Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA,

NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)
2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10.Risiko infeksi (8)
11.Intoleransi aktivitas (9)
12.Kerusakan integritas kulit (10)
13.Kecemasan (11)
14.Takut 12
15.Penurunan curah jantung 12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20.Defisit perawatan diri 17
21.Risiko gangguan integritas kulit 17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23.Nyeri akut 19
24.Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26.Risiko trauma 22
27.Risiko Injury 23
28.Mual 24
29.Diare 24
30.Konstipasi 25
31.Gangguan pola tidur 26
32.Retensi urin 27
33.Kerusakan integritas jaringan 27
34.Gangguan body image 28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36.Kelelahan 29
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC:  Pastikan kebutuhan oral /
 Respiratory status : tracheal
Ventilation suctioning.
 Respiratory status :  Berikan O2 ……l/mnt,
Airway patency metode………
 Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk
Setelah dilakukan tindakan istirahat dan napas
keperawatan selama dalam
…………..pasien
∙ Posisikan pasien untuk
menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan memaksimalkan
dengan kriteria hasil : ventilasi
 Mendemonstrasika ∙ Lakukan fisioterapi dada jika
n batuk efektif dan
perlu
suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan ∙ Keluarkan sekret dengan
dyspneu (mampu batuk atau
mengeluarkan sputum, suction
bernafas dengan
∙ Auskultasi suara nafas, catat
mudah, tidak ada pursed
lips) adanya suara
 Menunjukkan jalan tambahan
nafas yang paten (klien ∙ Berikan bronkodilator :
tidak merasa tercekik, - ………………………
irama nafas, frekuensi - ……………………….
pernafasan dalam - ………………………
rentang normal, tidak
ada suara nafas ∙ Monitor status hemodinamik
abnormal) ∙ Berikan pelembab udara
 Mampu
mengidentifikasikan dan Kassa basah NaCl
mencegah faktor yang Lembab
penyebab. ∙ Berikan antibiotik :
 Saturasi O2 dalam …………………….
batas normal …………………….
 Foto thorak dalam
batas normal ∙ Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
∙ Monitor respirasi dan status
O2
∙ Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk
mengencerkan sekret

Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
è ketidakseimbangan perfusi
∙ Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2,
Suction,
Inhalasi
NOC: NIC:
 Respiratory status : ∙ Posisikan pasien untuk
Ventilation
 Respiratory status : memaksimalkan
Airway patency ventilasi
 Vital sign Status ∙ Pasang mayo bila perlu
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ∙ Lakukan fisioterapi dada jika
………..pasien menunjukkan perlu
keefektifan pola nafas,
∙ Keluarkan sekret dengan
dibuktikan dengan kriteria
hasil: batuk atau
 Mendemonstrasikan suction
batuk efektif dan suara ∙ Auskultasi suara nafas, catat
nafas yang bersih, tidak adanya
ada sianosis dan suara tambahan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, ∙ Berikan bronkodilator :
mampu bernafas dg -…………………..
mudah, tidakada pursed …………………….
lips)
∙ Berikan pelembab udara
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak Kassa basah
merasa tercekik, irama NaCl Lembab
nafas, frekuensi ∙ Atur intake untuk cairan
pernafasan dalam mengoptimalkan
rentang normal, tidak keseimbangan.
ada suara nafas
abnormal) ∙ Monitor respirasi dan status
 Tanda Tanda vital dalam O2
rentang normal (tekanan  Bersihkan mulut, hidung
darah, nadi, pernafasan) dan secret
Trakea
 Pertahankan jalan nafas
yang paten
 Observasi adanya tanda
tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien
terhadap oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien
dan keluarga
tentang tehnik relaksasi
untuk
memperbaiki pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk
efektif
 Monitor pola nafas
NOC: NIC :
 Respiratory Status : Gas ∙ Posisikan pasien untuk
exchange
ventilasi  Keseimbangan asam memaksimalkan
è perubahan membran Basa, Elektrolit ventilasi
kapiler-alveolar  Respiratory Status : ∙ Pasang mayo bila perlu
DS: ventilation
è sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status ∙ Lakukan fisioterapi dada jika
è Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan perlu
è Gangguan penglihatan keperawatan selama ….
DO: Gangguan pertukaran ∙ Keluarkan sekret dengan
è Penurunan CO2 pasien teratasi dengan batuk atau
è Takikardi kriteria hasi: suction
è Hiperkapnia  Mendemo
∙ Auskultasi suara nafas, catat
è Keletihan nstrasikan peningkatan
è Iritabilitas ventilasi dan oksigenasi adanya
è Hypoxia yang adekuat suara tambahan
è kebingungan  Memeliha ∙ Berikan bronkodilator ;
è sianosis ra kebersihan paru paru -………………….
è warna kulit abnormal dan bebas dari tanda -………………….
(pucat, kehitaman) tanda distress
è Hipoksemia pernafasan ∙ Barikan pelembab udara
è hiperkarbia  Mendemonstrasikan
∙ Atur intake untuk cairan
è AGD abnormal batuk efektif dan suara
è pH arteri abnormal nafas yang bersih, tidak mengoptimalkan
èfrekuensi dan kedalaman ada sianosis dan keseimbangan.
nafas abnormal dyspneu (mampu ∙ Monitor respirasi dan status
mengeluarkan sputum,
O2
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed ∙ Catat pergerakan
lips) dada,amati
 Tanda tanda vital kesimetrisan, penggunaan
dalam rentang normal otot tambahan,
 AGD dalam batas retraksi otot supraclavicular
normal dan
 Status neurologis intercostal
dalam batas normal
∙ Monitor suara nafas, seperti
dengkur
∙ Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
∙ Auskultasi suara nafas, catat
area
penurunan / tidak adanya
ventilasi dan
suara tambahan
∙ Monitor TTV, AGD, elektrolit
dan ststus
mental
∙ Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
∙ Jelaskan pada pasien dan
keluarga
tentang persiapan tindakan
 dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction,
Inhalasi)
∙ Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama
dan denyut jantung
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease ∙ Kaji tingkat pengetahuan
keterbatasan kognitif, process
interpretasi terhadap  Kowledge : health pasien dan
informasi yang salah, Behavior keluarga
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan ∙ Jelaskan patofisiologi dari
mencari informasi, tidak keperawatan selama …. penyakit dan
mengetahui sumber-sumber pasien menunjukkan bagaimana hal ini
informasi. pengetahuan tentang berhubungan dengan
DS: Menyatakan secara proses penyakit dengan anatomi dan fisiologi, dengan
verbal kriteria hasil: cara yang
adanya masalah  Pasien dan keluarga tepat.
DO: ketidakakuratan menyatakan
mengikuti instruksi, pemahaman tentang ∙ Gambarkan tanda dan gejala
perilaku tidak sesuai penyakit, kondisi, yang biasa
prognosis dan program muncul pada penyakit,
pengobatan dengan cara
 Pasien dan keluarga yang tepat
mampu melaksanakan
∙ Gambarkan proses penyakit,
prosedur yang
dijelaskan secara benar dengan
 Pasien dan keluarga cara yang tepat
mampu menjelaskan ∙ Identifikasi kemungkinan
kembali apa yang penyebab,
dijelaskan perawat/tim dengan cara yang tepat
kesehatan lainnya
∙ Sediakan informasi pada
pasien tentang
kondisi, dengan cara yang
tepat
∙ Sediakan bagi keluarga
informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara
yang tepat
∙ Diskusikan pilihan terapi
atau
penanganan
∙ Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second
opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
∙ Eksplorasi kemungkinan
sumber atau
dukungan, dengan cara yang
tepat
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO:  Respiratory Status :  Monitor tingkat kesadaran,
- Peningkatan tekanan Ventilation reflek batuk
dalam lambung  Aspiration control dan kemampuan menelan
- elevasi tubuh bagian atas  Swallowing Status  Monitor status paru
- penurunan tingkat Setelah dilakukan tindakan  Pelihara jalan nafas
kesadaran keperawatan selama….  Lakukan suction jika
- peningkatan residu pasien tidak mengalami diperlukan
lambung aspirasi dengan kriteria:  Cek nasogastrik sebelum
- menurunnya fungsi  Klien makan
sfingter esofagus dapat bernafas dengan  Hindari makan kalau residu
- gangguan menelan mudah, tidak irama, masih
- NGT frekuensi pernafasan banyak
- Penekanan reflek batuk normal  Potong makanan kecil kecil
dan gangguan reflek  Pasien  Haluskan obat
- Penurunan motilitas mampu menelan, sebelumpemberian
gastrointestinal mengunyah tanpa  Naikkan kepala 30-45
terjadi aspirasi, dan derajat setelah
mampumelakukan oral makan
hygiene
 Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan mungkin
- peningkatan keperawatan  Monitor warna dan suhu
metabolisme selama………..pasien kulit
- aktivitas yang menunjukkan :  Monitor tekanan darah,
berlebih Suhu tubuh dalam batas nadi dan RR
- dehidrasi normal dengan kreiteria  Monitor penurunan tingkat
DO/DS: hasil: kesadaran
∙ kenaikan suhu  Suhu 36  Monitor WBC, Hb, dan Hct
– 37C  Monitor intake dan output
tubuh diatas rentang  Nadi dan  Berikan anti piretik:
normal RR dalam rentang  Kelola Antibiotik:
∙ serangan atau normal ………………………..
konvulsi (kejang)  Tidak ada  Selimuti pasien
perubahan warna kulit  Berikan cairan intravena
∙ kulit kemerahan dan tidak ada pusing,  Kompres pasien pada lipat
∙ pertambahan RR paha dan
aksila
∙ takikardi  Tingkatkan sirkulasi udara
 Tingkatkan intake cairan
∙ Kulit teraba dan nutrisi
panas/ hangat  Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan
darah
 Monitor hidrasi seperti
turgor kulit,
kelembaban membran
mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi NOC:  Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status:  Kolaborasi dengan ahli gizi
tubuh Adequacy of nutrient untuk
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food menentukan jumlah kalori
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake dan nutrisi yang
memasukkan atau mencerna c. Weight Control dibutuhkan pasien
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan  Yakinkan diet yang
biologis, psikologis atau keperawatan dimakan mengandung
ekonomi. selama….nutrisi kurang tinggi serat untuk mencegah
DS: teratasi dengan indikator: konstipasi
- Nyeri abdomen  Albumin serum  Ajarkan pasien bagaimana
- Muntah  Pre albumin serum membuat
- Kejang perut  Hematokrit catatan makanan harian.
- Rasa penuh tiba-tiba  Hemoglobin  Monitor adanya penurunan
setelah makan  Total iron binding BB dan gula
DO: capacity darah
- Diare  Jumlah limfosit  Monitor lingkungan selama
- Rontok rambut yang makan
berlebih  Jadwalkan pengobatan dan
- Kurang nafsu makan tindakan tidak
- Bising usus berlebih selama jam makan
- Konjungtiva pucat  Monitor turgor kulit
- Denyut nadi lemah  Monitor kekeringan, rambut
kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien
dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter
tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi
selama makan
 Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan:  Fluid balance
- Kehilangan volume cairan  Hydration ∙ Pertahankan catatan intake
secara aktif  Nutritional Status : Food dan
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake output yang akurat
pengaturan Setelah dilakukan tindakan
DS : keperawatan selama….. ∙ Monitor status hidrasi
- Haus defisit volume cairan ( kelembaban
DO: teratasi dengan kriteria membran mukosa, nadi
- Penurunan turgor hasil: adekuat,
 Mempertahankan urine
kulit/lidah output sesuai dengan tekanan darah ortostatik ),
- Membran mukosa/kulit usia dan BB, BJ urine jika
kering normal, diperlukan
- Peningkatan denyut nadi,  Tekanan darah, nadi,
penurunan tekanan darah, suhu tubuh dalam batas ∙ Monitor hasil lab yang
penurunan normal sesuai
volume/tekanan nadi  Tidak ada tanda tanda dengan retensi cairan (BUN ,
- Pengisian vena menurun dehidrasi, Elastisitas Hmt ,
- Perubahan status mental turgor kulit baik, osmolalitas urin, albumin,
- Konsentrasi urine membran mukosa total
meningkat lembab, tidak ada rasa protein )
- Temperatur tubuh haus yang berlebihan
meningkat  Orientasi terhadap ∙ Monitor vital sign setiap
- Kehilangan berat badan waktu dan tempat baik 15menit – 1
secara tiba-tiba  Jumlah dan jam
- Penurunan urine output iramapernapasan dalam
- HMT meningkat batas normal ∙ Kolaborasi pemberian cairan
- Kelemahan  Elektrolit, Hb, Hmt IV
dalam batas normal
 pH urin dalam batas ∙ Monitor status nutrisi
normal
 Intake oral dan ∙ Berikan cairan oral
intravena adekuat
∙ Berikan penggantian
nasogatrik
sesuai output (50 –
100cc/jam)

∙ Dorong keluarga untuk

membantu
pasien makan

∙ Kolaborasi dokter jika tanda

cairan
berlebih muncul meburuk

∙ Atur kemungkinan tranfusi

∙ Persiapan untuk tranfusi

∙ Pasang kateter jika perlu

∙ Monitor intake dan urin

output
setiap 8 jam
Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Electrolit
- Mekanisme and acid base ∙ Pertahankan catatan intake
pengaturan melemah balance dan
- Asupan cairan  Fluid output yang akurat
berlebihan balance
DO/DS :  Hydration ∙ Pasang urin kateter jika
Berat badan Setelah dilakukan tindakan diperlukan
meningkat pada waktu yang keperawatan selama ….
singkat Kelebihan volume cairan ∙ Monitor hasil lab yang
Asupan berlebihan teratasi dengan kriteria: sesuai
dibanding output  Terbebas dengan retensi cairan (BUN ,
Distensi vena jugularis dari edema, efusi, Hmt ,
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan
peristaltik)
anaskara osmolalitas urin )
 Bunyi nafas
bersih, tidak ada ∙ Monitor vital sign
dyspneu/ortopneu
 Terbebas ∙ Monitor indikasi retensi /
dari distensi vena kelebihan
jugularis, cairan (cracles, CVP , edema,
 Memelihara distensi
tekanan vena sentral, vena leher, asites)
tekanan kapiler paru,
output jantung dan ∙ Kaji lokasi dan luas edema
vital sign DBN
 Terbebas ∙ Monitor masukan makanan /
dari kelelahan, cairan
kecemasan atau
bingung ∙ Monitor status nutrisi
∙ Berikan diuretik sesuai
interuksi
∙ Kolaborasi pemberian obat:
....................................
∙ Monitor berat badan
∙ Monitor elektrolit
∙ Monitor tanda dan gejala
dari
Odema
NOC : NIC :
 Immune Status
 Knowledge : Infection ∙ Pertahankan teknik aseptif
control
 Risk control ∙ Batasi pengunjung bila perlu
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…… ∙ Cuci tangan setiap sebelum
pasien tidak mengalami dan sesudah
infeksi dengan kriteria tindakan keperawatan
hasil:
 Klien bebas dari tanda ∙ Gunakan baju, sarung
dan gejala infeksi tangan sebagai
 Menunjukkan alat pelindung
kemampuan untuk
mencegah timbulnya ∙ Ganti letak IV perifer dan
infeksi dressing sesuai
 Jumlah leukosit dalam dengan petunjuk umum
batas normal
 Menunjukkan perilaku ∙ Gunakan kateter intermiten
hidup sehat untuk
 Status imun, menurunkan infeksi kandung
gastrointestinal, kencing
genitourinaria dalam
batas normal ∙ Tingkatkan intake nutrisi
∙ Berikan terapi
antibiotik:...........................
......
 ∙ Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal
∙ Pertahankan teknik isolasi
k/p
∙ Inspeksi kulit dan membran
mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
∙ Monitor adanya luka

∙ Dorong masukan cairan

∙ Dorong istirahat

∙ Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan
gejala infeksi
∙ Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care :  Observasi adanya
ADLs pembatasan
∙ Tirah Baring
 Toleransi klien dalam melakukan
atau imobilisasi aktivitas aktivitas
∙ Kelemahan  Konservasi  Kaji adanya faktor yang
eneergi menyebabkan kelelahan
menyeluruh
Setelah dilakukan tindakan  Monitor nutrisi dan sumber
∙ Ketidakseimb keperawatan selama …. energi yang adekuat
angan antara suplei Pasien bertoleransi terhadap  Monitor pasien akan
oksigen dengan aktivitas dengan Kriteria adanya
kebutuhan Hasil : kelelahan fisik dan emosi
Gaya hidup yang  Berpartisipa secara
dipertahankan. si dalam aktivitas fisik berlebihan
DS: tanpa disertai  Monitor respon
peningkatan tekanan kardivaskuler
∙ Melaporkan secara
darah, nadi dan RR terhadap aktivitas (takikardi,
verbal adanya kelelahan  Mampu disritmia,
atau kelemahan. melakukan aktivitas sesak nafas, diaporesis,
sehari hari (ADLs) pucat,
∙ Adanya dyspneu
secaramandiri perubahan hemodinamik)
atau ketidaknyamanan  Keseimbang  Monitor pola tidur dan
saat beraktivitas. an aktivitas dan istirahat lamanya
DO : tidur/istirahat pasien
∙ Respon abnormal  Kolaborasikan dengan
Tenaga
dari tekanan darah atau
Rehabilitasi Medik dalam
nadi terhadap aktifitas
merencanakan progran terapi
∙ Perubahan ECG : yang
aritmia, iskemia tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu
dilakukan
 Bantu untuk memilih

Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
 Integritas
kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada
luka/lesi pada kulit
 Perfusi
jaringan baik
 Menunjukka
n pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
 Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan
alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda,
krek
 Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi,
sosial
dan spiritual
NIC : Pressure
Management
 Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada
tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan
sabun dan air
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress,
perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
dan mencegah hangat
terjadinya sedera  Kaji lingkungan dan
berulang peralatan yang
 Mampu menyebabkan tekanan
melindungi kulit dan Observasi luka : lokasi,
mempertahankan dimensi,
kelembaban kulit dan kedalaman luka,
perawatan alami karakteristik,warna
 Menunjukka cairan, granulasi, jaringan
n terjadinya proses nekrotik, tandatanda
penyembuhan luka infeksi lokal, formasi traktus
 Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
 Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses
dan urin
 Lakukan tehnik perawatan
luka dengan
steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
NOC : NIC :
- Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
- Koping (penurunan
Setelah dilakukan asuhan kecemasan)
selama ……………klien ∙ Gunakan pendekatan yang
kecemasan teratasi dgn
menenangkan
kriteria hasil:
 Klien mampu ∙ Nyatakan dengan jelas
mengidentifikasi dan harapan
mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
cemas
 Mengidentifikasi, ∙ Jelaskan semua prosedur
mengungkapkan dan dan apa
menunjukkan tehnik yang dirasakan selama
untuk mengontol prosedur
cemas ∙ Temani pasien untuk
 Vital sign dalam batas
memberikan
normal
keamanan dan mengurangi
 Postur tubuh, ekspresi
takut
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas ∙ Berikan informasi faktual
menunjukkan mengenai
berkurangnya diagnosis, tindakan prognosis
kecemasan
∙ Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
∙ Instruksikan pada pasien
untuk
menggunakan tehnik
relaksasi
∙ Dengarkan dengan penuh
perhatian

Takut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM,
ditandai
dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi
obyek
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia,
mulut
kering, diare, mual, pucat,
muntah, perubahan tanda-
tanda
vital
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama......takut klien
teratasi dengan kriteria
hasil :
- Memiliki informasi
untuk mengurangi
takut
- Menggunakan
tehnik relaksasi
- Mempertahankan
hubungan sosial dan
fungsi peran
- Mengontrol respon takut
NOC :
∙ Cardiac Pump
effectiveness
∙ Circulation Status
∙ Vital Sign Status
∙ Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
hasil:
 Tanda Vital dalam
rentang normal
∙ Identifikasi tingkat
kecemasan
∙ Bantu pasien mengenal
situasi yang
menimbulkan kecemasan
∙ Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan,
persepsi
∙ Kelola pemberian obat anti
cemas:........
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang
proses
penyakit
Jelaskan semua tes dan
pengobatan pada
pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement
positif ketika
pasien melakukan perilaku
untuk
mengurangi takut
Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan
yang dapat
menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan
secara verbal
perasaan, persepsi dan rasa
takutnya
Perkenalkan dengan orang
yang mengalami penyakit
yang sama
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik
relaksasi
NIC :
 Evaluasi adanya nyeri dada
 Catat adanya disritmia
jantung
 Catat adanya tanda dan
gejala
penurunan cardiac putput
 Monitor status pernafasan
yang
menandakan gagal jantung
 Monitor balance cairan
 Monitor respon pasien
terhadap efek
pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan
istirahat untuk
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
(Tekanan darah, Nadi, menghindari kelelahan
respirasi)  Monitor toleransi aktivitas
 Dapat mentoleransi pasien
aktivitas, tidak ada  Monitor adanya dyspneu,
kelelahan fatigue,
 Tidak ada edema paru, tekipneu dan ortopneu
perifer, dan tidak ada  Anjurkan untuk
asites menurunkan stress
 Tidak ada penurunan  Monitor TD, nadi, suhu, dan
kesadaran RR
 AGD dalam batas  Monitor VS saat pasien
normal berbaring, duduk,
 Tidak ada distensi vena atau berdiri
leher  Auskultasi TD pada kedua
 Warna kulit normal lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
 Jelaskan pada pasien
tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
 Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress
lingkungan
NOC : NIC :
 Cardiac pump  Monitor nyeri dada (durasi,
Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
 Circulation status presipitasi)
 Observasi perubahan ECG
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan
aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
 Tissue Prefusion :  Auskultasi suara jantung
cardiac, periferal dan paru
 Vital Sign Statusl  Monitor irama dan jumlah
Setelah dilakukan asuhan denyut
selama……… jantung
ketidakefektifan perfusi  Monitor angka PT, PTT dan
jaringan kardiopulmonal AT
teratasi dengan kriteria  Monitor elektrolit
hasil: (potassium dan
 Tekana magnesium)
n systole dan diastole  Monitor status cairan
dalam rentang yang  Evaluasi oedem perifer dan
diharapkan denyut
 CVP nadi
dalam batas normal  Monitor peningkatan
 Nadi kelelahan dan
perifer kuat dan kecemasan
simetris  Instruksikan pada pasien
 Tidak untuk
ada oedem perifer dan tidak mengejan selama BAB
asites  Jelaskan pembatasan
 Denyut intake kafein,
jantung, AGD, ejeksi sodium, kolesterol dan lemak
fraksi dalam batas  Kelola pemberian obat-
normal obat:
 Bunyi analgesik, anti koagulan,
jantung abnormal nitrogliserin,
tidak ada vasodilator dan diuretik.
 Nyeri  Tingkatkan istirahat (batasi
dada tidak ada pengunjung, kontrol stimulasi
 Kelelah lingkungan)
an yang ekstrim tidak
ada
 Tidak
ada
ortostatikhipertensi
NOC : NIC :
 Circulation status  Monitor TTV
 Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil,
 Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan
cerebral reaksi
Setelah dilakukan asuhan  Monitor adanya diplopia,
selama……… pandangan
ketidakefektifan perfusi kabur, nyeri kepala
jaringan cerebral teratasi  Monitor level kebingungan
dengan kriteria hasil: dan
 Tekana orientasi
n systole dan diastole  Monitor tonus otot
dalam rentang yang pergerakan
diharapkan  Monitor tekanan intrkranial
 Tidak dan
ada respon nerologis
ortostatikhipertensi  Catat perubahan pasien
 Komuni dalam
kasi jelas merespon stimulus
 Menunj  Monitor status cairan
ukkan konsentrasi dan  Pertahankan parameter
orientasi hemodinamik
  Pupil  Tinggikan kepala 0-45o
seimbang dan reaktif tergantung
 Bebas pada konsisi pasien dan order
dari aktivitas kejang medis
 Tidak
mengalami
Perfusi jaringan NOC : NIC :
gastrointestinal tidak  Bowl Elimination  Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas  Circulation status  Monitor elektrolit
Hb oksigen, penurunan  Electrolite and Acid  Monitor irama jantung
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Base Balance  Catat intake dan output
Hipoventilasi, gangguan  Fluid Balance secara
transport O2, gangguan  Hidration akurat
aliran  Tissue perfusion  Kaji tanda-tanda gangguan
arteri dan vena :abdominal organs keseimbangan cairan dan
DS: Setelah dilakukan asuhan elektrolit
- Nyeri selama……… (membran mukosa kering,
- perut ketidakefektifan perfusi sianosis,
- Mual jaringan gastrointestinal jaundice)
DO teratasi dengan kriteria  Kelola pemberian suplemen
- Distensi abdominal hasil: elektrolit sesuai order
- Bising usus turun/ tidak ada  Jumlah,  Kolaborasi dengan ahli gizi
warna, konsistensi dan jumlah
bau feses dalam batas kalori dan jumlah zat gizi
normal yang
 Tidak dibutuhkan
ada nyeri perut  Pasang NGT jika perlu
 Bising  Monitor output gaster
usus normal
 Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
 Distensi
vena leher tidak ada
 Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
 Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
 Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
 Intake
output seimbang
 Tidak
ada oedem perifer dan
asites
 Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
 Membra
n mukosa lembab
 Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan  Circulation status  Observasi status hidrasi
afinitas Hb oksigen,  Electrolite and Acid (kelembaban membran
penurunan konsentrasi Hb, Base Balance mukosa, TD
Hipervolemia, Hipoventilasi,  Fluid Balance ortostatik, dan keadekuatan
gangguan transport O2,  Hidration dinding
gangguan aliran arteri dan  Tissue Prefusion : renal nadi)
vena  Urinari elimination  Monitor HMT, Ureum,
DO Setelah dilakukan asuhan albumin, total
- Penigkatan rasio ureum selama……… protein, serum osmolalitas
kreatinin ketidakefektifan perfusi dan urin
- Hematuria jaringan renal teratasi  Observasi tanda-tanda
- Oliguria/ anuria dengan kriteria hasil: cairan
- Warna kulit pucat  Tekana berlebih/ retensi (CVP
- Pulsasi arterial tidak teraba n systole dan diastole menigkat,
dalam batas normal oedem, distensi vena leher
 Tidak dan asites)
ada gangguan mental,  Pertahankan intake dan
orientasi kognitif dan output
kekuatan otot secara akurat
 Na, K,  Monitor TTV
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat Pasien Hemodialisis:
dan Biknat dalam  Observasi terhadap
batas normal dehidrasi, kram
 Tidak otot dan aktivitas kejang
ada distensi vena  Observasi reaksi tranfusi
leher  Monitor TD
 Tidak  Monitor BUN, Creat, HMT
ada bunyi paru dan
tambahan elektrolit
 Intake  Timbang BB sebelum dan
output seimbang sesudah
 Tidak prosedur
ada oedem perifer dan  Kaji status mental
asites  Monitor CT
 Tdak Pasien Peritoneal Dialisis:
ada rasa haus yang  Kaji temperatur, TD,
abnormal denyut perifer,
 Membra RR dan BB
n mukosa lembab  Kaji BUN, Creat pH, HMT,
 Hemato elektrolit
krit dbn selama prosedur
 Warna  Monitor adanya respiratory
dan bau urin dalam distress
batas normal  Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
 Monitor tanda-tanda infeksi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien
motivasi, hambatan Setelah dilakukan tindakan untuk
lingkungan, kerusakan keperawatan selama …. perawatan diri yang mandiri.
muskuloskeletal, kerusakan Defisit perawatan diri  Monitor kebutuhan klien
neuromuskular, nyeri, teratas dengan kriteria untuk alatalat
kerusakan persepsi/ kognitif, hasil: bantu untuk kebersihan diri,
kecemasan, kelemahan dan  Klien terbebas dari bau berpakaian, berhias, toileting
kelelahan. badan dan
DO :  Menyatakan makan.
ketidakmampuan untuk kenyamanan terhadap  Sediakan bantuan sampai
kemampuan untuk klien
mandi, ketidakmampuan melakukan ADLs mampu secara utuh untuk
untuk berpakaian,  Dapat melakukan ADLS melakukan
ketidakmampuan untuk dengan bantuan self-care.
makan, ketidakmampuan  Dorong klien untuk
untuk toileting melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan
secara
mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien
tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga
untuk
mendorong kemandirian,
untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien
jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas
sehari-hari.
Risiko gangguan integritas NOC : NIC : Pressure Management
kulit - Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk
Faktor-faktor risiko: Mucous Membranes menggunakan
Eksternal : - Status Nutrisi pakaian yang longgar
- Hipertermia atau - Tissue Perfusion:perifer  Hindari kerutan padaa
hipotermia - Dialiysis Access Integrity tempat tidur
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan  Jaga kebersihan kulit agar
- Kelembaban udara keperawatan selama…. tetap bersih
- Faktor mekanik Gangguan integritas kulit dan kering
(misalnya : alat yang tidak terjadi dengan kriteria  Mobilisasi pasien (ubah
dapat menimbulkan luka, hasil: posisi pasien)
tekanan, restraint)  Integritas kulit yang setiap dua jam sekali
- Immobilitas fisik baik bisa dipertahankan  Monitor kulit akan adanya
- Radiasi  Melaporkan adanya kemerahan
- Usia yang ekstrim gangguan sensasi atau  Oleskan lotion atau
- Kelembaban kulit nyeri pada daerah kulit minyak/baby oil pada
- Obat-obatan yang mengalami derah yang tertekan
- Ekskresi dan sekresi gangguan  Monitor aktivitas dan
Internal :  Menunjukkan mobilisasi pasien
- Perubahan status pemahaman dalam  Monitor status nutrisi
metabolik proses perbaikan kulit pasien
- Tulang menonjol dan mencegah  Memandikan pasien dengan
- Defisit imunologi terjadinya sedera sabun dan air
- Berhubungan dengan berulang hangat
dengan perkembangan  Mampu melindungi kulit  Gunakan pengkajian risiko
- Perubahan sensasi dan mempertahankan untuk
- Perubahan status kelembaban kulit dan memonitor faktor risiko
nutrisi (obesitas, perawatan alami pasien (Braden
kekurusan)  Status nutrisi adekuat Scale, Skala Norton)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
 Sensasi dan warna kulit  Inspeksi kulit terutama
normal pada tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik
tekanan
ketika merubah posisi pasien.
 Jaga kebersihan alat tenun
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
pemberian tinggi protein,
mineral dan
vitamin
 Monitor serum albumin dan
transferin
NOC : NIC :
 Nutritiona Weight Management
l Status : food and  Diskusikan bersama pasien
Fluid Intake mengenai
 Nutritiona hubungan antara intake
l Status : nutrient makanan,
Intake latihan, peningkatan BB dan
 Weight penurunan
control BB
Setelah dilakukan tindakan  Diskusikan bersama pasien
keperawatan selama …. mengani
Ketidak seimbangan nutrisi kondisi medis yang dapat
lebih teratasi dengan mempengaruhi
kriteria hasil: BB
 Mengerti  Diskusikan bersama pasien
factor yang mengenai
meningkatkan berat kebiasaan, gaya hidup dan
badan factor
 Mengiden herediter yang dapat
tfifikasi tingkah laku mempengaruhi BB
dibawah kontrol klien  Diskusikan bersama pasien
 Memodifi mengenai
kasi diet dalam risiko yang berhubungan
waktu yang lama dengan BB
untuk mengontrol berlebih dan penurunan BB
berat badan  Dorong pasien untuk
 Penuruna merubah kebiasaan
n berat badan 1-2 makan
pounds/mgg  Perkirakan BB badan ideal
 Menggun pasien
akan energy untuk Nutrition Management
aktivitas sehari hari  Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
menentukan jumlah kalori
dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang
dimakan

Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
NOC :
 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
∙ Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
∙ Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
∙ Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
∙ Menyatakan rasa nyaman
mengandung tinggi serat
untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction
Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien
untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan
BB
 Beri pujian/reward saat
pasien berhasil
mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
NIC :
 Lakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal
dari
ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari
dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas
struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
setelah nyeri berkurang
∙ Tanda vital dalam rentang
normal
∙ Tidak mengalami
gangguan tidur
NOC:
 Comfort level
 Pain control
 Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
nyeri kronis pasien
berkurang dengan kriteria
hasil:
 Tidak ada gangguan
tidur
 Tidak ada gangguan
konsentrasi
 Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
 Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
 Tidak ada tegangan otot
NOC :
 Joint Movement :
Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer
performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….gangguan
mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
 Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan berpindah
farmakologi:
napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
……...
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang
nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah
pemberian analgesik pertama
kali
NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien
terhadap
manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan
tidur yang
adekuat
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien
penyebab nyeri
- Lakukan tehnik
nonfarmakologis
(relaksasi, masase
punggung)
NIC :
Exercise therapy :
ambulation
 Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan
lihat
respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan
terapi fisik
tentang rencana ambulasi
sesuai
dengan kebutuhan
 Bantu klien untuk
menggunakan
tongkat saat berjalan dan
cegah
terhadap cedera
 Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
 Kaji kemampuan pasien
- Kerusakan muskuloskeletal  Memperagakan dalam
dan neuromuskuler penggunaan alat Bantu mobilisasi
- Intoleransi untuk mobilisasi  Latih pasien dalam
aktivitas/penurunan (walker) pemenuhan kebutuhan ADLs
kekuatan dan stamina secara mandiri sesuai
- Depresi mood atau cemas kemampuan
- Kerusakan kognitif  Dampingi dan Bantu pasien
- Penurunan kekuatan otot, saat
kontrol dan atau masa mobilisasi dan bantu penuhi
- Keengganan untuk memulai kebutuhan
gerak ADLs ps.
- Gaya hidup yang menetap,  Berikan alat Bantu jika
tidak digunakan, klien
deconditioning memerlukan.
- Malnutrisi selektif atau  Ajarkan pasien bagaimana
umum merubah
DO: posisi dan berikan bantuan
- Penurunan waktu reaksi jika
- Kesulitan merubah posisi diperlukan
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko ∙ Knowledge : Personal Environmental
Internal: Management safety
Kelemahan, penglihatan Safety  Sediakan lingkungan yang
menurun, penurunan sensasi ∙ Safety Behavior : Fall aman untuk
taktil, penurunan koordinasi Prevention pasien
otot, tangan-mata,  Identifikasi kebutuhan
kurangnya ∙ Safety Behavior : Fall keamanan pasien,
edukasi keamanan, occurance sesuai dengan kondisi fisik
keterbelakangan mental dan fungsi
∙ Safety Behavior :
Eksternal: kognitif pasien dan riwayat
Lingkungan Physical Injury penyakit
∙ Tissue Integrity: Skin terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan
and Mucous Membran
yang
Setelah dilakukan tindakan
berbahaya (misalnya
keperawatan
memindahkan
selama….klien tidak
perabotan)
mengalami trauma dengan
 Memasang side rail tempat
kriteria hasil:
- pasien terbebas dari tidur
 Menyediakan tempat tidur
trauma fisik
yang nyaman
dan bersih
 Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang mudah dijangkau

Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan; mode
transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein,
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun;
polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan
penyebab penyakit.
NOC : NIC : Environment
Risk Kontrol Management
Immune status (Manajemen lingkungan)
Safety Behavior  Sediakan lingkungan yang
Setelah dilakukan tindakan aman untuk
keperawatan selama…. pasien
Klien tidak mengalami  Identifikasi kebutuhan
injury dengan kriterian keamanan pasien,
hasil: sesuai dengan kondisi fisik
 Klien terbebas dari dan fungsi
cedera kognitif pasien dan riwayat
 Klien mampu penyakit
menjelaskan cara/metode terdahulu pasien
untukmencegah  Menghindarkan lingkungan
injury/cedera yang
 Klien mampu berbahaya (misalnya
menjelaskan factor risiko memindahkan
dari lingkungan/perilaku perabotan)
personal  Memasang side rail tempat
 Mampumemodifikasi tidur
gaya hidup  Menyediakan tempat tidur
untukmencegah injury yang nyaman
 Menggunakan fasilitas dan bersih
kesehatan yang ada  Menempatkan saklar lampu
 Mampu mengenali ditempat
perubahan status yang mudah dijangkau
kesehatan pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek
menelan
- Menyatakan mual /
sakit perut
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan
cemas tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi,
kontaminasi, penyalah
gunaan laksatif,
penyalah gunaan
alkohol, radiasi,
toksin, makanan per
NGT
- Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
keluarga atau pengunjung
adanya
perubahan status kesehatan
dan
penyebab penyakit.
NOC: NIC :
 Comfort level Fluid Management
 Hidrasil - Pencatatan intake output
 Nutritional Status secara
Setelah dilakukan tindakan akurat
keperawatan selama …. - Monitor status nutrisi
mual pasien teratasi - Monitor status hidrasi
dengan kriteria hasil: (Kelembaban
 Melaporkan bebas dari membran mukosa, vital sign
mual adekuat)
 Mengidentifikasi hal-hal - Anjurkan untuk makan
yang mengurangi mual pelan-pelan
 Nutrisi adekuat - Jelaskan untuk
 Status hidrasi: hidrasi menggunakan napas
kulit membran mukosa dalam untuk menekan reflek
baik, tidak ada rasa mual
haus yang abnormal, - Batasi minum 1 jam
panas, urin output sebelum, 1 jam
normal, TD, HCT normal sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk
menghindari bau
makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti
emetik........
NOC: NIC :
Bowl Elimination Diare Management
 Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur
 Hidration sensitivitas
 Electrolit and Acid Base feses
Balance - Evaluasi pengobatan yang
Setelah dilakukan tindakan berefek
keperawatan selama …. samping gastrointestinal
diare pasien teratasi - Evaluasi jenis intake
dengan kriteria hasil: makanan
 Tidak ada diare - Monitor kulit sekitar perianal
 Feses tidak ada darah terhadap
dan mukus adanya iritasi dan ulserasi
 Nyeri perut tidak ada - Ajarkan pada keluarga
 Pola BAB normal penggunaan
 Elektrolit normal obat anti diare
 Asam basa normal - Instruksikan pada pasien
Hidrasi baik (membran dan keluarga
mukosa lembab, tidak untuk mencatat warna,
panas, vital sign volume,
normal, hematokrit dan frekuensi dan konsistensi
urin output dalam batas feses
normaL - Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan
gejala diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit
 dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa
oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi
untuk diet
yang tepat
Konstipasi berhubungan NOC: NIC :
dengan Bowl Elimination Manajemen konstipasi
o Fungsi:kelemahan otot  Hidration - Identifikasi faktor-faktor
abdominal, Aktivitas fisik Setelah dilakukan yang
tidak tindakan keperawatan menyebabkan konstipasi
mencukupi selama …. konstipasi - Monitor tanda-tanda ruptur
o Perilaku defekasi tidak pasien teratasi dengan bowel/peritonitis
teratur kriteria hasil: - Jelaskan penyebab dan
o Perubahan lingkungan  Pola BAB dalam rasionalisasi
o Toileting tidak adekuat: batas normal tindakan pada pasien
posisi  Feses lunak - Konsultasikan dengan
defekasi, privasi  Cairan dan serat dokter tentang
o Psikologis: depresi, stress adekuat peningkatan dan penurunan
emosi, gangguan mental  Aktivitas adekuat bising
o Farmakologi: antasid,  Hidrasi adekuat usus
antikolinergis, antikonvulsan, - Kolaburasi jika ada tanda
antidepresan, kalsium dan gejala
karbonat,diuretik, besi, konstipasi yang menetap
overdosis laksatif, NSAID, - Jelaskan pada pasien
opiat, sedatif. manfaat diet
o Mekanis: (cairan dan serat) terhadap
ketidakseimbangan eliminasi
elektrolit, hemoroid, - Jelaskan pada klien
gangguan konsekuensi
neurologis, obesitas, menggunakan laxative dalam
obstruksi waktu
pasca bedah, abses rektum, yang lama
tumor - Kolaburasi dengan ahli gizi
o Fisiologis: perubahan pola diet tinggi
makan dan jenis makanan, serat dan cairan
penurunan motilitas - Dorong peningkatan
gastrointestnal, dehidrasi, aktivitas yang
intake serat dan cairan optimal
kurang, perilaku makan yang - Sediakan privacy dan
buruk keamanan
DS: selama BAB
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen
atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual,
posisi,
urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output
sedikit/tidak ada
NOC: NIC :
 Anxiety Control Sleep Enhancement
 Comfort Level - Determinasi efek-efek
 Pain Level medikasi
 Rest : Extent and terhadap pola tidur
Pattern - Jelaskan pentingnya tidur
 Sleep : Extent ang yang
Pattern adekuat
Setelah dilakukan - Fasilitasi untuk
tindakan keperawatan mempertahankan
selama …. gangguan aktivitas sebelum tidur
pola tidur pasien teratasi (membaca)
dengan kriteria hasil: - Ciptakan lingkungan yang
 Jumlah jam tidur nyaman
dalam batas normal - Kolaburasi pemberian obat
 Pola tidur,kualitas tidur
dalam batas normal
 Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
 Mampu
mengidentifikasi halhal
yang
meningkatkan tidur
NOC: NIC :
 Urinary elimination Urinary Retention Care
 Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan obat
keperawatan selama …. antikolinergik
retensi urin - Monitor derajat distensi
pasien teratasi dengan bladder
kriteria hasil: - Instruksikan pada pasien
 Kandung kemih kosong dan keluarga
secarapenuh untuk mencatat output urine
 Tidak ada residu urine - Sediakan privacy untuk
>100-200 cc eliminasi
 Intake cairan dalam - Stimulasi reflek bladder
rentang normal dengan
 Bebas dari ISK kompres dingin pada

Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan,
gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu
(suhu yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
Gangguan body image
berhubungan dengan:
 Tidak ada spasme abdomen.
bladder - Kateterisaai jika perlu
 Balance cairan - Monitor tanda dan gejala
seimbang ISK (panas,
hematuria, perubahan bau
dan
konsistensi urine)
NOC: NIC :
 Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
and mucous Wound care
membranes - Anjurkan pasien untuk
 Wound healing : menggunakan
primary and secondary pakaian yang longgar
intention - Jaga kulit agar tetap bersih
Setelah dilakukan tindakan dan kering
keperawatan selama …. - Mobilisasi pasien (ubah
kerusakan integritas posisi pasien)
jaringan setiap dua jam sekali
pasien teratasi dengan - Monitor kulit akan adanya
kriteria hasil: kemerahan
 Perfusi jaringan normal - Oleskan lotion atau
 Tidak ada tanda-tanda minyak/baby oil
infeksi pada daerah yang tertekan
 Ketebalan dan tekstur - Monitor aktivitas dan
jaringan normal mobilisasi pasien
 Menunjuk - Monitor status nutrisi pasien
kan pemahaman dalam - Memandikan pasien dengan
proses perbaikan kulit dan sabun dan
mencegah terjadinya air hangat
cidera berulang - Kaji lingkungan dan
 Menunjuk peralatan yang
kan terjadinya proses menyebabkan tekanan
penyembuhan luka - Observasi luka : lokasi,
dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan
nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses
dan urin
- Lakukan tehnik perawatan
luka dengan
steril
- Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat
tidur
NOC: NIC :
 Body image Body image enhancement
 Self esteem - Kaji secara verbal dan
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri
kronis),
kultural/spiritual, penyakit,
krisis
situasional, trauma/injury,
pengobatan (pembedahan,
kemoterapi, radiasi)
DS:
- Depersonalisasi bagian
tubuh
- Perasaan negatif tentang
tubuh
- Secara verbal
menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual
struktur dan fungsi tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi
Manejemen regimen
terapeutik tidak efektif
berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan
terapi, konflik keluarga,
keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit
support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan
pengobatan/program
pencegahan
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung
regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/
tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan
dengan
- psikologis: kecemasan,
gaya hidup yang
membosankan, depresi,
stress
- Lingkungan:
kelembaban, cahaya,
Setelah dilakukan nonverbal
tindakan keperawatan respon klien terhadap
selama …. gangguan tubuhnya
body image - Monitor frekuensi mengkritik
pasien teratasi dengan dirinya
kriteria hasil: - Jelaskan tentang
 Body image positif pengobatan,
 Mampu perawatan, kemajuan dan
mengidentifikasi prognosis
kekuatan personal penyakit
 Mendiskripsikan - Dorong klien
secara faktual mengungkapkan
perubahan fungsi perasaannya
tubuh - Identifikasi arti pengurangan
 Mempertahankan melalui
interaksi sosial pemakaian alat bantu
- Fasilitasi kontak dengan
individu lain
dalam kelompok kecil
NOC: NIC :
 Complience Behavior Self Modification assistance
 Knowledge : - Kaji pengetahuan pasien
treatment regimen tentang
Setelah dilakukan penyakit, komplikasi dan
tindakan keperawatan pengobatan
selama …. manejemen - Interview pasien dan
regimen terapeutik tidak keluarga untuk
efektif pasien teratasi mendeterminasi masalah
dengan kriteria hasil: yang
 Mengembangkan dan berhubungan dengan regimen
mengikuti regimen pengobatan tehadap gaya
terapeutik hidup
 Mampu mencegah - Hargai alasan pasien
perilaku yang - Hargai pengetahuhan pasien
berisiko - Hargai lingkungan fisik dan
 Menyadari dan sosial
mencatat tandatanda pasien
perubahan - Sediakan informasi tentang
status kesehatan penyakit,
komplikasi dan pengobatan
yang
direkomendasikan
- Dukung motivasi pasien
untuk
melanjutkan pengobatan
yang
berkesinambungan
NOC: NIC :
 Activity Tollerance Energy Management
 Energy - Monitor respon
Conservation kardiorespirasi terhadap
 Nutritional Status: aktivitas (takikardi, disritmia,
Energy dispneu,
Setelah dilakukan diaphoresis, pucat, tekanan
tindakan keperawatan hemodinamik dan jumlah
selama …. kelelahan respirasi)
 kebisingan, suhu pasien teratasi dengan - Monitor dan catat pola dan
- Situasi: Kejadian hidup kriteria hasil: jumlah tidur
yang negatif,  Kemampuan aktivitas pasien
- Psikologis: Anemia, adekuat - Monitor lokasi
status penyakit,  Mempertahankan ketidaknyamanan atau
malnutrisi, kondisi fisik nutrisi adekuat nyeri selama bergerak dan
yang buruk, gangguan  Keseimbangan aktivitas
tidur. aktivitas dan istirahat - Monitor intake nutrisi
DS:  Menggunakan tehnik - Monitor pemberian dan efek
- Gangguan konsentrasi energi konservasi samping
- Tidak tertarik pada  Mempertahankan obat depresi
lingkungan interaksi sosial - Instruksikan pada pasien
- Meningkatnya komplain  Mengidentifikasi faktor- untuk mencatat
fisik faktor fisik dan tanda-tanda dan gejala
- Kelelahan psikologis yang kelelahan
- Secara verbal menyatakan menyebabkan - Ajarkan tehnik dan
kurang energi kelelahan manajemen aktivitas
DO:  Mempertahankan untuk mencegah kelelahan
- Penurunan kemampuan kemampuan untuk - Jelaskan pada pasien
- Ketidakmampuan konsentrasi hubungan
mempertahankan rutinitas kelelahan dengan proses
- Ketidakmampuan penyakit
mendapatkan energi sesudah - Kolaborasi dengan ahli gizi
tidur tentang cara
- Kurang energi meningkatkan intake
- Ketidakmampuan untuk makanan tinggi
mempertahankan aktivitas energi
fisik - Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan
kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan
yang
meningkatkan relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan
bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan
untuk
memfasilitasi relaksasi

Created By Sam.Ns
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26

Asuhan Keperawatan Perfusi Jaringan Kardiopulmonal Tidak Efektif

by Panduan Wirausaha on 8:26 PM No comments

Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, hipervolemia,
Gangguan hipoventilasi
O2 transportasi, gangguan aliran
arteri dari katup
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD yang normal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill> 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan

Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral

Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral

NANDA Definition
Penurunan mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler

Diskusi Masalah
Darah adalah jaringan ikat terdiri dari matriks ekstraselular disebut plasma darah cair yang larut
dan menunda sel dan fragmen sel berbagai. Darah mengangkut oksigen dari paru-paru dan nutrisi
dari saluran pencernaan. Oksigen dan nutrisi kemudian berdifusi dari darah ke dalam cairan
interstitial dan kemudian ke sel-sel tubuh. Karbon dioksida dan limbah lainnya bergerak ke arah
sebaliknya, dari sel-sel tubuh cairan interstitial ke darah. Darah kemudian mengangkut limbah ke
berbagai organ-paru, ginjal, dan penghapusan kulit untuk membentuk tubuh. Beredar darah
membantu mempertahankan homeostasis semua cairan tubuh. Darah membantu menyesuaikan
suhu tubuh melalui panas menyerap dan pendingin sifat air dalam plasma darah dan denyut
variabelnya aliran melalui kulit, di mana panas berlebih bisa hilang dari darah ke lingkungan.
Selain itu, tekanan osmotik darah mempengaruhi kadar air sel, terutama melalui interaksi ion
terlarut dan protein. Darah dapat membeku, yang melindungi terhadap kerugian yang berlebihan
dari sistem kardiovaskular setelah cedera. Selain itu, sel-sel darah putih yang melindungi
terhadap penyakit dengan melakukan pada fagositosis. Beberapa jenis protein darah termasuk
antibodi, interferon, dan pelengkap, membantu melindungi terhadap penyakit dalam berbagai
cara. Namun, kondisi seperti kondisi seperti amputasi, kecelakaan serebrovaskular, stroke,
trauma crainiocerebral, operasi disk, infark miokard, sepsis, thrombophebitis, trombosis vena
dalam, perdarahan gastrointestinal bagian atas dan menyebabkan aterosklerosis. Penurunan
aliran darah arteri yang mengarah ke gizi kurang dan oksigenasi pada tingkat sel. Penurunan
perfusi jaringan dapat bersifat sementara dengan sedikit atau minim konsekuensi bagi kesehatan
pasien. Jika perfusi menurun akut dan berlarut-larut, dapat memiliki efek buruk pada pasien.
Perfusi jaringan berkurang, yang kronis di alam, selalu menghasilkan jaringan atau organ
kerusakan atau kematian. Manajemen keperawatan diarahkan pada berikut: menghapus
vasoconstricting faktor (s), meningkatkan aliran darah perifer, mengurangi kebutuhan metabolik
pada tubuh, membuat pasien memahami / nya proses penyakit dan pengobatannya, sehingga
pasien berpartisipasi dalam program perawatan diri, dan mencegah komplikasi.

Perawatan Intervensi Klasifikasi (NIC)

Cardiac Care: Akut

Cerebral Perfusi Promosi
Peredaran Darah Perawatan: insufisiensi vena
Peraturan hemodinamik
perawatan embolus
Pemantauan neurologis

Perawatan Hasil Klasifikasi (NOC)

Elektrolit dan Asam / Basis Balance

Balance cairan
Tissue Perfusi: Organ Perut
Tissue Perfusi: Cardiopulmonary
Tissue Perfusi: Cerebral
Tissue Perfusi: Peripheral

Sasaran dan Tujuan

Pasien akan menampilkan toleransi tumbuh aktivitas.

Pasien akan menampilkan lagi memburuk / pengulangan defisit.
Pasien akan terlibat dalam perilaku atau tindakan untuk meningkatkan perfusi jaringan.
Pasien akan mempertahankan perfusi jaringan maksimum ke organ vital, seperti yang
dituturkan oleh kulit hangat dan kering, sekarang dan denyut perifer kuat, tanda-tanda vital
dalam batas normal pasien, seimbang I & O, tidak adanya edema, GDA normal, LOC waspada,
dan tidak adanya nyeri dada.
Pasien akan verbalisasi atau menunjukkan sensasi normal dan gerakan yang sesuai.

Subjektif dan Objektif data

cardiopulmonary:
Gas darah arteri abnormal Ø (GDA)
Ø Angina, palpitasi
Ø Disritmia
Ø Hipotensi
Ø Hipovolemia
Ø Takikardia
Ø Takipnea

cerebral:

Ø Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memori

Ø Perubahan motorik / tanggapan sensorik; kegelisahan
Ø Perubahan tanda-tanda vital
Ø Kebingungan
Ø Penurunan nilai Glasgow Coma Scale
Ø Penurunan reaksi terhadap cahaya
Ø Kelesuan
Perubahan Ø pupil; gangguan visual transient
Ø Gelisah
Ø Aktivitas kejang
Ø Sensory, bahasa, intelektual, dan emosional defisit

gastrointestinal:

Ø abdomen distensi / nyeri

Ø Penurunan atau tidak ada bising usus
Ø Mual

peripheral:

Kulit Ø lembap; ekstremitas dingin

Ø Penurunan ROM, kekuatan otot
Ø rubor Dependent
Perbedaan Ø tekanan darah (BP) di kaki yang berlawanan
Ø Hilangnya / aliran darah terganggu (misalnya, edema situs operasi, pembentukan hematoma)
Ø pucat Umum
Ø Mottling
Ø mati rasa, nyeri, sakit di kaki
Ø Paresthesia
Ø isi ulang kapiler berkepanjangan
Ø perubahan warna kulit (pucat, eritema)
Ø kesemutan di kaki, klaudikasio intermiten, nyeri tulang
Ø Jaringan edema, nyeri
Ø ulserasi ekstremitas bawah, penyembuhan tertunda
Ø pulsa perifer lemah atau tidak ada
 ginjal:

Ø Perubahan tekanan darah

Ø Penurunan produksi urin (<30 ml / hr)
Ø Peningkatan BUN / kreatinin rasio
Ø Hematuria

Faktor terkait

cardiopulmonary:

Ø Hipovolemia
Ø hemoglobin rendah
Kerusakan miokard infark Ø dari kecil, deposito besi, dan fibrosis
Ø iskemia miokard
Ø Emboli paru
Sifat Ø Vaso-oklusi dari sickling, respon inflamasi
Ø Vasospasme

cerebral:

Ø edema serebral
Ø Peningkatan tekanan intrakranial (ICP)
Ø Gangguan aliran darah: gangguan oklusif, perdarahan; vasospasme serebral
Perdarahan intrakranial Ø
Ø Vasokonstriksi

gastrointestinal:

Ø Hipovolemia
Ø Obstruksi
Ø aliran arteri Mengurangi

peripheral:

Ø Arteri kejang
Ø arteriovenosa (AV) pirau baik sirkulasi paru dan perifer
Sindrom Kompartemen Ø
Ø konstriksi cor
Ø Penurunan aliran darah / stasis vena (obstruksi vena sebagian atau lengkap)
Ø Embolism atau trombus
Ø kateter arteri
Positioning Ø
Ø Vasokonstriksi

ginjal:
Iritasi Ø Kimia
Ø Hemolisis
Ø Hipovolemia
Ø aliran arteri Mengurangi

Penilaian (Dx)

Periksa perubahan yang cepat atau pergeseran terus di pemikiran, misalnya, kecemasan,
kebingungan, kelesuan, dan pingsan. Elektrolit / variasi asam basa, hipoksia, dan pengaruh
emboli sistemik perfusi serebral. Selain itu, secara langsung berhubungan dengan curah jantung.

Periksa pucat, sianosis, dan bintik-bintik, dingin atau kulit basah. Amati kualitas setiap pulsa.
Tidak adanya denyut perifer harus dilaporkan atau dikelola segera. Vasokonstriksi sistemik yang
disebabkan oleh berkurangnya curah jantung dapat dimanifestasikan dengan perfusi kulit
berkurang dan hilangnya pulsa. Dengan demikian, penilaian diperlukan untuk perbandingan
konstan

PERIPHERAL VASCULAR PENILAIAN

Periksa Symmetry

ü Bandingkan Kanan ke Kiri

ü Bandingkan Atas Ekstremitas ke Ekstremitas Bawah
Pulsa teraba

ü Temporal
ü karotis
ü brakialis BP, CPR pada bayi
pulsa ü Radial
ü ulnaris
Studi arteri femoralis ü
ü poplitea
ü dorsalis Pedis
ü Posterior tibialis
sejarah

ü pembekuan darah
ü edema kaki atau kaki
ü klaudikasio intermiten
ü kram kaki
ü ulkus kaki
nyeri pada kaki
menghilang dengan istirahat
ü pucat ujung jari
varises ü
INSPEKSI
(Atas Ekstremitas)

Bandingkan Side Side

ukuran
simetri
Kulit / warna
Ranjang kuku / kapiler Refill

kuku

Pertumbuhan rambut
Pola vena

INSPEKSI
(Lower Ekstremitas)

Bandingkan Side Side

· Ukuran
· Symmetry
· -warna Kulit, lesi
· Ranjang Nail / kapiler Refill
· Kuku
· Pola vena
Pertumbuhan rambut
rabaan
(Atas Ekstremitas)

Bandingkan Side Side

suhu
kapiler refill
pulsa
radial
brakialis
ulnaris
KARAKTERISTIK pulsa
palpasi sepanjang PANJANG arteri dengan bantalan jari

laju
irama
Kontur / elastisitas
Kekuatan (Amplitudo)
4 = loncat
+3 = Penuh, meningkat
+2 = Biasa
+1 = Berkurang, lemah
0 = tidak ada

Rhythm / Pola
teratur
· Tidak teratur (disritmia)
· Jika tidak teratur - mengambil apikal
apikal / radial
rabaan
(Lower Ekstremitas)
Bandingkan Side Side
· Kacang-kacangan
· femoralis

Pulsa poplitea
dorsalis Pedis
posterior tibialis
femoralis
berhubungan dgn tempat di bawah lutut
suhu
busung

+ 1- 4 pitting

sensasi

Arteri Ketidakcukupan dari Lower Ekstremitas

pulsa

Penurunan / Absen
warna

Pale pada elevasi

Dusky rubor pada ketergantungan
suhu

Keren / Dingin
busung
tak satupun
kulit

Mengkilap, kuku tebal, tidak ada rambut

Borok pada Toes
sensasi

Nyeri, lebih dengan olahraga

parestesia

Ketidakcukupan vena Ekstremitas Bawah

pulsa

sekarang
warna

Merah muda untuk sianosis Brown pigmen pada pergelangan kaki

suhu

hangat
busung

sekarang
kulit

Dihitamkan, bersisik
bisul pada pergelangan kaki
sensasi

Nyeri, Lebih dengan berdiri atau duduk. Lega dengan elevasi / dukungan selang

Periksa fungsi yang lebih tinggi, serta pidato, jika pasien waspada. Indikator lokasi atau
tingkat sirkulasi serebral atau perfusi perubahan dalam kognisi dan pidato konten.

Periksa respirasi dan tidak adanya kerja pernapasan. Jantung pompa kerusakan dan / atau
nyeri iskemik mungkin akan menimbulkan gangguan pernapasan. Namun demikian, tiba-tiba
atau kontinu dyspnea mungkin menandakan komplikasi paru tromboemboli.

Memonitor asupan, mengamati perubahan dalam output urin. Rekam berat jenis urine yang
diperlukan. Asupan dikurangi atau tak henti-hentinya mual Mei konsekuensi dalam menurunkan
volume sirkulasi, yang negatif mempengaruhi perfusi dan fungsi organ. Status hidrasi dan fungsi
ginjal yang diungkapkan oleh pengukuran berat jenis.
 Ulasan fungsi GI, mencatat anoreksia, penurunan atau tidak ada bunyi usus, mual atau
muntah, distensi abdomen dan konstipasi. Aliran darah berkurang menjadi mesenterium dapat
berubah GI disfungsi, hilangnya peristaltik, misalnya. Masalah dapat diperkuat atau dipicu oleh
penggunaan analgesik, aktivitas berkurang, dan perubahan pola makan.

Menilai kontribusi faktor kemungkinan berhubungan dengan gangguan sementara aliran

darah arteri. Deteksi dini sumber memfasilitasi cepat, manajemen yang efektif.

PENILAIAN KARDIOVASKULAR
sejarah

Faktor risiko / Gaya Hidup

ü "gangguan jantung"
ü kolesterol
diabetes ü
diet ü
ü dyspnea / PND
ü edema
ü latihan
kelelahan ü - hubungan olahraga
ü jender
ü murmur jantung
ü HTN
ü hipertensi
ü ortopnea
palpitasi ü
stres ü
ü nyeri dada
v Lokasi substernal?
v memancarkan prekordial?
v Kualitas menghancurkan?
v Associated N / V
v Terkait dengan kegiatan?
ü Setiap obat?
Jenis v
dosis v
Efek samping v
v efek yang diharapkan
v mengambil seperti yang ditentukan?
ü Apakah klien memiliki alat pacu jantung?
v Type
v baterai cek
ü Kehadiran AID
v defibrillator internal yang otomatis
ü cacat jantung bawaan
ü Sianosis, dyspnea
ü Penurunan toleransi latihan
ü Tertunda pembangunan
Past Sejarah Kesehatan

ü CAD
ü cacat jantung bawaan
edema ü Dependent
ü Diabetes
ü Kebanyakan EKG terakhir, stres EKG
Demam rematik ü
ü diagnostik lainnya
keluarga Sejarah

ü Angina
ü DM
ü Penyakit jantung
ü Hiperlipidemia
ü MI
ü Stroke
ü usia Kematian mendadak?
pemeriksaan fisik

memeriksa
3 teknik, 3 posisi, 5 situs

Gunakan IPA
duduk, kemudian terlentang, maka L lateralis telentang (prn)
Situs IPA (lebih lanjut tentang ini nanti)

1) aorta 2 R ICS RSB

2) pulmonal 2 L ICS LSB
3) trikuspid 5 L ICS LSB
4) mitral 5 L ICS MCL
5) Erb point 3 L ICS LSB
6) sistematis: APTM atau MTPA

ü prekordium
v sisi kanan
v tangensial cahaya - gerakan halus
v memeriksa 5 situs untuk
lift
menunjukkan pembesaran jantung atau naik
beban kerja
denyutan
apikal impuls 5 ICS LMCL

meraba
ü prekordium
v meraba 5 situs untuk
Heave (dengan permukaan palmer);
dorongan
Thrill (dengan dasar jari tumit tangan (bagian tulang))
murmur teraba »kucing mendengkur

Auskultasi
ü sistematis
ü S1 dan S2
Interval ü antara S1 dan S2 harus berdiam diri
ü jantung suara tidak terdengar terbaik langsung di atas katup
yang memproduksi, tetapi dalam arah aliran darah
ü ada situs tertentu di mana setiap suara katup
terbaik mendengar
ü Auskultasi situs
1) aorta 2 R ICS RSB
2) pulmonal 2 L ICS LSB
3) trikuspid 5 L ICS LSB
4) mitral 5 L ICS MCL
5) Erb point 3 L ICS LSB
ü S1 adalah paling keras di lokasi trikuspid dan mitral
v LUB-dub
ü S2 adalah paling keras di lokasi pulmonal dan aorta
v lub-DUB
ü Untuk menonjolkan suara meminta klien untuk napas dan menahan nafas
v terus Anda pada waktu yang sama
ü Gunakan diafragma dan bel
v mulai dengan diafragma
§ (S1 dan S2 bernada relatif tinggi)
v menggunakan bel untuk mendengarkan S3 dan S4
ü Menilai
v suara hati - S1 dan S2
tingkat v
irama v - biasa (NSR, NRR)
v (waran tidak teratur tidak teratur penyelidikan)
suara tambahan
ü ingin mendengar renyah, berbeda S1 dan S2
S1> di puncak
S2> di dasar
Suara Hati tambahan

Berpisah S2

ü dapat fisiologis, diucapkan saat inspirasi, harus menghilang selama pernafasan

S3

ü terbaik terdengar di apeks dengan bell

ü selama L pengisian ventrikel
ü fisiologis pada anak-anak dan dewasa muda, kehamilan
ü setelah usia 40 menunjukkan ventrikel atau katup masalah
S4

ü terbaik mendengar L lateralis posisi telentang dengan bell

ü jarang terdengar pada orang dewasa muda kecuali juga dikondisikan
ü pada orang yang lebih tua bisa OK atau menunjukkan penyakit jantung
ü menunjukkan resistensi terhadap pengisian ventrikel
bisikan

ü suara ditumpangkan pada S1 dan S2

ü bertiup, mendesing hum
ü menggambarkan sebagai selama sistol atau diastol
suara terus menerus ü disebabkan oleh aliran darah turbulen (~ bruit 20 peningkatan aliran darah)
ü Menjelaskan temuan dalam hal

Lokasi (ICS, MCL, dll)

waktu (sistole, diastole)

Data Ulasan laboratorium (GDA, BUN, kreatinin, elektrolit, rasio normalisasi internasional,
dan waktu protrombin atau waktu tromboplastin parsial) jika antikoagulan yang digunakan untuk
pengobatan. Studi pembekuan darah sedang memanfaatkan untuk menyimpulkan atau
memastikan bahwa faktor pembekuan tetap dalam tingkat terapeutik. Pengukur perfusi organ
atau fungsi. Penyimpangan dalam koagulasi dapat terjadi sebagai akibat dari tindakan terapeutik.
Intervensi terapeutik (Tx)

Periksa asupan cairan yang cukup. Perhatikan urin. Dehidrasi tidak hanya hasil hipovolemia
tetapi menambah sickling dan oklusi kapiler. Menurunkan ginjal perfusi / kegagalan dapat terjadi
karena oklusi vaskular

Meramalkan kebutuhan potensial embolektomi, heparinization, terapi vasodilator, terapi

trombolitik, dan penyelamatan fluida. Ini membantu dalam perfusi ketika obstruksi aliran darah
terjadi atau ketika perfusi telah turun sampai ke level berbahaya yang merusak iskemik akan
terelakkan tanpa manajemen.

Membantu dengan tes diagnostik seperti yang ditunjukkan. Studi aliran Doppler atau
angiogram mungkin diperlukan untuk diagnosis yang tepat.

Mempertahankan curah jantung yang optimal. Hal ini menjamin perfusi cukup organ vital.
Bantuan mungkin diperlukan untuk membantu sirkulasi perifer.

Intervensi spesifik

sekeliling

Ø meramalkan atau mempertahankan antikoagulan seperti yang diperintahkan. Terapi dapat

bervariasi dari intravena (IV) heparin, heparin subkutan, dan antikoagulan oral antiplatelet obat.

Ø Dapatkan siap untuk menghilangkan kateter arteri yang diperlukan. Sirkulasi berpotensi
diubah dengan kanula. Perlu terpisah sekali terapi aman.

Ø Berikan oksigen yang diperlukan. Ini jenuh beredar hemoglobin dan menambah efisiensi darah
yang mencapai jaringan iskemik.

Ø Jika akar cor diubah perfusi jaringan, meramalkan bahwa dokter akan kerang pemain atau
membawanya keluar. Hal ini membawa kembali perfusi di ekstremitas yang terkena.

Ø Jika sindrom kompartemen diduga, mengatur intervensi bedah, fasiotomi, misalnya. Penutup
wajah di atas otot relatif kuat. Aliran darah ke jaringan dapat menjadi berbahaya diturunkan
sebagai jaringan membengkak sebagai reaksi terhadap trauma dari fraktur.

Ø Nantikan dan memperkenalkan antikoagulan seperti yang ditentukan. Hal ini akan
menurunkan risiko trombus.

Ø Menjaga ekstremitas cannulated masih. Menggunakan pembatasan kenyal atau papan lengan
yang diperlukan. Gerakan dapat menyebabkan trauma pada arteri.
Ø Lakukan pasif rentang-of-gerak (ROM) latihan untuk ekstremitas terpengaruh setiap 2-4 jam.
Latihan averts stasis vena.

Ø Posisi benar. Ini menjunjung tinggi ventilasi paru maksimal dan perfusi. Pasien akan
mengalami ekspansi paru maksimal dalam posisi vertikal atau tegak.

Ø Laporan perubahan dalam GDA seperti berikut: hipoksemia, asidosis metabolik, hiperkapnia.
Titrasi obat untuk mengelola asidosis; memberikan oksigen yang diperlukan. Ini menopang
maksimal oksigenasi dan ion keseimbangan dan menurunkan efek sistemik perfusi yang buruk.

Ø Mengatur pulse oximetry terus menerus dan titrasi oksigen diberikan. Ini mempertahankan
saturasi oksigen yang cukup darah arteri.

kardiovaskular

Ø Berikan nitrogliserin (NTG) sublingually untuk keluhan angina. Hal ini mendorong perfusi
miokard.

Ø Berikan oksigen seperti yang diperintahkan.

cerebral

Ø Membantu pasien untuk menghindari atau meminimalkan batuk, muntah, mengejan pada tinja
atau bantalan bila memungkinkan. Pindahkan pasien secara bertahap; menghindari pasien dari
menekuk lutut dan mendorong tumit terhadap kasur untuk bergerak di tempat tidur. Tindakan ini
menambah intratoraks dan intra-abdominal tekanan, yang dapat meningkatkan ICP.

Ø Periksa membuka mata. Menetapkan kemampuan gairah atau tingkat kesadaran.

Ø Periksa atau dokumen Status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan dasar,
misalnya, Glassgow Coma Scale selama 48 jam pertama. Tinjau tren tingkat kesadaran (LOC)
dan kemungkinan untuk meningkatkan ICP dan membantu dalam menentukan lokasi, luasnya
dan pengembangan / resolusi atau sistem saraf pusat (SSP) kerusakan. Catatan: cedera otak
sekunder dapat terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor, termasuk yang berikut: hipoksemia,
hiperkapnia, hipokapnia, laju metabolisme otak, dan adanya edema serebral / hipotensi merusak
perfusi serebral.

Ø Periksa suhu dan mengontrol suhu lingkungan yang diperlukan. Hindari penggunaan selimut.
Berikan spons mandi hangat dalam insiden demam. Tutup ekstremitas dalam selimut ketika
selimut hipotermia dimanfaatkan. Demam mungkin merupakan tanda dari kerusakan
hipotalamus. Lebih besar dari sebelumnya kebutuhan metabolisme pemanfaatan oksigen terjadi
(khususnya dengan demam dan menggigil), yang selanjutnya dapat meningkatkan ICP.

Ø Evaluasi bermotor reaksi perintah-perintah sederhana, mencatat gerakan terarah dan

nonpurposeful). Gerakan anggota badan dokumen dan catatan sisi kanan dan kiri secara
individual. Tindakan kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk bereaksi terhadap
rangsangan eksternal, dan terbaik menandakan kondisi kesadaran pada pasien yang matanya
ditutup karena trauma atau yang aphasic. Kesadaran dan gerakan spontan digabungkan jika
pasien berdua bisa memegang dan melepaskan tangan tester atau pegang dua jari pada perintah.
Gerakan tujuan dapat terdiri dari meringis atau menarik diri dari rangsangan yang menyakitkan.
Gerakan lain (sikap dan abnormal fleksi ekstremitas) biasanya menentukan membubarkan
kerusakan kortikal. Tidak adanya gerakan spontan pada satu sisi tubuh menandakan kerusakan
pada saluran bermotor di belahan otak yang berlawanan.

Ø Evaluasi reaksi verbal. Amati apakah pasien waspada: berorientasi pada orang, tempat dan
waktu; atau bingung; menggunakan karya yang tidak pantas atau frasa yang tidak masuk akal.
Tindakan ketangkasan dari isi pidato dan tingkat kesadaran. Jika kerusakan minimum telah
terjadi di korteks serebral, pasien dapat dirangsang oleh rangsangan lisan tetapi mungkin
menunjukkan mengantuk atau tidak kooperatif. Kerusakan luas lebih ke korteks serebral dapat
diwujudkan dengan reaksi lambat untuk perintah, tergelincir ke dalam tidur ketika tidak
terangsang, disorientasi, dan pingsan. Cedera otak tengah, pons, dan medula ini dibuktikan
dengan tidak adanya reaksi yang tepat terhadap rangsangan.

Ø Berikan antikonvulsan seperti yang diperintahkan. Ini menurunkan risiko kejang, yang
mungkin akar dari edema serebral atau iskemia.

Ø Berikan waktu istirahat antara kegiatan perawatan dan mencegah durasi prosedur. Aktivitas
konstan dapat menambah ICP dengan menciptakan efek stimulan kumulatif.

Ø Jika ICP yang meningkat, mengangkat kepala tempat tidur 30-45 derajat. Hal ini
meningkatkan aliran vena dari otak dan membantu menurunkan tekanan rendah.

Ø Jika tekanan intrakranial (ICP) kateter hadir. Jaminan berfungsinya.

Ø Jauhkan kepala / leher di garis tengah posisi netral, menjaga dengan handuk gulungan kecil
dan bantal. Shun menempatkan kepala di bantal besar. Sesekali memeriksa posisi atau fit kerah
atau trakeostomi ikatan serviks ketika digunakan. Memutar kepala ke satu sisi kompres vena
jugularis dan menahan mobilisasi vena serebral, sehingga meningkatkan ICP. Kerah pas ketat
atau hubungan juga bisa menahan mobilisasi vena jugularis.

Tindakan Ø Mencegah yang mungkin set off peningkatan ICP seperti berikut: mengejan, batuk
berat, posisi dengan leher fleksi, dan kepala datar. Peningkatan tekanan intrakranial akan aliran
darah otak yang lebih rendah.

Ø Ubah arah ke lingkungan yang diperlukan. Menurunkan aliran darah otak atau edema serebral
dapat mempengaruhi perubahan dalam LOC.

Edukatif (EDX)
· Coach pasien dalam aplikasi atau penghapusan intermiten selang antiembolic ketika digunakan.
Mencegah stasis vena, meningkatkan aliran balik vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis
pada pasien yang dibatasi dalam kegiatan.
· Berikan rincian tentang semua tindakan dan peralatan untuk pasien.

· Penawaran informasi tentang perfusi jaringan normal dan kemungkinan penyebab cedera.

· Membujuk latihan kaki aktif atau pasif, keengganan latihan isometrik. Meningkatkan aliran
balik vena, menurunkan stasis vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis; sebaliknya, latihan
isometrik dapat mempengaruhi cardiac output dengan meningkatnya kerja miokard dan
konsumsi oksigen.

· Membujuk penting lainnya untuk berkomunikasi kepada pasien. Suara dikenali keluarga atau
signifikan acara lain untuk memiliki efek relaksasi pada banyak pasien koma, yang dapat
mengurangi ICP.

· Ajarkan pasien untuk memberitahu perawat segera jika gejala penurunan perfusi berlanjut,
peningkatan atau kembali.
Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar
Global

Tidak efektif perfusi jaringan

Selasa, 23 Juli 2013

Efektif Tissue perfusi (sebutkan jenis): serebral, ginjal, cardiopulmonary, GI, perifer

Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler

Mendefinisikan Karakteristik:

ginjal

Tekanan darah diubah di luar parameter yang dapat diterima;

 hematuria;
oliguria atau anuria;
elevasi di BUN / kreatinin rasio

gastrointestinal

Hypoactive atau tidak ada bising usus;

mual;
distensi abdomen;
nyeri perut atau nyeri

sekeliling

edema;
tanda positif Hoeman itu;
karakteristik kulit berubah (rambut, kuku, kelembaban);
pulsa lemah atau tidak;
perubahan warna kulit;
Perubahan suhu kulit;
sensasi diubah;
berkurang denyutan arteri;
warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada menurunkan kaki;
memperlambat penyembuhan lesi; ekstremitas dingin;
tergantung, biru, atau ungu warna kulit

cerebral

Kelainan pidato;
perubahan reaksi pupil;
kelemahan ekstremitas atau kelumpuhan; perubahan status mental;
sulit menelan;
perubahan respon motorik;
perubahan perilaku

cardiopulmonary

Tingkat pernapasan Perubahan di luar parameter yang dapat diterima;

penggunaan otot aksesori;
kapiler refill> 3 detik;
gas darah arteri abnormal;
nyeri dada;
rasa "azab yang akan datang";
 bronchospasms;
dyspnea;
disritmia;
flaring hidung;
retraksi dada

Faktor yang berhubungan:

hipovolemia;
gangguan aliran arteri;
hypervolemia;
masalah pertukaran;
gangguan aliran vena;
pengurangan mekanis vena dan / atau aliran darah arteri;
hipoventilasi;
transportasi gangguan oksigen di alveolar dan / atau membran kapiler;
ketidakcocokan ventilasi dengan aliran darah;
pengurangan kadar hemoglobin dalam darah;
keracunan enzim;
afinitas berubah hemoglobin untuk oksigen

NOC Hasil (Perawatan Hasil Klasifikasi)

Disarankan NOC Label

sirkulasi Status
Cardiac Pump Efektivitas: Tissue Perfusi: Jantung
Tissue Perfusi: Cerebral
Tissue Perfusi: Peripheral
Balance cairan
hidrasi
Eliminasi urin

klien Hasil

Menunjukkan perfusi jaringan yang memadai yang dibuktikan dengan pulsa perifer teraba, kulit
hangat dan kering, output urin yang memadai, dan tidak adanya gangguan pernapasan
Verbalizes pengetahuan rejimen pengobatan, termasuk olahraga yang tepat dan obat-obatan dan
tindakan mereka dan efek samping yang mungkin
Mengidentifikasi perubahan gaya hidup yang diperlukan untuk meningkatkan perfusi jaringan
NIC Intervensi (Klasifikasi Intervensi Keperawatan)

Disarankan NIC Label

Peredaran Darah Perawatan: Arteri Insufficiency

Intervensi keperawatan dan Dasar pemikiran

perfusi serebral

1. Jika klien mengalami pusing karena hipotensi ortostatik ketika bangun, mengajarkan metode untuk
mengurangi pusing, seperti tetap duduk selama beberapa menit sebelum berdiri, meregangkan kaki ke
atas beberapa kali sambil duduk, naik perlahan, duduk segera jika merasa pusing, dan mencoba untuk
memiliki seseorang hadir ketika berdiri.
Hasil hipotensi ortostatik di sementara penurunan perfusi serebral.

2. Memantau Status neurologis; melakukan pemeriksaan neurologis; dan jika gejala kecelakaan
serebrovaskular (CVA) terjadi (misalnya, hemiparesis, hemiplegia, atau disfasia), hubungi 911 dan kirim
ke ruang gawat darurat.
Onset baru gejala ini neurologis dapat menandakan stroke. Jika disebabkan oleh trombus dan klien
menerima pengobatan dalam 3 jam, stroke sering dapat dibalik.

3. Lihat rencana perawatan untuk Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Risiko Cedera, dan
Kebingungan akut.

perfusi perifer

1. Periksa dorsalis pedis dan tibialis posterior bilateral. Jika tidak dapat menemukan mereka,
menggunakan stetoskop Doppler dan memberitahu dokter jika pulsa tidak hadir.
Berkurang atau pulsa perifer ada mengindikasikan insufisiensi arteri (Harris, Brown-Etris, Troyer-Caudle,
1996).

2. Warna Catatan kulit dan merasakan suhu kulit.

Pucat kulit atau bintik-bintik, suhu kulit dingin atau dingin, atau pulsa absen bisa menandakan obstruksi
arteri, yang merupakan keadaan darurat yang membutuhkan intervensi langsung. Rubor (kemerahan
warna biru disertai dengan ketergantungan) menunjukkan pembuluh melebar atau rusak. Perubahan
warna kecoklatan kulit menunjukkan insufisiensi vena kronis (Bright, Georgi, 1992; Feldman, 1998).

3. Periksa isi ulang kapiler.

Tempat tidur kuku biasanya kembali ke warna merah muda dalam waktu 3 detik setelah kuku kompresi
(Dykes, 1993).

Tekstur kulit 4. Perhatikan dan kehadiran rambut, bisul, atau daerah gangren pada kaki atau kaki.
Tipis, mengkilap, kulit kering dengan rambut rontok; kuku rapuh; dan gangren atau borok pada jari kaki
dan permukaan anterior kaki terlihat pada klien dengan insufisiensi arteri. Jika ulserasi berada di sisi
kaki, mereka biasanya vena (Bates, Bickley, Hoekelman, 1998).

5. Perhatikan adanya edema di ekstremitas dan menilai pada skala empat poin. Mengukur lingkar
pergelangan kaki dan betis pada waktu yang sama setiap hari di pagi hari (Cahall, Spence, 1995).

6. Kaji nyeri pada ekstremitas, mencatat tingkat keparahan, kualitas, waktu, dan memperburuk dan
faktor mengurangi. Bedakan vena dari penyakit arteri. Dalam klien dengan insufisiensi vena rasa sakit
berkurang dengan ketinggian kaki dan olahraga.
Dalam klien dengan insufisiensi arteri rasa sakit meningkat dengan ketinggian kaki dan latihan (Black,
1995). Beberapa klien memiliki kedua arteri dan insufisiensi vena. Insufisiensi arteri dikaitkan dengan
nyeri saat berjalan (klaudikasio) yang hilang dengan istirahat. Klien dengan penyakit arteri parah
mengalami nyeri kaki saat istirahat, yang membuat mereka terjaga di malam hari. Insufisiensi vena
berhubungan dengan sakit, kram, dan ketidaknyamanan (Bright, Georgi, 1992).

insufisiensi arteri

1. Pantau denyut perifer. Jika onset baru hilangnya pulsa dengan daerah kebiruan, ungu, atau hitam dan
rasa sakit yang hebat, memberitahu dokter segera.
Ini adalah gejala obstruksi arteri yang dapat menyebabkan kehilangan anggota tubuh jika tidak segera
terbalik.

2. Jangan mengangkat kaki di atas level jantung.

Dengan insufisiensi arteri, elevasi kaki menurun arteri suplai darah ke kaki.

3. Untuk insufisiensi arteri dini, mendorong olahraga seperti berjalan atau naik sepeda latihan dari 30
sampai 60 menit per hari.
Latihan meningkatkan pengembangan sirkulasi kolateral, memperkuat otot, dan memberikan rasa
kesejahteraan (Cahall, Spence, 1995). Latihan olahraga aerobik dapat membalikkan masalah peredaran
darah perifer yang berhubungan dengan usia pada pria yang lebih tua sehat (Beere et al, 1999). Terapi
latihan harus intervensi awal dalam klaudikasio nondisabling (Zafar, Farkouh, Cheebro, 2000).

4. Jauhkan klien hangat, dan memiliki kaus kaki memakai klien dan sepatu atau sandal kulit domba
berlapis saat mobile. Jangan menerapkan panas.
Klien dengan insufisiensi arteri mengeluh terus-menerus dingin; Oleh karena itu menjaga ekstremitas
hangat untuk mempertahankan vasodilatasi dan suplai darah. Aplikasi panas dapat dengan mudah
merusak jaringan iskemik (Creamer-Bauer, 1992).
5. Perhatikan cermat untuk perawatan kaki. Rujuk ke ahli penyakit kaki jika klien memiliki kaki atau kuku
kelainan.
Kaki iskemik sangat rentan terhadap cedera; perawatan kaki teliti dapat mencegah cedera lebih lanjut.

6. Jika klien memiliki ulkus arteri iskemik, melihat rencana perawatan untuk integritas jaringan
Gangguan, tapi menghindari penggunaan dressing oklusif.
Dressing oklusif harus digunakan dengan hati-hati pada klien dengan ulserasi arteri karena peningkatan
risiko untuk selulitis (Cahall, Spence, 1995).

insufisiensi vena

1. Tinggikan kaki edema seperti yang diperintahkan dan memastikan bahwa tidak ada tekanan di bawah
lutut.
Elevation meningkatkan aliran balik vena dan membantu mengurangi edema. Tekanan di bawah lutut
berkurang sirkulasi vena.

2. Oleskan dukungan selang seperti yang diperintahkan.

Mengenakan dukungan selang membantu mengurangi edema. Penelitian telah menunjukkan bahwa
setinggi paha stoking kompresi efektif dapat menurunkan kejadian deep vein thrombosis (DVT) (Brock,
1994).

3. Dorong klien untuk berjalan dengan dukungan selang dan melakukan kaki dan titik latihan fleksibel.
Latihan membantu meningkatkan aliran balik vena, membangun sirkulasi kolateral, dan memperkuat
pompa otot betis (Cahall, Spence, 1995).

4. Jika klien kelebihan berat badan, mendorong penurunan berat badan untuk mengurangi penyakit
vena.
Obesitas merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit vena kronis (Kunimoto et al, 2001).

5. Diskusikan gaya hidup dengan klien untuk melihat apakah pekerjaan membutuhkan berdiri lama atau
duduk, yang dapat mengakibatkan penyakit vena kronis (Kunimoto et al, 2001).

6. Jika klien sebagian besar bergerak, konsultasikan dengan dokter mengenai penggunaan perangkat
kompresi pneumatik setinggi betis untuk pencegahan DVT.
Perangkat kompresi pneumatik dapat efektif dalam mencegah deep vein thrombosis dalam klien
bergerak (Hyers, 1999)

7. Amati tanda-tanda trombosis vena dalam, termasuk rasa sakit, nyeri, pembengkakan di betis dan
paha, dan kemerahan di ekstremitas terlibat. Melakukan pengukuran kaki serial paha dan kaki lingkar.
Dalam beberapa klien ada teraba, lembut kabel vena yang dapat dirasakan di fossa poplitea. Jangan
mengandalkan tanda Homans '.
Trombosis dengan pembentukan bekuan biasanya pertama kali terdeteksi sebagai pembengkakan kaki
yang terlibat dan kemudian rasa sakit. Leg pengukuran perbedaan> 2 cm surat perintah penyelidikan
lebih lanjut. Tanda Homans 'tidak dapat diandalkan (Herzog, 1992; Launius, Graham, 1998). Sayangnya,
gejala yang sudah dikembangkan DVT tidak akan ditemukan pada 25% sampai 50% dari ujian klien,
meskipun trombus hadir (Eftychiou, 1996; Launius, Graham, 1998).

8. hasil Catatan dari D-Dimer Test.

Tingginya kadar D-Dimer, degradasi fragmen Febrin, ditemukan dalam deep vein thrombosis, emboli
paru, dan disseminated intravascular coagulation (Pagana, Pagana, 2001).

9. Jika DVT hadir, amati gejala dari emboli paru, terutama jika ada riwayat trauma.
Berdasarkan data dari 16 studi, embolisms paru yang fatal telah dilaporkan pada sepertiga dari trauma
klien (Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas, 2000).

geriatrik

1. Perubahan posisi secara perlahan ketika mendapatkan klien dari tempat tidur.
Orang tua umumnya memiliki hipotensi postural akibat kerugian yang berkaitan dengan usia refleks
kardiovaskular (Matteson, McConnell, Linton, 1997).

2. Mengakui bahwa jika orang tua mengembangkan embolus paru, gejala sering meniru orang-orang
dari gagal jantung atau pneumonia (Hyers, 1999).

Home Care Intervensi

1. Membedakan antara arteri dan insufisiensi vena.

Informasi diagnostik yang akurat menjelaskan penilaian klinis dan memungkinkan untuk perawatan lebih
efektif.

2. Jika penyakit arteri hadir dan klien merokok, agresif mendorong penghentian merokok. Lihat perilaku
kesehatan-cari.

3. Periksa kaki dengan hati-hati pada interval yang sering untuk perubahan dan borok baru. Ekstremitas
Bawah Amputasi Program Pencegahan (LEAP) bentuk dokumentasi yang tersedia di
www.bphc.hrsa.gov/leap/ (Feldman, 1998).

4. Kaji status gizi klien, memberikan perhatian khusus pada obesitas, hiperlipidemia, dan malnutrisi.
Rujuk ke ahli diet jika sesuai.
Gizi buruk anemia, yang selanjutnya senyawa kurangnya oksigenasi ke jaringan. Pasien obesitas
mengalami sirkulasi yang buruk di jaringan adiposa, yang dapat membuat peningkatan hipoksia dalam
jaringan (Rolstad, 1990).

5. Pantau perkembangan gangren, ulkus vena, dan gejala selulitis (kemerahan, nyeri, dan peningkatan
pembengkakan pada ekstremitas).
Selulitis sering menyertai penyakit pembuluh darah perifer dan berhubungan dengan perfusi jaringan
yang buruk (Marrelli, 1994).

Client / Pengajaran Keluarga

1. Jelaskan pentingnya perawatan kaki yang baik. Ajarkan klien / keluarga untuk mencuci dan memeriksa
kaki setiap hari. Merekomendasikan bahwa klien diabetes memakai kaus kaki empuk, sol khusus, dan
sepatu jogging.

2. Ajarkan klien diabetes bahwa ia harus menjalani pemeriksaan kaki yang komprehensif setidaknya
setiap tahun, termasuk penilaian sensasi dengan monofilamen Semmes-Weinstein. Jika sensasi yang
baik tidak hadir, mengacu pada profesional sepatu untuk pas sepatu terapi dan sisipan, biaya yang
tercakup dalam program Medicare.
Semmes-Weinstein monofilamen secara efektif diagnostik sensasi gangguan, dan diagnosis dini
memungkinkan perawat untuk mengambil tindakan perlindungan untuk mencegah amputasi yang tidak
perlu (Winslow, Jacobsen, 1999). Alas kaki empuk dapat menurunkan tekanan pada kaki, mengurangi
pembentukan kalus, dan membantu menyelamatkan kaki (George, 1993; Feldman, 1998).

3. Untuk penyakit arteri, menekankan pentingnya untuk tidak merokok, mengikuti program penurunan
berat badan (jika klien gemuk), hati-hati mengendalikan kondisi diabetes, mengontrol hiperlipidemia
dan hipertensi, dan mengurangi stres.
Semua faktor-faktor risiko untuk aterosklerosis dapat dimodifikasi (Bright, Georgi, 1992).

4. Ajarkan klien untuk menghindari paparan dingin, untuk membatasi paparan periode singkat jika akan
keluar dalam cuaca dingin, dan memakai pakaian hangat.

5. Untuk penyakit vena, mengajarkan pentingnya memakai dukungan selang seperti yang diperintahkan,
mengangkat kaki pada interval, dan mengawasi kerusakan kulit pada kaki.

6. Ajarkan klien untuk mengenali tanda-tanda dan gejala yang perlu dilaporkan ke dokter (misalnya,
perubahan suhu kulit, warna, sensasi, atau adanya lesi baru pada kaki).

CATATAN: Jika klien menerima terapi antikoagulan, lihat tidak efektif Protection.

Diposkan oleh nic noc di 22.30

Label: tidak efektif perfusi jaringan

2 komentar:

Hely Jatuh mengatakan ...

18 November 2014 20,42

Anda telah benar-benar memilih topik yang sesuai; ini adalah salah satu blog favorit saya. CNA Uji
Praktik

Hely Jatuh mengatakan ...

20 November 2014 20.28

Saya akan tidak diragukan lagi memberikan sepuluh dari sepuluh untuk konten seperti biasa. CNA Uji
Praktik

Diagnosa Keperawatan TIDAK EFEKTIF perfusi jaringan NDX

Definisi: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di

tingkat kapiler. NANDA International mengidentifikasi lima jenis perfusi jaringan yang tidak
efektif: ginjal, saluran pencernaan, perifer, otak, dan cardiopulmonary

Terkait dengan:
MANIFESTASI KLINIS

FAKTOR RISIKO

HASIL DIINGINKAN
Klien akan mempertahankan perfusi jaringan yang memadai yang dibuktikan dengan:
NOC HASIL

Status sirkulasi; jaringan perfusi: organ perut; perfusi jaringan: jantung; perfusi jaringan:
serebral; perfusi jaringan: perifer; jaringan perfusi: paru
NIC INTERVENSI

Perawatan Peredaran Darah: insufisiensi arteri; perawatan peredaran darah: insufisiensi vena;
promosi perfusi serebral; manajemen hipovolemia; perawatan jantung: akut
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

INTERVENSI TERAPEUTIK
Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar
Global