit makan
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih Jadwalkan pengobatan dan
- Konjungtiva pucat tindakan tidak
- Denyut nadi lemah selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan: Fluid balance Pertahankan catatan intake dan
- Kehilangan volume cairan output yang akurat
secara aktif Hydration
- Kegagalan mekanisme Monitor status hidrasi (
Nutritional Status : Food kelembaban
pengaturan
and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,
DS :
Setelah dilakukan tindakan tekanan darah ortostatik ), jika
- Haus
DO:
- Penurunan turgor
kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme
pengaturan melemah
- Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
keperawatan selama…..
defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria
hasil:
Mempertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
normal,
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
Orientasi terhadap
waktu dan tempat baik
Jumlah dan iramapernapasan
dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
NOC :
Electrolit
and acid base
balance
Fluid
balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
Terbebas
dari edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas
bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas
dari distensi vena
jugularis,
Memelihara
tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru,
output jantung dan
vital sign DBN
Terbebas
diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin, albumin, total
protein )
Monitor vital sign setiap 15menit –
1
jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 – 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
NIC :
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari
Odema
 dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
Risiko infeksi NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko : Immune Status Pertahankan teknik aseptif
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu
peningkatan paparan control Cuci tangan setiap sebelum dan
lingkungan Risk control sesudah
- Malnutrisi tindakan keperawatan
Setelah dilakukan tindakan
- Peningkatan paparan
keperawatan selama…… Gunakan baju, sarung tangan
lingkungan patogen sebagai
pasien tidak mengalami
- Imonusupresi alat pelindung
infeksi dengan kriteria
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
hasil: Ganti letak IV perifer dan dressing
Klien bebas dari tanda sesuai
Leukopenia, penekanan
dengan petunjuk umum
respon inflamasi) dan gejala infeksi
- Penyakit kronik Gunakan kateter intermiten untuk
Menunjukkan
- Imunosupresi menurunkan infeksi kandung kencing
kemampuan untuk
- Malnutrisi
mencegah timbulnya Tingkatkan intake nutrisi
- Pertahan primer tidak
infeksi Berikan terapi
adekuat (kerusakan kulit, antibiotik:.................................
trauma jaringan, gangguan Jumlah leukosit dalam
Monitor tanda dan gejala infeksi
peristaltik) batas normal
sistemik
Menunjukkan perilaku dan lokal
hidup sehat Pertahankan teknik isolasi k/p
Status imun, Inspeksi kulit dan membran
gastrointestinal, mukosa
genitourinaria dalam terhadap kemerahan, panas, drainase
batas normal Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : Observasi adanya pembatasan
Tirah Baring
ADLs klien dalam melakukan aktivitas
atau imobilisasi
Kelemahan Toleransi Kaji adanya faktor yang
menyeluruh aktivitas menyebabkan kelelahan
Ketidakseimb Konservasi Monitor nutrisi dan sumber
angan antara suplei eneergi energi yang adekuat
oksigen dengan Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan Monitor pasien akan adanya
keperawatan selama ….
Gaya hidup yang kelelahan fisik dan emosi secara
Pasien bertoleransi terhadap
dipertahankan. berlebihan
aktivitas dengan Kriteria
DS: Hasil : Monitor respon kardivaskuler
Melaporkan secara terhadap aktivitas (takikardi,
Berpartisipa
verbal adanya kelelahan disritmia,
atau kelemahan. si dalam aktivitas fisik
sesak nafas, diaporesis, pucat,
tanpa disertai
Adanya dyspneu peningkatan tekanan
perubahan hemodinamik)
atau ketidaknyamanan Monitor pola tidur dan lamanya
darah, nadi dan RR
saat beraktivitas.
Mampu tidur/istirahat pasien
DO :
Respon abnormal melakukan aktivitas Kolaborasikan dengan Tenaga
dari tekanan darah atau sehari hari (ADLs) secaramandiri Rehabilitasi Medik dalam
nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Keseimbang
an aktivitas dan istirahat
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Integritas
kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada
luka/lesi pada kulit
Perfusi
jaringan baik
Menunjukka
n pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
merencanakan progran terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun
dan air
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Takut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM, ditandai
dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
terjadinya sedera
berulang
Mampu
melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Menunjukka
n terjadinya proses penyembuhan
luka
NOC :
- Kontrol kecemasan
- Koping
Setelah dilakukan asuhan
selama ……………klien
kecemasan teratasi dgn
kriteria hasil:
Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol
cemas
Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama......takut klien
teratasi dengan kriteria
hasil :
- Memiliki informasi
hangat
Kaji lingkungan dan peralatan
yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian
diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses
penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan
pada
pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement positif
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi obyek
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah,
perubahan tanda-tanda
vital
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
untuk mengurangi
takut
- Menggunakan
tehnik relaksasi
- Mempertahankan
hubungan sosial dan
fungsi peran
- Mengontrol respon takut
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
Tidak ada penurunan
kesadaran
AGD dalam batas
normal
Tidak ada distensi vena
leher
Warna kulit normal
ketika
pasien melakukan perilaku untuk
mengurangi takut
Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang
dapat
menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara
verbal
perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik
relaksasi
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap
efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat
untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama,
dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
 kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
Perfusi jaringan NOC : NIC :
kardiopulmonal tidak Cardiac pump Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan afinitas
Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
Hb oksigen, penurunan
Circulation status presipitasi)
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan Observasi perubahan ECG
Tissue Prefusion :
transport O2, gangguan aliran Auskultasi suara jantung dan paru
cardiac, periferal
arteri dan vena
DS: Vital Sign Statusl Monitor irama dan jumlah denyut
- Nyeri dada Setelah dilakukan asuhan jantung
- Sesak nafas selama……… Monitor angka PT, PTT dan AT
DO ketidakefektifan perfusi
- AGD abnormal jaringan kardiopulmonal Monitor elektrolit (potassium dan
- Aritmia teratasi dengan kriteria magnesium)
- Bronko spasme hasil: Monitor status cairan
- Kapilare refill > 3 dtk Tekana
- Retraksi dada Evaluasi oedem perifer dan
n systole dan diastole
- Penggunaan otot-otot denyut
dalam rentang yang
tambahan nadi
diharapkan
Monitor peningkatan kelelahan
CVP
dan
dalam batas normal
kecemasan
Nadi
Instruksikan pada pasien untuk
perifer kuat dan
tidak mengejan selama BAB
simetris
Jelaskan pembatasan intake
Tidak
kafein,
ada oedem perifer dan
sodium, kolesterol dan lemak
asites
Kelola pemberian obat-obat:
Denyut
analgesik, anti koagulan,
jantung, AGD, ejeksi
nitrogliserin,
fraksi dalam batas
vasodilator dan diuretik.
normal

Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada
Bunyi Tingkatkan istirahat (batasi
jantung abnormal pengunjung, kontrol stimulasi
tidak ada lingkungan)
Nyeri
dada tidak ada
Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
NOC : NIC :
Circulation status Monitor TTV
Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia,
cerebral
Setelah dilakukan asuhan pandangan
selama……… kabur, nyeri kepala
ketidakefektifan perfusi Monitor level kebingungan dan
jaringan cerebral teratasi
orientasi
dengan kriteria hasil:
Monitor tonus otot pergerakan
Tekana
n systole dan diastole Monitor tekanan intrkranial dan
dalam rentang yang respon nerologis
diharapkan Catat perubahan pasien dalam
Tidak merespon stimulus
ada Monitor status cairan
ortostatikhipertensi
Pertahankan parameter
Komuni
hemodinamik
kasi jelas
Menunj Tinggikan kepala 0-45o
ukkan konsentrasi dan tergantung
orientasi pada konsisi pasien dan order medis
Pupil
seimbang dan reaktif
Bebas
dari aktivitas kejang
Tidak
mengalami
NOC : NIC :
Bowl Elimination Monitor TTV
Circulation status Monitor elektrolit
Electrolite and Acid Monitor irama jantung
Base Balance Catat intake dan output secara
Fluid Balance akurat
Hidration Kaji tanda-tanda gangguan
Tissue perfusion keseimbangan cairan dan elektrolit
(membran mukosa kering, sianosis,
:abdominal organs
jaundice)
Setelah dilakukan asuhan
selama……… Kelola pemberian suplemen
ketidakefektifan perfusi elektrolit sesuai order
jaringan gastrointestinal
 teratasi dengan kriteria Kolaborasi dengan ahli gizi
hasil:
jumlah
Jumlah, kalori dan jumlah zat gizi yang
warna, konsistensi dan dibutuhkan
bau feses dalam batas Pasang NGT jika perlu
normal
Monitor output gaster
Tidak
ada nyeri perut
Bising
usus normal
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan Circulation status Observasi status hidrasi
afinitas Hb oksigen,
Electrolite and Acid (kelembaban membran mukosa, TD
penurunan konsentrasi Hb,
ortostatik, dan keadekuatan dinding
Hipervolemia, Hipoventilasi, Base Balance
nadi)
gangguan transport O2, Fluid Balance
gangguan aliran arteri dan Monitor HMT, Ureum, albumin,
vena Hidration total
DO Tissue Prefusion : renal protein, serum osmolalitas dan urin
- Penigkatan rasio ureum Observasi tanda-tanda cairan
kreatinin Urinari elimination
berlebih/ retensi (CVP menigkat,
- Hematuria Setelah dilakukan asuhan
oedem, distensi vena leher dan asites)
- Oliguria/ anuria selama………
- Warna kulit pucat ketidakefektifan perfusi Pertahankan intake dan output
- Pulsasi arterial tidak teraba jaringan renal teratasi secara akurat
dengan kriteria hasil: Monitor TTV
Tekana Pasien Hemodialisis:

Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
n systole dan diastole Observasi terhadap dehidrasi,
dalam batas normal
kram
Tidak otot dan aktivitas kejang
ada gangguan mental, Observasi reaksi tranfusi
orientasi kognitif dan
kekuatan otot Monitor TD
Na, K, Monitor BUN, Creat, HMT dan
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat elektrolit
dan Biknat dalam Timbang BB sebelum dan sesudah
batas normal
prosedur
Tidak
Kaji status mental
ada distensi vena
leher Monitor CT
Tidak Pasien Peritoneal Dialisis:
ada bunyi paru Kaji temperatur, TD, denyut
tambahan perifer,
Intake RR dan BB
output seimbang Kaji BUN, Creat pH, HMT,
Tidak elektrolit
selama prosedur
ada oedem perifer dan
asites Monitor adanya respiratory
Tdak distress
ada rasa haus yang Monitor banyaknya dan
abnormal penampakan cairan
Membra Monitor tanda-tanda infeksi
n mukosa lembab
Hemato
krit dbn
Warna
dan bau urin dalam
batas normal
NOC : NIC :
Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan perawatan diri yang mandiri.
keperawatan selama …. Monitor kebutuhan klien untuk
Defisit perawatan diri
alatalat
teratas dengan kriteria
bantu untuk kebersihan diri,
hasil:
berpakaian, berhias, toileting dan
Klien terbebas dari bau makan.
badan Sediakan bantuan sampai klien
Menyatakan mampu secara utuh untuk melakukan
kenyamanan terhadap self-care.
kemampuan untuk Dorong klien untuk melakukan
melakukan ADLs
aktivitas sehari-hari yang normal
Dapat melakukan ADLS sesuai
dengan bantuan kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
 pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Risiko gangguan integritas NOC : NIC : Pressure Management
kulit - Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
Faktor-faktor risiko: Mucous Membranes
menggunakan
Eksternal : - Status Nutrisi
pakaian yang longgar
- Hipertermia atau - Tissue Perfusion:perifer
hipotermia - Dialiysis Access Integrity Hindari kerutan padaa tempat
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan tidur
- Kelembaban udara keperawatan selama…. Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Faktor mekanik Gangguan integritas kulit
bersih
(misalnya : alat yang tidak terjadi dengan kriteria
dan kering
dapat menimbulkan luka, hasil:
tekanan, restraint) Mobilisasi pasien (ubah posisi
Integritas kulit yang
- Immobilitas fisik pasien)
baik bisa dipertahankan
- Radiasi setiap dua jam sekali
- Usia yang ekstrim Melaporkan adanya
Monitor kulit akan adanya
- Kelembaban kulit gangguan sensasi atau
kemerahan
- Obat-obatan nyeri pada daerah kulit
- Ekskresi dan sekresi yang mengalami Oleskan lotion atau minyak/baby
Internal : gangguan oil pada
- Perubahan status Menunjukkan derah yang tertekan
metabolik Monitor aktivitas dan mobilisasi
pemahaman dalam
- Tulang menonjol
proses perbaikan kulit pasien
- Defisit imunologi
dan mencegah Monitor status nutrisi pasien
- Berhubungan dengan
terjadinya sedera
dengan perkembangan Memandikan pasien dengan sabun
berulang
- Perubahan sensasi
Mampu melindungi kulit dan air
- Perubahan status
hangat
nutrisi (obesitas, dan mempertahankan
kekurusan) kelembaban kulit dan Gunakan pengkajian risiko untuk
- Perubahan pigmentasi perawatan alami memonitor faktor risiko pasien
- Perubahan sirkulasi Status nutrisi adekuat (Braden
- Perubahan turgor Scale, Skala Norton)
(elastisitas kulit) Sensasi dan warna kulit
Inspeksi kulit terutama pada
- Psikogenik normal
tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik tekanan
ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin dan
transferin
Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
lebih dari kebutuhan Nutritiona Weight Management
tubuh Diskusikan bersama pasien
l Status : food and
Berhubungan dengan :
Fluid Intake mengenai
Intake yang berlebihan
Nutritiona hubungan antara intake makanan,
terhadap kebutuhan
latihan, peningkatan BB dan
metabolisme tubuh l Status : nutrient
penurunan
DS : Intake
BB
- Laporan adanya sedikit Weight
aktivitas atau tidak ada Diskusikan bersama pasien
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
control mengani
Setelah dilakukan tindakan kondisi medis yang dapat
keperawatan selama …. mempengaruhi
Ketidak seimbangan nutrisi BB
lebih teratasi dengan Diskusikan bersama pasien
kriteria hasil:
mengenai
Mengerti kebiasaan, gaya hidup dan factor
factor yang herediter yang dapat mempengaruhi
meningkatkan berat BB
badan Diskusikan bersama pasien
Mengiden mengenai
tfifikasi tingkah laku risiko yang berhubungan dengan BB
dibawah kontrol klien berlebih dan penurunan BB
Memodifi Dorong pasien untuk merubah
kasi diet dalam kebiasaan
waktu yang lama makan
untuk mengontrol Perkirakan BB badan ideal pasien
berat badan
Nutrition Management
Penuruna
Kaji adanya alergi makanan
n berat badan 1-2
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pounds/mgg
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Menggun yang dibutuhkan pasien.
akan energy untuk Anjurkan pasien untuk
aktivitas sehari hari
meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (
sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB

Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami
gangguan tidur
NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
nyeri kronis pasien
berkurang dengan kriteria
hasil:
Tidak ada gangguan
tidur
Tidak ada gangguan
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
……...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri
seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah
pemberian analgesik pertama kali
NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang
adekuat
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab
nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)
dingin, perubahan posisi konsentrasi
tubuh , hipersensitif, Tidak ada gangguan
perubahan berat badan)
hubungan interpersonal
Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Monitoring vital sign
Active
- Keterlembatan
Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
perkembangan
respon pasien saat latihan
- Pengobatan Self care : ADLs
- Kurang support lingkungan Konsultasikan dengan terapi fisik
- Keterbatasan ketahan Transfer tentang rencana ambulasi sesuai
kardiovaskuler performance dengan kebutuhan
- Kehilangan integritas Setelah dilakukan tindakan Bantu klien untuk menggunakan
struktur tulang keperawatan
tongkat saat berjalan dan cegah
- Terapi pembatasan gerak selama….gangguan
terhadap cedera
- Kurang pengetahuan mobilitas fisik teratasi
tentang kegunaan dengan kriteria hasil: Ajarkan pasien atau tenaga
pergerakan fisik Klien meningkat dalam kesehatan lain tentang teknik
- Indeks massa tubuh diatas ambulasi
aktivitas fisik
75 tahun percentil sesuai dengan usia Kaji kemampuan pasien dalam
- Kerusakan persepsi sensori Mengerti tujuan dari
mobilisasi
- Tidak nyaman, nyeri peningkatan mobilitas
- Kerusakan muskuloskeletal Latih pasien dalam pemenuhan
Memverbalisasikan
dan neuromuskuler kebutuhan ADLs secara mandiri
perasaan dalam
- Intoleransi sesuai
meningkatkan
aktivitas/penurunan kemampuan
kekuatan dan
kekuatan dan stamina Dampingi dan Bantu pasien saat
kemampuan berpindah
- Depresi mood atau cemas
Memperagakan mobilisasi dan bantu penuhi
- Kerusakan kognitif
kebutuhan
- Penurunan kekuatan otot, penggunaan alat Bantu
ADLs ps.
kontrol dan atau masa untuk mobilisasi
- Keengganan untuk memulai (walker) Berikan alat Bantu jika klien
gerak memerlukan.
- Gaya hidup yang menetap, Ajarkan pasien bagaimana
tidak digunakan,
merubah
deconditioning
posisi dan berikan bantuan jika
- Malnutrisi selektif atau
diperlukan
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko Knowledge : Personal Environmental Management safety
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan; mode
transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein,
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun;
polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
Safety Sediakan lingkungan yang aman
Safety Behavior : Fall
untuk
Prevention
pasien
Safety Behavior : Fall
occurance Identifikasi kebutuhan keamanan
Safety Behavior : pasien,
Physical Injury sesuai dengan kondisi fisik dan
Tissue Integrity: Skin fungsi
and Mucous Membran kognitif pasien dan riwayat penyakit
Setelah dilakukan tindakan terdahulu pasien
keperawatan Menghindarkan lingkungan yang
selama….klien tidak berbahaya (misalnya memindahkan
mengalami trauma dengan perabotan)
kriteria hasil:
Memasang side rail tempat tidur
- pasien terbebas dari
trauma fisik Menyediakan tempat tidur yang
nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
NOC : NIC : Environment Management
Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Immune status Sediakan lingkungan yang aman
Safety Behavior
untuk
Setelah dilakukan tindakan
pasien
keperawatan selama….
Klien tidak mengalami Identifikasi kebutuhan keamanan
injury dengan kriterian pasien,
hasil: sesuai dengan kondisi fisik dan
Klien terbebas dari fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit
cedera
terdahulu pasien
Klien mampu
Menghindarkan lingkungan yang
menjelaskan cara/metode
berbahaya (misalnya memindahkan
untukmencegah
perabotan)
injury/cedera
Memasang side rail tempat tidur
Klien mampu
Menyediakan tempat tidur yang
menjelaskan factor risiko
dari lingkungan/perilaku nyaman
personal dan bersih
Mampumemodifikasi Menempatkan saklar lampu
- Mal nutrisi gaya hidup ditempat
- Bentuk darah abnormal, untukmencegah injury yang mudah dijangkau pasien.
contoh : Menggunakan fasilitas Membatasi pengunjung
leukositosis/leukopenia
kesehatan yang ada Memberikan penerangan yang
- Perubahan faktor
pembekuan, Mampu mengenali cukup
- Trombositopeni perubahan status Menganjurkan keluarga untuk
- Sickle cell kesehatan
menemani
- Thalassemia,
pasien.
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak Mengontrol lingkungan dari
berfungsi. kebisingan
- Biokimia, fungsi regulasi Memindahkan barang-barang
(contoh : tidak berfungsinya
yang dapat
sensoris)
membahayakan
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor Berikan penjelasan pada pasien
- Hipoksia jaringan dan
- Perkembangan usia keluarga atau pengunjung adanya
(fisiologik, psikososial) perubahan status kesehatan dan
- Fisik (contoh : kerusakan penyebab penyakit.
kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :
- Pengobatan: iritasi gaster, Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat - Pencatatan intake output secara
kemoterapi, toksin Hidrasil akurat
- Biofisika: gangguan Nutritional Status - Monitor status nutrisi
biokimia (KAD, Uremia), - Monitor status hidrasi (Kelembaban
Setelah dilakukan tindakan
nyeri jantung, tumor intra membran mukosa, vital sign adekuat)
keperawatan selama ….
abdominal, penyakit - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
mual pasien teratasi
oesofagus / pankreas. - Jelaskan untuk menggunakan napas
dengan kriteria hasil:
- Situasional: faktor dalam untuk menekan reflek mual
psikologis seperti nyeri, Melaporkan bebas dari - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
takut, cemas. mual sesudah dan selama makan
DS: Mengidentifikasi hal-hal - Instruksikan untuk menghindari bau
- Hipersalivasi makanan yang menyengat
yang mengurangi mual
- Penigkatan reflek - Berikan terapi IV kalau perlu
menelan Nutrisi adekuat - Kelola pemberian anti emetik........
- Menyatakan mual / Status hidrasi: hidrasi
sakit perut
kulit membran mukosa
baik, tidak ada rasa
haus yang abnormal,
panas, urin output
normal, TD, HCT normal
Diare berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: stress dan Bowl Elimination Diare Management
cemas tinggi - Kelola pemeriksaan kultur
- Situasional: efek dari Fluid Balance sensitivitas
medikasi, Hidration feses
kontaminasi, penyalah - Evaluasi pengobatan yang berefek
gunaan laksatif, Electrolit and Acid Base samping gastrointestinal
penyalah gunaan Balance - Evaluasi jenis intake makanan
alkohol, radiasi, Setelah dilakukan tindakan - Monitor kulit sekitar perianal
toksin, makanan per keperawatan selama …. terhadap
NGT diare pasien teratasi adanya iritasi dan ulserasi
- Fisiologis: proses dengan kriteria hasil: - Ajarkan pada keluarga penggunaan
infeksi, inflamasi, Tidak ada diare obat anti diare
iritasi, malabsorbsi, - Instruksikan pada pasien dan
parasit Feses tidak ada darah keluarga
DS: dan mukus untuk mencatat warna, volume,
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Konstipasi berhubungan
dengan
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik tidak
mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat: posisi
defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID,
opiat, sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid, gangguan
neurologis, obesitas, obstruksi
pasca bedah, abses rektum,
tumor
o Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
Nyeri perut tidak ada frekuensi dan konsistensi feses
- Ajarkan pada pasien tehnik
Pola BAB normal pengurangan stress jika perlu
Elektrolit normal - Kolaburasi jika tanda dan gejala
diare
Asam basa normal menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan
Hidrasi baik (membran leukosit)
mukosa lembab, tidak - Monitor turgor kulit, mukosa oral
panas, vital sign sebagai indikator dehidrasi
normal, hematokrit dan - Konsultasi dengan ahli gizi untuk
urin output dalam batas diet
normaL yang tepat
NOC: NIC :
Bowl Elimination Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor-faktor yang
Hidration menyebabkan konstipasi
Setelah dilakukan - Monitor tanda-tanda ruptur
tindakan keperawatan bowel/peritonitis
selama …. konstipasi - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
pasien teratasi dengan tindakan pada pasien
kriteria hasil: - Konsultasikan dengan dokter
Pola BAB dalam tentang
peningkatan dan penurunan bising
batas normal
usus
Feses lunak - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
Cairan dan serat konstipasi yang menetap
- Jelaskan pada pasien manfaat diet
adekuat
(cairan dan serat) terhadap eliminasi
Aktivitas adekuat - Jelaskan pada klien konsekuensi
Hidrasi adekuat menggunakan laxative dalam waktu
yang lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet
tinggi
serat dan cairan
- Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
- Sediakan privacy dan keamanan
selama BAB
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output
sedikit/tidak ada
Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
NOC: NIC :
Anxiety Control Sleep Enhancement
- Determinasi efek-efek medikasi
Comfort Level terhadap pola tidur
Pain Level - Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat
Rest : Extent and - Fasilitasi untuk mempertahankan
Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
Sleep : Extent ang - Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Kolaburasi pemberian obat tidur
Pattern
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. gangguan
pola tidur pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Jumlah jam tidur
dalam batas normal
Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
Mampu
mengidentifikasi halhal
yang
meningkatkan tidur
NOC: NIC :
Urinary elimination Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
Urinary Contiunence - Monitor penggunaan obat
Setelah dilakukan tindakan antikolinergik
keperawatan selama …. - Monitor derajat distensi bladder
retensi urin - Instruksikan pada pasien dan
pasien teratasi dengan keluarga
kriteria hasil: untuk mencatat output urine
Kandung kemih kosong - Sediakan privacy untuk eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan
secarapenuh
kompres dingin pada abdomen.
Tidak ada residu urine - Kateterisaai jika perlu
>100-200 cc - Monitor tanda dan gejala ISK
Intake cairan dalam (panas,
hematuria, perubahan bau dan
rentang normal
konsistensi urine)
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme
bladder
Balance cairan
seimbang
NOC: NIC :
Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
Wound care
Gangguan sirkulasi, iritasi and mucous - Anjurkan pasien untuk
kimia (ekskresi dan sekresi membranes menggunakan
tubuh, medikasi), defisit Wound healing : pakaian yang longgar
cairan, kerusakan mobilitas - Jaga kulit agar tetap bersih dan
primary and secondary
fisik, keterbatasan kering
intention
pengetahuan, faktor mekanik - Mobilisasi pasien (ubah posisi
Setelah dilakukan tindakan
(tekanan, gesekan),kurangnya pasien)
keperawatan selama ….
nutrisi, radiasi, faktor suhu setiap dua jam sekali
kerusakan integritas
(suhu yang ekstrim) - Monitor kulit akan adanya
jaringan
DO : kemerahan
pasien teratasi dengan
- Kerusakan jaringan - Oleskan lotion atau minyak/baby oil
kriteria hasil:
(membran mukosa, pada daerah yang tertekan
integumen, subkutan) Perfusi jaringan normal - Monitor aktivitas dan mobilisasi
Tidak ada tanda-tanda pasien
- Monitor status nutrisi pasien
infeksi
- Memandikan pasien dengan sabun
Ketebalan dan tekstur dan
jaringan normal air hangat
Menunjuk - Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
kan pemahaman dalam
- Observasi luka : lokasi, dimensi,
proses perbaikan kulit dan
kedalaman luka, karakteristik,warna
mencegah terjadinya
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
cidera berulang
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
Menunjuk traktus
kan terjadinya proses - Ajarkan pada keluarga tentang luka
penyembuhan luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Gangguan body image NOC: NIC :
berhubungan dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), - Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Self esteem respon klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan - Monitor frekuensi mengkritik
situasional, trauma/injury, tindakan keperawatan dirinya
pengobatan (pembedahan, selama …. gangguan - Jelaskan tentang pengobatan,
kemoterapi, radiasi) body image perawatan, kemajuan dan prognosis
DS: pasien teratasi dengan penyakit
- Depersonalisasi bagian kriteria hasil: - Dorong klien mengungkapkan
tubuh Body image positif perasaannya
- Perasaan negatif tentang - Identifikasi arti pengurangan
tubuh Mampu melalui
- Secara verbal mengidentifikasi pemakaian alat bantu
menyatakan perubahan kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu
gaya hidup Mendiskripsikan lain
DO : dalam kelompok kecil
secara faktual
- Perubahan aktual
perubahan fungsi
struktur dan fungsi tubuh
tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak Mempertahankan
berfungsi interaksi sosial
Manejemen regimen NOC: NIC :
terapeutik tidak efektif
berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan
terapi, konflik keluarga,
keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit
support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan
pengobatan/program
pencegahan
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung
regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/
tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan dengan
- psikologis: kecemasan,
gaya hidup yang
membosankan, depresi,
stress
- Lingkungan:
kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup
yang negatif,
- Psikologis: Anemia,
status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan
tidur.
DS:
- Gangguan konsentrasi
- Tidak tertarik pada
lingkungan
- Meningkatnya komplain
fisik
- Kelelahan
- Secara verbal menyatakan kurang
energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan
mempertahankan rutinitas
- Ketidakmampuan
mendapatkan energi sesudah
tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas
fisik
Complience Behavior Self Modification assistance
- Kaji pengetahuan pasien tentang
Knowledge : penyakit, komplikasi dan pengobatan
treatment regimen - Interview pasien dan keluarga untuk
Setelah dilakukan mendeterminasi masalah yang
tindakan keperawatan berhubungan dengan regimen
selama …. manejemen pengobatan tehadap gaya hidup
regimen terapeutik tidak - Hargai alasan pasien
efektif pasien teratasi - Hargai pengetahuhan pasien
dengan kriteria hasil: - Hargai lingkungan fisik dan sosial
Mengembangkan dan pasien
- Sediakan informasi tentang
mengikuti regimen
penyakit,
terapeutik
komplikasi dan pengobatan yang
Mampu mencegah direkomendasikan
perilaku yang - Dukung motivasi pasien untuk
berisiko melanjutkan pengobatan yang
Menyadari dan berkesinambungan
mencatat tandatanda
perubahan
status kesehatan
NOC: NIC :
Activity Tollerance Energy Management
- Monitor respon kardiorespirasi
Energy terhadap
Conservation aktivitas (takikardi, disritmia,
Nutritional Status: dispneu,
diaphoresis, pucat, tekanan
Energy
hemodinamik dan jumlah respirasi)
Setelah dilakukan
- Monitor dan catat pola dan jumlah
tindakan keperawatan
tidur
selama …. kelelahan
pasien
pasien teratasi dengan
- Monitor lokasi ketidaknyamanan
kriteria hasil:
atau
Kemampuan aktivitas nyeri selama bergerak dan aktivitas
adekuat - Monitor intake nutrisi
Mempertahankan - Monitor pemberian dan efek
samping
nutrisi adekuat
obat depresi
Keseimbangan - Instruksikan pada pasien untuk
aktivitas dan istirahat mencatat
Menggunakan tehnik tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Ajarkan tehnik dan manajemen
energi konservasi
aktivitas
Mempertahankan untuk mencegah kelelahan
interaksi sosial - Jelaskan pada pasien hubungan
Mengidentifikasi faktor-faktor kelelahan dengan proses penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
fisik dan
cara
psikologis yang
meningkatkan intake makanan tinggi
menyebabkan
energi
kelelahan
- Dorong pasien dan keluarga
Mempertahankan mengekspresikan perasaannya
kemampuan untuk - Catat aktivitas yang dapat
konsentrasi meningkatkan
kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
 - Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi

Created By Sam.Ns
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26

Asuhan Keperawatan Perfusi Jaringan Kardiopulmonal Tidak Efektif

by Panduan Wirausaha on 8:26 PM No comments

Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, hipervolemia,
Gangguan hipoventilasi
O2 transportasi, gangguan aliran
arteri dari katup
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD yang normal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill> 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan

Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral

Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral

NANDA Definition
Penurunan mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler

Diskusi Masalah
Darah adalah jaringan ikat terdiri dari matriks ekstraselular disebut plasma darah cair yang larut
dan menunda sel dan fragmen sel berbagai. Darah mengangkut oksigen dari paru-paru dan nutrisi
dari saluran pencernaan. Oksigen dan nutrisi kemudian berdifusi dari darah ke dalam cairan
interstitial dan kemudian ke sel-sel tubuh. Karbon dioksida dan limbah lainnya bergerak ke arah
sebaliknya, dari sel-sel tubuh cairan interstitial ke darah. Darah kemudian mengangkut limbah ke
berbagai organ-paru, ginjal, dan penghapusan kulit untuk membentuk tubuh. Beredar darah
membantu mempertahankan homeostasis semua cairan tubuh. Darah membantu menyesuaikan
suhu tubuh melalui panas menyerap dan pendingin sifat air dalam plasma darah dan denyut
variabelnya aliran melalui kulit, di mana panas berlebih bisa hilang dari darah ke lingkungan.
Selain itu, tekanan osmotik darah mempengaruhi kadar air sel, terutama melalui interaksi ion
terlarut dan protein. Darah dapat membeku, yang melindungi terhadap kerugian yang berlebihan
dari sistem kardiovaskular setelah cedera. Selain itu, sel-sel darah putih yang melindungi
terhadap penyakit dengan melakukan pada fagositosis. Beberapa jenis protein darah termasuk
antibodi, interferon, dan pelengkap, membantu melindungi terhadap penyakit dalam berbagai
cara. Namun, kondisi seperti kondisi seperti amputasi, kecelakaan serebrovaskular, stroke,
trauma crainiocerebral, operasi disk, infark miokard, sepsis, thrombophebitis, trombosis vena
dalam, perdarahan gastrointestinal bagian atas dan menyebabkan aterosklerosis. Penurunan
aliran darah arteri yang mengarah ke gizi kurang dan oksigenasi pada tingkat sel. Penurunan
perfusi jaringan dapat bersifat sementara dengan sedikit atau minim konsekuensi bagi kesehatan
pasien. Jika perfusi menurun akut dan berlarut-larut, dapat memiliki efek buruk pada pasien.
Perfusi jaringan berkurang, yang kronis di alam, selalu menghasilkan jaringan atau organ
kerusakan atau kematian. Manajemen keperawatan diarahkan pada berikut: menghapus
vasoconstricting faktor (s), meningkatkan aliran darah perifer, mengurangi kebutuhan metabolik
pada tubuh, membuat pasien memahami / nya proses penyakit dan pengobatannya, sehingga
pasien berpartisipasi dalam program perawatan diri, dan mencegah komplikasi.

Perawatan Intervensi Klasifikasi (NIC)

Cardiac Care: Akut

Cerebral Perfusi Promosi
Peredaran Darah Perawatan: insufisiensi vena
Peraturan hemodinamik
perawatan embolus
Pemantauan neurologis

Perawatan Hasil Klasifikasi (NOC)

Elektrolit dan Asam / Basis Balance

Balance cairan
Tissue Perfusi: Organ Perut
Tissue Perfusi: Cardiopulmonary
Tissue Perfusi: Cerebral
Tissue Perfusi: Peripheral

Sasaran dan Tujuan

 Pasien akan menampilkan toleransi tumbuh aktivitas.
Pasien akan menampilkan lagi memburuk / pengulangan defisit.
Pasien akan terlibat dalam perilaku atau tindakan untuk meningkatkan perfusi jaringan.
Pasien akan mempertahankan perfusi jaringan maksimum ke organ vital, seperti yang
dituturkan oleh kulit hangat dan kering, sekarang dan denyut perifer kuat, tanda-tanda vital
dalam batas normal pasien, seimbang I & O, tidak adanya edema, GDA normal, LOC waspada,
dan tidak adanya nyeri dada.
Pasien akan verbalisasi atau menunjukkan sensasi normal dan gerakan yang sesuai.

Subjektif dan Objektif data

cardiopulmonary:

Gas darah arteri abnormal Ø (GDA)

Ø Angina, palpitasi
Ø Disritmia
Ø Hipotensi
Ø Hipovolemia
Ø Takikardia
Ø Takipnea

cerebral:

Ø Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memori

Ø Perubahan motorik / tanggapan sensorik; kegelisahan
Ø Perubahan tanda-tanda vital
Ø Kebingungan
Ø Penurunan nilai Glasgow Coma Scale
Ø Penurunan reaksi terhadap cahaya
Ø Kelesuan
Perubahan Ø pupil; gangguan visual transient
Ø Gelisah
Ø Aktivitas kejang
Ø Sensory, bahasa, intelektual, dan emosional defisit

gastrointestinal:

Ø abdomen distensi / nyeri

Ø Penurunan atau tidak ada bising usus
Ø Mual

peripheral:

Kulit Ø lembap; ekstremitas dingin

Ø Penurunan ROM, kekuatan otot
Ø rubor Dependent
Perbedaan Ø tekanan darah (BP) di kaki yang berlawanan
Ø Hilangnya / aliran darah terganggu (misalnya, edema situs operasi, pembentukan hematoma)
Ø pucat Umum
Ø Mottling
Ø mati rasa, nyeri, sakit di kaki
Ø Paresthesia
Ø isi ulang kapiler berkepanjangan
Ø perubahan warna kulit (pucat, eritema)
Ø kesemutan di kaki, klaudikasio intermiten, nyeri tulang
Ø Jaringan edema, nyeri
Ø ulserasi ekstremitas bawah, penyembuhan tertunda
Ø pulsa perifer lemah atau tidak ada

ginjal:

Ø Perubahan tekanan darah

Ø Penurunan produksi urin (<30 ml / hr)
Ø Peningkatan BUN / kreatinin rasio
Ø Hematuria

Faktor terkait

cardiopulmonary:

Ø Hipovolemia
Ø hemoglobin rendah
Kerusakan miokard infark Ø dari kecil, deposito besi, dan fibrosis
Ø iskemia miokard
Ø Emboli paru
Sifat Ø Vaso-oklusi dari sickling, respon inflamasi
Ø Vasospasme

cerebral:

Ø edema serebral
Ø Peningkatan tekanan intrakranial (ICP)
Ø Gangguan aliran darah: gangguan oklusif, perdarahan; vasospasme serebral
Perdarahan intrakranial Ø
Ø Vasokonstriksi

gastrointestinal:

Ø Hipovolemia
Ø Obstruksi
Ø aliran arteri Mengurangi

peripheral:

Ø Arteri kejang
Ø arteriovenosa (AV) pirau baik sirkulasi paru dan perifer
Sindrom Kompartemen Ø
Ø konstriksi cor
Ø Penurunan aliran darah / stasis vena (obstruksi vena sebagian atau lengkap)
Ø Embolism atau trombus
Ø kateter arteri
Positioning Ø
Ø Vasokonstriksi

ginjal:

Iritasi Ø Kimia
Ø Hemolisis
Ø Hipovolemia
Ø aliran arteri Mengurangi

Penilaian (Dx)

Periksa perubahan yang cepat atau pergeseran terus di pemikiran, misalnya, kecemasan,
kebingungan, kelesuan, dan pingsan. Elektrolit / variasi asam basa, hipoksia, dan pengaruh
emboli sistemik perfusi serebral. Selain itu, secara langsung berhubungan dengan curah jantung.

Periksa pucat, sianosis, dan bintik-bintik, dingin atau kulit basah. Amati kualitas setiap pulsa.
Tidak adanya denyut perifer harus dilaporkan atau dikelola segera. Vasokonstriksi sistemik yang
disebabkan oleh berkurangnya curah jantung dapat dimanifestasikan dengan perfusi kulit
berkurang dan hilangnya pulsa. Dengan demikian, penilaian diperlukan untuk perbandingan
konstan

PERIPHERAL VASCULAR PENILAIAN

Periksa Symmetry

ü Bandingkan Kanan ke Kiri

ü Bandingkan Atas Ekstremitas ke Ekstremitas Bawah
Pulsa teraba

ü Temporal
ü karotis
ü brakialis BP, CPR pada bayi
pulsa ü Radial
ü ulnaris
Studi arteri femoralis ü
ü poplitea
ü dorsalis Pedis
ü Posterior tibialis
sejarah

ü pembekuan darah
ü edema kaki atau kaki
ü klaudikasio intermiten
ü kram kaki
ü ulkus kaki
nyeri pada kaki
menghilang dengan istirahat
ü pucat ujung jari
varises ü
INSPEKSI
(Atas Ekstremitas)

Bandingkan Side Side

ukuran
simetri
Kulit / warna
Ranjang kuku / kapiler Refill

kuku

Pertumbuhan rambut
Pola vena

INSPEKSI
(Lower Ekstremitas)

Bandingkan Side Side

· Ukuran
· Symmetry
· -warna Kulit, lesi
· Ranjang Nail / kapiler Refill
· Kuku
· Pola vena
Pertumbuhan rambut
rabaan
(Atas Ekstremitas)

Bandingkan Side Side

suhu
kapiler refill
pulsa
radial
brakialis
ulnaris

KARAKTERISTIK pulsa
palpasi sepanjang PANJANG arteri dengan bantalan jari

laju
irama
Kontur / elastisitas
Kekuatan (Amplitudo)
4 = loncat
+3 = Penuh, meningkat
+2 = Biasa
+1 = Berkurang, lemah
0 = tidak ada

Rhythm / Pola
teratur
· Tidak teratur (disritmia)
· Jika tidak teratur - mengambil apikal
apikal / radial
rabaan
(Lower Ekstremitas)
Bandingkan Side Side
· Kacang-kacangan
· femoralis

Pulsa poplitea
dorsalis Pedis
posterior tibialis
femoralis
berhubungan dgn tempat di bawah lutut
suhu
busung

+ 1- 4 pitting
 sensasi

Arteri Ketidakcukupan dari Lower Ekstremitas

pulsa

Penurunan / Absen
warna

Pale pada elevasi

Dusky rubor pada ketergantungan
suhu

Keren / Dingin
busung

tak satupun
kulit

Mengkilap, kuku tebal, tidak ada rambut

Borok pada Toes
sensasi

Nyeri, lebih dengan olahraga

parestesia

Ketidakcukupan vena Ekstremitas Bawah

pulsa

sekarang
warna

Merah muda untuk sianosis Brown pigmen pada pergelangan kaki

suhu

hangat
busung

sekarang
kulit

Dihitamkan, bersisik
bisul pada pergelangan kaki
sensasi

Nyeri, Lebih dengan berdiri atau duduk. Lega dengan elevasi / dukungan selang
 Periksa fungsi yang lebih tinggi, serta pidato, jika pasien waspada. Indikator lokasi atau
tingkat sirkulasi serebral atau perfusi perubahan dalam kognisi dan pidato konten.

Periksa respirasi dan tidak adanya kerja pernapasan. Jantung pompa kerusakan dan / atau
nyeri iskemik mungkin akan menimbulkan gangguan pernapasan. Namun demikian, tiba-tiba
atau kontinu dyspnea mungkin menandakan komplikasi paru tromboemboli.

Memonitor asupan, mengamati perubahan dalam output urin. Rekam berat jenis urine yang
diperlukan. Asupan dikurangi atau tak henti-hentinya mual Mei konsekuensi dalam menurunkan
volume sirkulasi, yang negatif mempengaruhi perfusi dan fungsi organ. Status hidrasi dan fungsi
ginjal yang diungkapkan oleh pengukuran berat jenis.

Ulasan fungsi GI, mencatat anoreksia, penurunan atau tidak ada bunyi usus, mual atau
muntah, distensi abdomen dan konstipasi. Aliran darah berkurang menjadi mesenterium dapat
berubah GI disfungsi, hilangnya peristaltik, misalnya. Masalah dapat diperkuat atau dipicu oleh
penggunaan analgesik, aktivitas berkurang, dan perubahan pola makan.

Menilai kontribusi faktor kemungkinan berhubungan dengan gangguan sementara aliran

darah arteri. Deteksi dini sumber memfasilitasi cepat, manajemen yang efektif.

PENILAIAN KARDIOVASKULAR
sejarah

Faktor risiko / Gaya Hidup

ü "gangguan jantung"
ü kolesterol
diabetes ü
diet ü
ü dyspnea / PND
ü edema
ü latihan
kelelahan ü - hubungan olahraga
ü jender
ü murmur jantung
ü HTN
ü hipertensi
ü ortopnea
palpitasi ü
stres ü
ü nyeri dada
v Lokasi substernal?
v memancarkan prekordial?
v Kualitas menghancurkan?
v Associated N / V
v Terkait dengan kegiatan?
ü Setiap obat?
Jenis v
dosis v
Efek samping v
v efek yang diharapkan
v mengambil seperti yang ditentukan?
ü Apakah klien memiliki alat pacu jantung?
v Type
v baterai cek
ü Kehadiran AID
v defibrillator internal yang otomatis
ü cacat jantung bawaan
ü Sianosis, dyspnea
ü Penurunan toleransi latihan
ü Tertunda pembangunan
Past Sejarah Kesehatan

ü CAD
ü cacat jantung bawaan
edema ü Dependent
ü Diabetes
ü Kebanyakan EKG terakhir, stres EKG
Demam rematik ü
ü diagnostik lainnya
keluarga Sejarah

ü Angina
ü DM
ü Penyakit jantung
ü Hiperlipidemia
ü MI
ü Stroke
ü usia Kematian mendadak?
pemeriksaan fisik

memeriksa
3 teknik, 3 posisi, 5 situs
 Gunakan IPA
duduk, kemudian terlentang, maka L lateralis telentang (prn)
Situs IPA (lebih lanjut tentang ini nanti)

1) aorta 2 R ICS RSB

2) pulmonal 2 L ICS LSB
3) trikuspid 5 L ICS LSB
4) mitral 5 L ICS MCL
5) Erb point 3 L ICS LSB
6) sistematis: APTM atau MTPA

ü prekordium
v sisi kanan
v tangensial cahaya - gerakan halus
v memeriksa 5 situs untuk
lift
menunjukkan pembesaran jantung atau naik
beban kerja
denyutan
apikal impuls 5 ICS LMCL

meraba
ü prekordium
v meraba 5 situs untuk
Heave (dengan permukaan palmer);
dorongan
Thrill (dengan dasar jari tumit tangan (bagian tulang))
murmur teraba »kucing mendengkur

Auskultasi
ü sistematis
ü S1 dan S2
Interval ü antara S1 dan S2 harus berdiam diri
ü jantung suara tidak terdengar terbaik langsung di atas katup
yang memproduksi, tetapi dalam arah aliran darah
ü ada situs tertentu di mana setiap suara katup
terbaik mendengar
ü Auskultasi situs
1) aorta 2 R ICS RSB
2) pulmonal 2 L ICS LSB
3) trikuspid 5 L ICS LSB
4) mitral 5 L ICS MCL
5) Erb point 3 L ICS LSB
ü S1 adalah paling keras di lokasi trikuspid dan mitral
v LUB-dub
ü S2 adalah paling keras di lokasi pulmonal dan aorta
v lub-DUB
ü Untuk menonjolkan suara meminta klien untuk napas dan menahan nafas
v terus Anda pada waktu yang sama
ü Gunakan diafragma dan bel
v mulai dengan diafragma
§ (S1 dan S2 bernada relatif tinggi)
v menggunakan bel untuk mendengarkan S3 dan S4
ü Menilai
v suara hati - S1 dan S2
tingkat v
irama v - biasa (NSR, NRR)
v (waran tidak teratur tidak teratur penyelidikan)
suara tambahan
ü ingin mendengar renyah, berbeda S1 dan S2
S1> di puncak
S2> di dasar
Suara Hati tambahan

Berpisah S2

ü dapat fisiologis, diucapkan saat inspirasi, harus menghilang selama pernafasan

S3

ü terbaik terdengar di apeks dengan bell

ü selama L pengisian ventrikel
ü fisiologis pada anak-anak dan dewasa muda, kehamilan
ü setelah usia 40 menunjukkan ventrikel atau katup masalah
S4

ü terbaik mendengar L lateralis posisi telentang dengan bell

ü jarang terdengar pada orang dewasa muda kecuali juga dikondisikan
ü pada orang yang lebih tua bisa OK atau menunjukkan penyakit jantung
ü menunjukkan resistensi terhadap pengisian ventrikel
bisikan

ü suara ditumpangkan pada S1 dan S2

ü bertiup, mendesing hum
ü menggambarkan sebagai selama sistol atau diastol
suara terus menerus ü disebabkan oleh aliran darah turbulen (~ bruit 20 peningkatan aliran darah)
ü Menjelaskan temuan dalam hal
 Lokasi (ICS, MCL, dll)
waktu (sistole, diastole)

Data Ulasan laboratorium (GDA, BUN, kreatinin, elektrolit, rasio normalisasi internasional,
dan waktu protrombin atau waktu tromboplastin parsial) jika antikoagulan yang digunakan untuk
pengobatan. Studi pembekuan darah sedang memanfaatkan untuk menyimpulkan atau
memastikan bahwa faktor pembekuan tetap dalam tingkat terapeutik. Pengukur perfusi organ
atau fungsi. Penyimpangan dalam koagulasi dapat terjadi sebagai akibat dari tindakan terapeutik.

Intervensi terapeutik (Tx)

Periksa asupan cairan yang cukup. Perhatikan urin. Dehidrasi tidak hanya hasil hipovolemia
tetapi menambah sickling dan oklusi kapiler. Menurunkan ginjal perfusi / kegagalan dapat terjadi
karena oklusi vaskular

Meramalkan kebutuhan potensial embolektomi, heparinization, terapi vasodilator, terapi

trombolitik, dan penyelamatan fluida. Ini membantu dalam perfusi ketika obstruksi aliran darah
terjadi atau ketika perfusi telah turun sampai ke level berbahaya yang merusak iskemik akan
terelakkan tanpa manajemen.

Membantu dengan tes diagnostik seperti yang ditunjukkan. Studi aliran Doppler atau
angiogram mungkin diperlukan untuk diagnosis yang tepat.

Mempertahankan curah jantung yang optimal. Hal ini menjamin perfusi cukup organ vital.
Bantuan mungkin diperlukan untuk membantu sirkulasi perifer.

Intervensi spesifik

sekeliling

Ø meramalkan atau mempertahankan antikoagulan seperti yang diperintahkan. Terapi dapat

bervariasi dari intravena (IV) heparin, heparin subkutan, dan antikoagulan oral antiplatelet obat.

Ø Dapatkan siap untuk menghilangkan kateter arteri yang diperlukan. Sirkulasi berpotensi
diubah dengan kanula. Perlu terpisah sekali terapi aman.
Ø Berikan oksigen yang diperlukan. Ini jenuh beredar hemoglobin dan menambah efisiensi darah
yang mencapai jaringan iskemik.

Ø Jika akar cor diubah perfusi jaringan, meramalkan bahwa dokter akan kerang pemain atau
membawanya keluar. Hal ini membawa kembali perfusi di ekstremitas yang terkena.

Ø Jika sindrom kompartemen diduga, mengatur intervensi bedah, fasiotomi, misalnya. Penutup
wajah di atas otot relatif kuat. Aliran darah ke jaringan dapat menjadi berbahaya diturunkan
sebagai jaringan membengkak sebagai reaksi terhadap trauma dari fraktur.

Ø Nantikan dan memperkenalkan antikoagulan seperti yang ditentukan. Hal ini akan
menurunkan risiko trombus.

Ø Menjaga ekstremitas cannulated masih. Menggunakan pembatasan kenyal atau papan lengan
yang diperlukan. Gerakan dapat menyebabkan trauma pada arteri.

Ø Lakukan pasif rentang-of-gerak (ROM) latihan untuk ekstremitas terpengaruh setiap 2-4 jam.
Latihan averts stasis vena.

Ø Posisi benar. Ini menjunjung tinggi ventilasi paru maksimal dan perfusi. Pasien akan
mengalami ekspansi paru maksimal dalam posisi vertikal atau tegak.

Ø Laporan perubahan dalam GDA seperti berikut: hipoksemia, asidosis metabolik, hiperkapnia.
Titrasi obat untuk mengelola asidosis; memberikan oksigen yang diperlukan. Ini menopang
maksimal oksigenasi dan ion keseimbangan dan menurunkan efek sistemik perfusi yang buruk.

Ø Mengatur pulse oximetry terus menerus dan titrasi oksigen diberikan. Ini mempertahankan
saturasi oksigen yang cukup darah arteri.

kardiovaskular

Ø Berikan nitrogliserin (NTG) sublingually untuk keluhan angina. Hal ini mendorong perfusi
miokard.

Ø Berikan oksigen seperti yang diperintahkan.

cerebral

Ø Membantu pasien untuk menghindari atau meminimalkan batuk, muntah, mengejan pada tinja
atau bantalan bila memungkinkan. Pindahkan pasien secara bertahap; menghindari pasien dari
menekuk lutut dan mendorong tumit terhadap kasur untuk bergerak di tempat tidur. Tindakan ini
menambah intratoraks dan intra-abdominal tekanan, yang dapat meningkatkan ICP.

Ø Periksa membuka mata. Menetapkan kemampuan gairah atau tingkat kesadaran.

Ø Periksa atau dokumen Status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan dasar,
misalnya, Glassgow Coma Scale selama 48 jam pertama. Tinjau tren tingkat kesadaran (LOC)
dan kemungkinan untuk meningkatkan ICP dan membantu dalam menentukan lokasi, luasnya
dan pengembangan / resolusi atau sistem saraf pusat (SSP) kerusakan. Catatan: cedera otak
sekunder dapat terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor, termasuk yang berikut: hipoksemia,
hiperkapnia, hipokapnia, laju metabolisme otak, dan adanya edema serebral / hipotensi merusak
perfusi serebral.

Ø Periksa suhu dan mengontrol suhu lingkungan yang diperlukan. Hindari penggunaan selimut.
Berikan spons mandi hangat dalam insiden demam. Tutup ekstremitas dalam selimut ketika
selimut hipotermia dimanfaatkan. Demam mungkin merupakan tanda dari kerusakan
hipotalamus. Lebih besar dari sebelumnya kebutuhan metabolisme pemanfaatan oksigen terjadi
(khususnya dengan demam dan menggigil), yang selanjutnya dapat meningkatkan ICP.

Ø Evaluasi bermotor reaksi perintah-perintah sederhana, mencatat gerakan terarah dan

nonpurposeful). Gerakan anggota badan dokumen dan catatan sisi kanan dan kiri secara
individual. Tindakan kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk bereaksi terhadap
rangsangan eksternal, dan terbaik menandakan kondisi kesadaran pada pasien yang matanya
ditutup karena trauma atau yang aphasic. Kesadaran dan gerakan spontan digabungkan jika
pasien berdua bisa memegang dan melepaskan tangan tester atau pegang dua jari pada perintah.
Gerakan tujuan dapat terdiri dari meringis atau menarik diri dari rangsangan yang menyakitkan.
Gerakan lain (sikap dan abnormal fleksi ekstremitas) biasanya menentukan membubarkan
kerusakan kortikal. Tidak adanya gerakan spontan pada satu sisi tubuh menandakan kerusakan
pada saluran bermotor di belahan otak yang berlawanan.

Ø Evaluasi reaksi verbal. Amati apakah pasien waspada: berorientasi pada orang, tempat dan
waktu; atau bingung; menggunakan karya yang tidak pantas atau frasa yang tidak masuk akal.
Tindakan ketangkasan dari isi pidato dan tingkat kesadaran. Jika kerusakan minimum telah
terjadi di korteks serebral, pasien dapat dirangsang oleh rangsangan lisan tetapi mungkin
menunjukkan mengantuk atau tidak kooperatif. Kerusakan luas lebih ke korteks serebral dapat
diwujudkan dengan reaksi lambat untuk perintah, tergelincir ke dalam tidur ketika tidak
terangsang, disorientasi, dan pingsan. Cedera otak tengah, pons, dan medula ini dibuktikan
dengan tidak adanya reaksi yang tepat terhadap rangsangan.

Ø Berikan antikonvulsan seperti yang diperintahkan. Ini menurunkan risiko kejang, yang
mungkin akar dari edema serebral atau iskemia.

Ø Berikan waktu istirahat antara kegiatan perawatan dan mencegah durasi prosedur. Aktivitas
konstan dapat menambah ICP dengan menciptakan efek stimulan kumulatif.

Ø Jika ICP yang meningkat, mengangkat kepala tempat tidur 30-45 derajat. Hal ini
meningkatkan aliran vena dari otak dan membantu menurunkan tekanan rendah.

Ø Jika tekanan intrakranial (ICP) kateter hadir. Jaminan berfungsinya.

Ø Jauhkan kepala / leher di garis tengah posisi netral, menjaga dengan handuk gulungan kecil
dan bantal. Shun menempatkan kepala di bantal besar. Sesekali memeriksa posisi atau fit kerah
atau trakeostomi ikatan serviks ketika digunakan. Memutar kepala ke satu sisi kompres vena
jugularis dan menahan mobilisasi vena serebral, sehingga meningkatkan ICP. Kerah pas ketat
atau hubungan juga bisa menahan mobilisasi vena jugularis.

Tindakan Ø Mencegah yang mungkin set off peningkatan ICP seperti berikut: mengejan, batuk
berat, posisi dengan leher fleksi, dan kepala datar. Peningkatan tekanan intrakranial akan aliran
darah otak yang lebih rendah.

Ø Ubah arah ke lingkungan yang diperlukan. Menurunkan aliran darah otak atau edema serebral
dapat mempengaruhi perubahan dalam LOC.

Edukatif (EDX)
· Coach pasien dalam aplikasi atau penghapusan intermiten selang antiembolic ketika digunakan.
Mencegah stasis vena, meningkatkan aliran balik vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis
pada pasien yang dibatasi dalam kegiatan.

· Berikan rincian tentang semua tindakan dan peralatan untuk pasien.

· Penawaran informasi tentang perfusi jaringan normal dan kemungkinan penyebab cedera.

· Membujuk latihan kaki aktif atau pasif, keengganan latihan isometrik. Meningkatkan aliran
balik vena, menurunkan stasis vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis; sebaliknya, latihan
isometrik dapat mempengaruhi cardiac output dengan meningkatnya kerja miokard dan
konsumsi oksigen.

· Membujuk penting lainnya untuk berkomunikasi kepada pasien. Suara dikenali keluarga atau
signifikan acara lain untuk memiliki efek relaksasi pada banyak pasien koma, yang dapat
mengurangi ICP.

· Ajarkan pasien untuk memberitahu perawat segera jika gejala penurunan perfusi berlanjut,
peningkatan atau kembali.
Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar
Global
Tidak efektif perfusi jaringan
Selasa, 23 Juli 2013

Efektif Tissue perfusi (sebutkan jenis): serebral, ginjal, cardiopulmonary, GI, perifer

Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler

Mendefinisikan Karakteristik:

ginjal

Tekanan darah diubah di luar parameter yang dapat diterima;

hematuria;
oliguria atau anuria;
elevasi di BUN / kreatinin rasio

gastrointestinal

Hypoactive atau tidak ada bising usus;

mual;
distensi abdomen;
nyeri perut atau nyeri

sekeliling

edema;
tanda positif Hoeman itu;
karakteristik kulit berubah (rambut, kuku, kelembaban);
pulsa lemah atau tidak;
perubahan warna kulit;
Perubahan suhu kulit;
sensasi diubah;
berkurang denyutan arteri;
warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada menurunkan kaki;
memperlambat penyembuhan lesi; ekstremitas dingin;
tergantung, biru, atau ungu warna kulit

cerebral

Kelainan pidato;
perubahan reaksi pupil;
kelemahan ekstremitas atau kelumpuhan; perubahan status mental;
 sulit menelan;
perubahan respon motorik;
perubahan perilaku

cardiopulmonary

Tingkat pernapasan Perubahan di luar parameter yang dapat diterima;

penggunaan otot aksesori;
kapiler refill> 3 detik;
gas darah arteri abnormal;
nyeri dada;
rasa "azab yang akan datang";
bronchospasms;
dyspnea;
disritmia;
flaring hidung;
retraksi dada

Faktor yang berhubungan:

hipovolemia;
gangguan aliran arteri;
hypervolemia;
masalah pertukaran;
gangguan aliran vena;
pengurangan mekanis vena dan / atau aliran darah arteri;
hipoventilasi;
transportasi gangguan oksigen di alveolar dan / atau membran kapiler;
ketidakcocokan ventilasi dengan aliran darah;
pengurangan kadar hemoglobin dalam darah;
keracunan enzim;
afinitas berubah hemoglobin untuk oksigen

NOC Hasil (Perawatan Hasil Klasifikasi)

Disarankan NOC Label

sirkulasi Status
Cardiac Pump Efektivitas: Tissue Perfusi: Jantung
Tissue Perfusi: Cerebral
 Tissue Perfusi: Peripheral
Balance cairan
hidrasi
Eliminasi urin

klien Hasil

Menunjukkan perfusi jaringan yang memadai yang dibuktikan dengan pulsa perifer teraba, kulit
hangat dan kering, output urin yang memadai, dan tidak adanya gangguan pernapasan
Verbalizes pengetahuan rejimen pengobatan, termasuk olahraga yang tepat dan obat-obatan dan
tindakan mereka dan efek samping yang mungkin
Mengidentifikasi perubahan gaya hidup yang diperlukan untuk meningkatkan perfusi jaringan

NIC Intervensi (Klasifikasi Intervensi Keperawatan)

Disarankan NIC Label

Peredaran Darah Perawatan: Arteri Insufficiency

Intervensi keperawatan dan Dasar pemikiran

perfusi serebral

1. Jika klien mengalami pusing karena hipotensi ortostatik ketika bangun, mengajarkan metode untuk
mengurangi pusing, seperti tetap duduk selama beberapa menit sebelum berdiri, meregangkan kaki ke
atas beberapa kali sambil duduk, naik perlahan, duduk segera jika merasa pusing, dan mencoba untuk
memiliki seseorang hadir ketika berdiri.
Hasil hipotensi ortostatik di sementara penurunan perfusi serebral.

2. Memantau Status neurologis; melakukan pemeriksaan neurologis; dan jika gejala kecelakaan
serebrovaskular (CVA) terjadi (misalnya, hemiparesis, hemiplegia, atau disfasia), hubungi 911 dan kirim
ke ruang gawat darurat.
Onset baru gejala ini neurologis dapat menandakan stroke. Jika disebabkan oleh trombus dan klien
menerima pengobatan dalam 3 jam, stroke sering dapat dibalik.

3. Lihat rencana perawatan untuk Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Risiko Cedera, dan
Kebingungan akut.

perfusi perifer

1. Periksa dorsalis pedis dan tibialis posterior bilateral. Jika tidak dapat menemukan mereka,
menggunakan stetoskop Doppler dan memberitahu dokter jika pulsa tidak hadir.
Berkurang atau pulsa perifer ada mengindikasikan insufisiensi arteri (Harris, Brown-Etris, Troyer-Caudle,
1996).

2. Warna Catatan kulit dan merasakan suhu kulit.

Pucat kulit atau bintik-bintik, suhu kulit dingin atau dingin, atau pulsa absen bisa menandakan obstruksi
arteri, yang merupakan keadaan darurat yang membutuhkan intervensi langsung. Rubor (kemerahan
warna biru disertai dengan ketergantungan) menunjukkan pembuluh melebar atau rusak. Perubahan
warna kecoklatan kulit menunjukkan insufisiensi vena kronis (Bright, Georgi, 1992; Feldman, 1998).

3. Periksa isi ulang kapiler.

Tempat tidur kuku biasanya kembali ke warna merah muda dalam waktu 3 detik setelah kuku kompresi
(Dykes, 1993).

Tekstur kulit 4. Perhatikan dan kehadiran rambut, bisul, atau daerah gangren pada kaki atau kaki.
Tipis, mengkilap, kulit kering dengan rambut rontok; kuku rapuh; dan gangren atau borok pada jari kaki
dan permukaan anterior kaki terlihat pada klien dengan insufisiensi arteri. Jika ulserasi berada di sisi
kaki, mereka biasanya vena (Bates, Bickley, Hoekelman, 1998).

5. Perhatikan adanya edema di ekstremitas dan menilai pada skala empat poin. Mengukur lingkar
pergelangan kaki dan betis pada waktu yang sama setiap hari di pagi hari (Cahall, Spence, 1995).

6. Kaji nyeri pada ekstremitas, mencatat tingkat keparahan, kualitas, waktu, dan memperburuk dan
faktor mengurangi. Bedakan vena dari penyakit arteri. Dalam klien dengan insufisiensi vena rasa sakit
berkurang dengan ketinggian kaki dan olahraga.
Dalam klien dengan insufisiensi arteri rasa sakit meningkat dengan ketinggian kaki dan latihan (Black,
1995). Beberapa klien memiliki kedua arteri dan insufisiensi vena. Insufisiensi arteri dikaitkan dengan
nyeri saat berjalan (klaudikasio) yang hilang dengan istirahat. Klien dengan penyakit arteri parah
mengalami nyeri kaki saat istirahat, yang membuat mereka terjaga di malam hari. Insufisiensi vena
berhubungan dengan sakit, kram, dan ketidaknyamanan (Bright, Georgi, 1992).

insufisiensi arteri

1. Pantau denyut perifer. Jika onset baru hilangnya pulsa dengan daerah kebiruan, ungu, atau hitam dan
rasa sakit yang hebat, memberitahu dokter segera.
Ini adalah gejala obstruksi arteri yang dapat menyebabkan kehilangan anggota tubuh jika tidak segera
terbalik.

2. Jangan mengangkat kaki di atas level jantung.

Dengan insufisiensi arteri, elevasi kaki menurun arteri suplai darah ke kaki.

3. Untuk insufisiensi arteri dini, mendorong olahraga seperti berjalan atau naik sepeda latihan dari 30
sampai 60 menit per hari.
Latihan meningkatkan pengembangan sirkulasi kolateral, memperkuat otot, dan memberikan rasa
kesejahteraan (Cahall, Spence, 1995). Latihan olahraga aerobik dapat membalikkan masalah peredaran
darah perifer yang berhubungan dengan usia pada pria yang lebih tua sehat (Beere et al, 1999). Terapi
latihan harus intervensi awal dalam klaudikasio nondisabling (Zafar, Farkouh, Cheebro, 2000).

4. Jauhkan klien hangat, dan memiliki kaus kaki memakai klien dan sepatu atau sandal kulit domba
berlapis saat mobile. Jangan menerapkan panas.
Klien dengan insufisiensi arteri mengeluh terus-menerus dingin; Oleh karena itu menjaga ekstremitas
hangat untuk mempertahankan vasodilatasi dan suplai darah. Aplikasi panas dapat dengan mudah
merusak jaringan iskemik (Creamer-Bauer, 1992).

5. Perhatikan cermat untuk perawatan kaki. Rujuk ke ahli penyakit kaki jika klien memiliki kaki atau kuku
kelainan.
Kaki iskemik sangat rentan terhadap cedera; perawatan kaki teliti dapat mencegah cedera lebih lanjut.

6. Jika klien memiliki ulkus arteri iskemik, melihat rencana perawatan untuk integritas jaringan
Gangguan, tapi menghindari penggunaan dressing oklusif.
Dressing oklusif harus digunakan dengan hati-hati pada klien dengan ulserasi arteri karena peningkatan
risiko untuk selulitis (Cahall, Spence, 1995).

insufisiensi vena

1. Tinggikan kaki edema seperti yang diperintahkan dan memastikan bahwa tidak ada tekanan di bawah
lutut.
Elevation meningkatkan aliran balik vena dan membantu mengurangi edema. Tekanan di bawah lutut
berkurang sirkulasi vena.

2. Oleskan dukungan selang seperti yang diperintahkan.

Mengenakan dukungan selang membantu mengurangi edema. Penelitian telah menunjukkan bahwa
setinggi paha stoking kompresi efektif dapat menurunkan kejadian deep vein thrombosis (DVT) (Brock,
1994).

3. Dorong klien untuk berjalan dengan dukungan selang dan melakukan kaki dan titik latihan fleksibel.
Latihan membantu meningkatkan aliran balik vena, membangun sirkulasi kolateral, dan memperkuat
pompa otot betis (Cahall, Spence, 1995).

4. Jika klien kelebihan berat badan, mendorong penurunan berat badan untuk mengurangi penyakit
vena.
Obesitas merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit vena kronis (Kunimoto et al, 2001).

5. Diskusikan gaya hidup dengan klien untuk melihat apakah pekerjaan membutuhkan berdiri lama atau
duduk, yang dapat mengakibatkan penyakit vena kronis (Kunimoto et al, 2001).

6. Jika klien sebagian besar bergerak, konsultasikan dengan dokter mengenai penggunaan perangkat
kompresi pneumatik setinggi betis untuk pencegahan DVT.
Perangkat kompresi pneumatik dapat efektif dalam mencegah deep vein thrombosis dalam klien
bergerak (Hyers, 1999)

7. Amati tanda-tanda trombosis vena dalam, termasuk rasa sakit, nyeri, pembengkakan di betis dan
paha, dan kemerahan di ekstremitas terlibat. Melakukan pengukuran kaki serial paha dan kaki lingkar.
Dalam beberapa klien ada teraba, lembut kabel vena yang dapat dirasakan di fossa poplitea. Jangan
mengandalkan tanda Homans '.
Trombosis dengan pembentukan bekuan biasanya pertama kali terdeteksi sebagai pembengkakan kaki
yang terlibat dan kemudian rasa sakit. Leg pengukuran perbedaan> 2 cm surat perintah penyelidikan
lebih lanjut. Tanda Homans 'tidak dapat diandalkan (Herzog, 1992; Launius, Graham, 1998). Sayangnya,
gejala yang sudah dikembangkan DVT tidak akan ditemukan pada 25% sampai 50% dari ujian klien,
meskipun trombus hadir (Eftychiou, 1996; Launius, Graham, 1998).

8. hasil Catatan dari D-Dimer Test.

Tingginya kadar D-Dimer, degradasi fragmen Febrin, ditemukan dalam deep vein thrombosis, emboli
paru, dan disseminated intravascular coagulation (Pagana, Pagana, 2001).

9. Jika DVT hadir, amati gejala dari emboli paru, terutama jika ada riwayat trauma.
Berdasarkan data dari 16 studi, embolisms paru yang fatal telah dilaporkan pada sepertiga dari trauma
klien (Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas, 2000).

geriatrik

1. Perubahan posisi secara perlahan ketika mendapatkan klien dari tempat tidur.
Orang tua umumnya memiliki hipotensi postural akibat kerugian yang berkaitan dengan usia refleks
kardiovaskular (Matteson, McConnell, Linton, 1997).

2. Mengakui bahwa jika orang tua mengembangkan embolus paru, gejala sering meniru orang-orang
dari gagal jantung atau pneumonia (Hyers, 1999).

Home Care Intervensi

1. Membedakan antara arteri dan insufisiensi vena.

Informasi diagnostik yang akurat menjelaskan penilaian klinis dan memungkinkan untuk perawatan lebih
efektif.

2. Jika penyakit arteri hadir dan klien merokok, agresif mendorong penghentian merokok. Lihat perilaku
kesehatan-cari.
3. Periksa kaki dengan hati-hati pada interval yang sering untuk perubahan dan borok baru. Ekstremitas
Bawah Amputasi Program Pencegahan (LEAP) bentuk dokumentasi yang tersedia di
www.bphc.hrsa.gov/leap/ (Feldman, 1998).

4. Kaji status gizi klien, memberikan perhatian khusus pada obesitas, hiperlipidemia, dan malnutrisi.
Rujuk ke ahli diet jika sesuai.
Gizi buruk anemia, yang selanjutnya senyawa kurangnya oksigenasi ke jaringan. Pasien obesitas
mengalami sirkulasi yang buruk di jaringan adiposa, yang dapat membuat peningkatan hipoksia dalam
jaringan (Rolstad, 1990).

5. Pantau perkembangan gangren, ulkus vena, dan gejala selulitis (kemerahan, nyeri, dan peningkatan
pembengkakan pada ekstremitas).
Selulitis sering menyertai penyakit pembuluh darah perifer dan berhubungan dengan perfusi jaringan
yang buruk (Marrelli, 1994).

Client / Pengajaran Keluarga

1. Jelaskan pentingnya perawatan kaki yang baik. Ajarkan klien / keluarga untuk mencuci dan memeriksa
kaki setiap hari. Merekomendasikan bahwa klien diabetes memakai kaus kaki empuk, sol khusus, dan
sepatu jogging.

2. Ajarkan klien diabetes bahwa ia harus menjalani pemeriksaan kaki yang komprehensif setidaknya
setiap tahun, termasuk penilaian sensasi dengan monofilamen Semmes-Weinstein. Jika sensasi yang
baik tidak hadir, mengacu pada profesional sepatu untuk pas sepatu terapi dan sisipan, biaya yang
tercakup dalam program Medicare.
Semmes-Weinstein monofilamen secara efektif diagnostik sensasi gangguan, dan diagnosis dini
memungkinkan perawat untuk mengambil tindakan perlindungan untuk mencegah amputasi yang tidak
perlu (Winslow, Jacobsen, 1999). Alas kaki empuk dapat menurunkan tekanan pada kaki, mengurangi
pembentukan kalus, dan membantu menyelamatkan kaki (George, 1993; Feldman, 1998).

3. Untuk penyakit arteri, menekankan pentingnya untuk tidak merokok, mengikuti program penurunan
berat badan (jika klien gemuk), hati-hati mengendalikan kondisi diabetes, mengontrol hiperlipidemia
dan hipertensi, dan mengurangi stres.
Semua faktor-faktor risiko untuk aterosklerosis dapat dimodifikasi (Bright, Georgi, 1992).

4. Ajarkan klien untuk menghindari paparan dingin, untuk membatasi paparan periode singkat jika akan
keluar dalam cuaca dingin, dan memakai pakaian hangat.

5. Untuk penyakit vena, mengajarkan pentingnya memakai dukungan selang seperti yang diperintahkan,
mengangkat kaki pada interval, dan mengawasi kerusakan kulit pada kaki.
6. Ajarkan klien untuk mengenali tanda-tanda dan gejala yang perlu dilaporkan ke dokter (misalnya,
perubahan suhu kulit, warna, sensasi, atau adanya lesi baru pada kaki).

CATATAN: Jika klien menerima terapi antikoagulan, lihat tidak efektif Protection.

Diposkan oleh nic noc di 22.30

Label: tidak efektif perfusi jaringan

2 komentar:

Hely Jatuh mengatakan ...

18 November 2014 20,42

Anda telah benar-benar memilih topik yang sesuai; ini adalah salah satu blog favorit saya. CNA Uji
Praktik

Hely Jatuh mengatakan ...

20 November 2014 20.28

Saya akan tidak diragukan lagi memberikan sepuluh dari sepuluh untuk konten seperti biasa. CNA Uji
Praktik
Diagnosa Keperawatan TIDAK EFEKTIF perfusi jaringan NDX

Definisi: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di

tingkat kapiler. NANDA International mengidentifikasi lima jenis perfusi jaringan yang tidak
efektif: ginjal, saluran pencernaan, perifer, otak, dan cardiopulmonary

Terkait dengan:
MANIFESTASI KLINIS

FAKTOR RISIKO

HASIL DIINGINKAN

Klien akan mempertahankan perfusi jaringan yang memadai yang dibuktikan dengan:
NOC HASIL

Status sirkulasi; jaringan perfusi: organ perut; perfusi jaringan: jantung; perfusi jaringan:
serebral; perfusi jaringan: perifer; jaringan perfusi: paru
NIC INTERVENSI

Perawatan Peredaran Darah: insufisiensi arteri; perawatan peredaran darah: insufisiensi vena;
promosi perfusi serebral; manajemen hipovolemia; perawatan jantung: akut
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

INTERVENSI TERAPEUTIK
Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar
Global