ASUHAN KEPERAWATAN

OKSIGENASI

Disusun oleh:
AJENG PUTRI PRAMESTU
NPM:18200100024

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

JAKARTA

2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG DAHLIA RUMAH SAKITPMI BOGOR

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S

Umur : 31 Thn

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kp. Cijujung RT001/002 Sukaraja Bogor

Status : Belum Kawin

Agama : Kristen

Suku : Jawa

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Tanggal masuk RS : 27/09/2020

Tanggal pengkajian : 28/09/2020

DX Medis : TB Paru

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. M

Umur : 49 Thn

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Cijujung RT001/002 Sukaraja Bogor

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Ibu tumah tangga

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama : 
Sesak nafas

2. Riwayat penyakit sekarang :

Sesak nafas semakin memberat sudah 7 hari yang lalu, sesak dirasakan sudah 1 bulan ini.
Mengalami penurunan BB sudah 1 bulan, badan terasa lemas, batuk berdahak tetapi kadang
kering sudah 1 bulan, terasa nyeri didada ketika batuk (skala 5) tampak sering memegang
dada karena sakit, seperti tertimpa beban berat, nyeri semakin berat jika batuk yang terus
menerus, skala nyeri 5, keringat berlebihan dimalam hari, dirumah ada riwayat demam 3 hari
dengan suhu 38, ada benjolan dileher kanan kiri.

3. Riwayat Penyakit dahulu :

Tidak ada

4. Riwayat penyakit keluarga :

Adik klien Riwayat TB Paru

5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :

Klien bekerja sebagai buruh pabrik gujir di bagian angkat ban truk, klien biasa merokok dan
lingkungan tempat kerja juga banyak yang merokok

6. Riwayat Alergi
Klien tidak ada Riwayat alergi makanan/minuman ataupun obat

7. Pengkajian Sistem Tubuh

a. Sistem Pernapasan
Klien tampak sesak, RR 26x/menit, cepat dangkal
 Inspeksi: pengembangan kedua dada sama
Perkusi: sonor
Palpasi: nyeri tekan didada kanan kiri
Auskultasi: terdengar suara ronki +/+, mengi -/-
b. Sistem Kardiovaskuler
TD 110/70 mmHg, Suhu 38, Nadi 105 x/menit, CTR < 2 detik
Inspeksi: tidak ada luka jejas
Perkusi: redup
Palpasi: iktus cordis tidak teraba, tidak teraba adanya peningkatan vena jugularis
Auskultasi: S1 dan S2 reguler
c. Sistem Persyarafan
Kesadaran compos mentis, E4 M6 V5 (GCS 15)
d. Sistem Perkemihan
BAK 4-5 x/hari, urin berwarna merah karena konsumsi obat OAT, tidak ada nyeri tekan
pada bledder.
e. Sistem Pencernaan
Klien mengeluh mual karena karena minum OAT, nafsu makan berkurang, tampak kurus
Inspeksi: tidak ada jejas, perut datar
Perkusi: tympani
Palpasi: nyeri tekan epigastrium (-), distensi (-) teraba lembek
Auskultasi: bising usus 8x/menit
f. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada kelainan pada ekstremitas atas dan bawah, sehari hari aktivitas dibantu oleh
keluarga dan perawat, ROM 5 5
5 5
g. Sistim Endokrin
Ada pembesaran kelenjar getah bening di leher kanan kiri
h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
Pupil kanan kiri isokor, reflek cahaya (+), klien dapat melihat dengan jelas, tidak
menggunakan kaca mata, bisa merasakan rasa, masih bisa mencium bau
 i. Sistim integument
Turgor kulit elastis, edema (-), sensasi terhadap sentuhan (+),
j. Sistim imun dan hematologic
Tidak ada Riwayat sakit imun
k. Sistem Reproduksi
Tidak ada masalah

8. Pengkajian Fungsional

1. Oksigenasi
Dirumah: sudah 1 bulan sering sesak
DiRS: klien sesak, menggunakan oksigen nasal canul, SPO2 90%, tampak sesak
2. Cairan dan Elektrolit
Dirumah: klien biasa minum 6-8 gelas/hari
DiRS: terpasang infus RL14 tpm
3. Nutrisi
Dirumah: kurang nafsu makan dan tidak teratur, BB turun dari 59Kg jadi 49 Kg
DiRS: Kurang nafsu makan, terasa mual karena obat OAT, tetapi tetap dipaksakan untuk
makan sedikit-sedikit
4. Aman dan Nyaman
Dirumah: Nyeri dada ketika batuk, tetapi masih bisa di atasi
DiRS: Pasien merasa aman di RS karena ada perawat yang mengawasi
5. Eliminasi
BAB dan BAK tidak ada masalah, warna urin kuning jernih, frekuensi 4-5 x/hari, feses
warna coklat, BAB 1x/hari pada pagi hari rutin, semenjak masuk RS tgl 27/09 klien belum
BAB

6. Aktivitas dan Istirahat

Klien sering terbangun dimalam hari karena batuk-batuk
7. Psikososial
Klien kooperatif, adanya dukungan keluarga, klien takut menularkan penyakitnya kepada
keluarga
 8. Komunikasi
Klien selalu terbuka dengan keluarganya, komunikasinya baik
9. Seksual
Klien belum menikah
10. Nilai dan Keyakinan
Dirumah: klien rutin ke gereja setiap minggu
DiRS: klien selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya
11. Belajar
Klien belum mengetahui banyak tentang penyakit yang dideritanya dari perawatan hingga
pengobatannya

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

27/09 Hb 10,5 g/dl 13,0-16,0 g/dl

Leukosit 7,08 Ribu/uL 4,00-10,00 Ribu/uL
Trombosit 307 Ribu/ul 150-450 Ribu/ul
Eritrosit 3,5 Juta/ul 4,0-5,0 Juta/ul
Hematokrit 28 % 40-48 %
Batang 0% 2-6 %
Segmen 71 % 50-70 %
Limfosit 20 % 20-40 %
LED 119 mm/1jam <=10 mm/1jam
Albumin 2,8 g/dl 3,4-4,8 g/dl
BTA I Tdk ditemukan -
Rapid Non Reaktif Non Reaktif

b. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil Rongten: Cor sulit dinilai, Gambaran TB Paru dd/Bronkopeneuminia, suspek efusi
pleura kiri.
10. Progam Terapi

Obat oral: Ambroxol 3x1 tab, 4 FDC 1x3 tab, Cofrimaxazol forte tab 1x1, Sanmol 3x1
Parenteral: Levoflozacin 1x500, OMZ 1x1, Ondansentron 2x8mg
D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/ Data Fokus Etiologi Problem

Jam

S: Klien mengatakan sesak, batuk berdahak Ketidakefektifan pola

28/09/2 Mycrobavterium TB
tetapi kadang kering sudah 1 bulan Masuk keparu dan terjadi nafas
020 O: k/u lemah, kes cm, TD 11/70 Nadi peradangan
105x/menit, RR 26 x/menit, Suhu 37,2 Pelepasan bahan tuberkel
SPO2 90%, memakai O2 nasal canul dr dinding kavitas
5L/mnt, ronki +/+ Trakeobronkial
Nyeri akut
S: Klien mengatakan nyeri dada dirasakan Penumpukan sekret

ketika batuk, nyeri tekan di dada kanan Mual Batuk

kiri, seperti tertimpa beban berat, nyeri Droplet

semakin berat jika batuk yang terus

menerus
Resiko infeksi
O: k/u lemah, kes cm, TD 11/70 Nadi
105x/menit, RR 26 x/menit, skala nyeri 5,
tampak sering memegang dada karena
sakit

S: Klien mengatakan batuk, Rwy demam 3 hr Ketidakseimbangan

dirumah Suhu 38, perokok, ada benjolan nutrisi kurang dari
dileher kanan kiri, tidak nafsu makan, kebutuhan
belum mengetahu perawatan dan
pengobatan
O: k/u lemah, kes cm, Suhu 37,2 tampak
batuk batuk, hasil Lab LED 119

S: Klien mengatakan mual, kurang nafsu

 makan, BB turun dari 59 Kg jadi 49 Kg
O: k/u lemah, kes cm, tampak kurus, makan
RS dimakan sedikit sedikit, BB sekarang
49 Kg, Lab albumin 2,8, Hb 10,5

DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d dispnea

2. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
3. Resiko infeksi b.d penyakit kronis
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet kurang
 Nama : Tn. S Umur : 31 Tahun No. Dokumen RM : 0963872

Ruang : Dahlia Kelas : 2 Tanggal : 28/09/2020

INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

28/09/2020 Ketidakefektifan pola NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 s Ajeng
nafas b.d dispnea jam, status pernafasan: kepatenan jalan nafas (Kode 0410)
1. Monitor tanda-
Indikator Skor dikaji Target tanda vital

Frekuensi pernafasan 2 5 2. Monitor suara paru

Kemampuan untuk 3 5 3. Posisikan pasien

mengeluarkan secret untuk mengurangi dispnea
Dispnea dengan aktivitas 3 5 4. Ajarkan teknik
ringan pernafasan, dengan tepat
Batuk 2 4 5. Berikan oksigen
Ket: tambahan
1. Sangat berat
6. Monitor aliran
2. Berat
oksigen
3. Cukup
4. Ringan 7. Kolaborasi untuk
5. Tidak ada
 terapi

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan

28/09/2020 Nyeri akut b.d agen NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Monitor tanda- Ajeng
cedera biologis jam, klien dapat mengontrol nyeri (kode 1605) tanda vital
Indikator Skor dikaji Target 2. Lakukan
pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
Melaporkan nyeri yang 1 5
terkontrol karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus
Menggunakan tindakan 3 5
pengurangan nyeri tanpa 3. Gunakan
analgesic relaksasi sebagai strategi tambahan dengan
Menggunakan analgesic yang 3 5 penggunaan obat nyeri
direkomendasikan 4. Posisikan
Ket: pasien untuk menfasilitasi ventilasi/perfusi
5. Berika terapi
1. T oksigen tambahan
idak pernah menunjukan 6. Berikan
2. J
analgetik sesuai waktunya, terutama ada saat nyeri
arang menunjukan
3. K berat
adang – kadang menunjukan
4. S
ering menunjukan
5. S
ecara konsisten menunjukan
 Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan

28/09/2020 Resiko infeksi b.d NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Monitor tanda-tanda vital Ajeng
penyakit kronis jam, infeksi tidak terjadi (kode 0703) 2. Identifikasi adanya sumber-sumber untuk menurunkan
faktor resiko
Indikator Skor dikaji Target 3. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai metode
Limpadenopati 2 3 pemberian obat
4. Pantau kepatuhan regimen obat
Ketidakstabilan suhu 3 5 5. Berikan saran yang konsisten dan jelas untuk berhenti
merokok
Malaise 3 5

Ket

1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

 Keperawatan

28/09/2020 Ketidakseimbangan NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Timbang BB pasien Ajeng
nutrisi kurang dari jam, status gizi terpenuhi bertahap (kode 1004) 2. Monitor adanya mual muntah
kebutuhan tubuh b.d Indikator Skor dikaji Target 3. Tanyakan psien makanan yang disukai
asupan diet kurang 4. Dorong pasien untuk mengkonsumsi air yang cukup
Asupan makanan 1 3
setiap hari
Rasio BB/TB 1 3
5. Monitor pemeriksaan Lab
Asupan gizi 1 3

Ket:

1. Sangat menyimpang
2. Banyak menyimpang
3. Cukup menyimpang
4. Sedikit menyimpang
5. Tidak menyimpang

Nama : Tn. S Umur : 31 Tahun No. Dokumen RM : 0963872

Ruang : Dahlia Kelas : 2
Tanggal : 28/09/2020

IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon TTD

28/09/2020 Ketidakefektifan pola 1. 1. TD 11/70 Nadi 105x/menit, RR 26 x/menit,

Ajeng
16.00 WIB
nafas b.d dispnea Suhu 37,2 SPO2 90%
2. 2. Terdengar suara ronki +/+
3. 3. Klien merasa lebih rileks dan nyaman
4.
5. 4. Klien merasa rileks dan dapat mengatur
nafasnya
1. 5. Klien lebih nyaman menggunakan oksigen

28/09/2020 Nyeri akut b.d agen cidera 2. 1. TD 11/70 Nadi 105x/menit, RR 26 x/menit,
16.00 WIB
biologis meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Suhu 37,2 SPO2 90%
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor 2. Klien mengatakan nyeri di dada, seperti
pencetus tertimpa beban berat, nyeri semakin berat jika
3. batuk yang terus menerus
4.
 5. 3. Klien merasa lebih rileks
ada saat nyeri berat
4. Klien lebih nyaman mengenakan oksigen
1. Mengidentifikasi adanya sumber-sumber untuk 5. Sakit sedikit berkurang
menurunkan faktor resiko, beritahu untuk selalu
makan yang TKTP

28/09/2020 Resiko infeksi b.d penyakit 2. Menjelaskan pasien dan keluarga mengenai metode 1. Klien selalu menggunkan masker, klien
16.00 WIB kronis pemberian obat merespon baik kapa yang perawat katakan
3. Memantau kepatuhan regimen obat
2. Klien mengerti apa yang perawat

4. Memberikan saran yang konsisten dan jelas untuk jelaskan

berhenti merokok
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat antibiotik 3. Klien mengatakan sudah 2 hari

Cofrimaxazol forte 1x1 tab (Oral) dan Levoflozacin rutin minum obat paru, setiap pagi diberikan

1x500 (Parentral) oleh perawat

4. Klien mau berusaha untuk tidak
1. Menimbang BB merokok

2. Memonitor adanya mual muntah 5. Tidak ada alergi

Ketidakseimbangan nutrisi 3. Mengkaji apa saja makanan yang disukai

28/09/2020 kurang dari kebutuhan

16.00 WIB
4. Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi air yang
tubuh b.d asupan diet
 kurang cukup setiap hari
5. Memonitor pemeriksaan Lab 1. Klien mengatakan
mengalami penurunan BB dalam sebulan dari
59 Kg sekarang 49 Kg
2. Mual semenjak
konsumsi obat paru
3. Klien suka makan
makanan sop masakkan ibunya, dan cemilan
regal
4. Klien minum 6-8
gelas/hari

5. Lab Hb 10,5 dan

albumin 2,8

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon TTD

29/09/2020 Ketidakefektifan pola 1. Mengukur tanda-tanda 1. TD 120/70 Nadi 97x/menit, RR 23 x/menit,
Ajeng
17.00 WIB
nafas b.d dispnea vital Suhu 36,9 SPO2 92%
2. Masih ada terdengar suara ronki +/+
2. Memonitor suara paru 3. Klien merasa lebih rileks dan nyaman
3. Memberikan posisi 4. Klien merasa rileks dan dapat mengatur
fowler untuk mengurangi dispnea nafasnya, lien mampu melakukannya secara
4. Mengevaluasi klien mandiri
teknik pernafasan tarik nafas dalam

1. TD
29/09/2020 Nyeri akut b.d agen cidera
17.00 WIB 120/70 Nadi 97x/menit, RR 23 x/menit, Suhu
biologis
36,2 SPO2 92%
1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Klien
mengatakan nyeri di dada masih dirasakan,
2. Melakukan pengkajian nyeri
seperti tertimpa beban berat, nyeri semakin
berat jika batuk terus menerus, skala nyeri 4
3. Klien
mampu melakukan dan merasa lebih rileks
3. Mengevaluasi teknik relaksasi untuk mengurangi
4. Sakit
nyeri
sedikit berkurang
4. Memberikan obat sanmol sesuai waktunya, terutama
29/09/2020 Resiko infeksi b.d penyakit ada saat nyeri berat
17.00 WIB kronis
 1. Memantau kepatuhan regimen obat 1. Klien mengatakan sudah minum obat parunya
tadi pagi
2. Berkolaborasi dalam pemberian obat antibiotik 2. Tidak ada alergi
Cofrimaxazol forte 1x1 tab (Oral) dan Levoflozacin

Ketidakseimbangan nutrisi 1x500 (Parentral)

29/09/2020
17.00 WIB kurang dari kebutuhan
tubuh b.d asupan diet 1. Mengkaji klien adanya mual muntah

kurang 2. Mengevaluasi makanan yang sudah dimakan hari ini 1. Mual masih ada
2. Klien mengatakan belum di bikinkan sop karena
ibunya menjaga di RS, jadi hanyak di belikan
biscuit saja

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon TTD

30/09/2020 Ketidakefektifan pola 1. Mengukur tanda-tanda vital 1. TD 120/80 Nadi 89x/menit, RR 20 x/menit,
Ajeng
17.00 WIB
nafas b.d dispnea Suhu 36,6 SPO2 94%
2. Memonitor suara paru 2. Masih ada terdengar sedikit suara ronki +/+
3. Membenarkan posisi tidur klien posisi 3. Klien merasa lebih rileks dan nyaman

fowler 4. Klien merasa rileks dan dapat mengatur nafasnya,

lien mampu melakukannya secara mandiri
4. Mengevaluasi klien teknik pernafasan
tarik nafas dalam
30/09/2020 Nyeri akut b.d agen cidera
17.00 WIB 1. TD
biologis 1. Memonitor tanda-tanda vital
120/80 Nadi 89x/menit, RR 20 x/menit, Suhu
36,6 SPO2 94%
2. Melakukan pengkajian nyeri
2. Klien
mengatakan nyeri di dada masih dirasakan
dan sudah berkurang dengan skala nyeri 3
3. Mengevaluasi teknik relaksasi untuk mengurangi
3. Klien
nyeri
mampu melakukan dan merasa lebih rileks
4. Memberikan obat sanmol sesuai waktunya
4. Sakit
sedikit berkurang
Resiko infeksi b.d penyakit
30/09/2020
17.00 WIB kronis 1. Memantau kepatuhan regimen obat

1. Klien mengatakan sudah minum obat parunya tadi

2. Berkolaborasi dalam pemberian obat antibiotik
30/09/2020 Ketidakseimbangan nutrisi
17.00 WIB
kurang dari kebutuhan
tubuh b.d asupan diet
kurang
pagi
Cofrimaxazol forte 1x1 tab (Oral) dan Levoflozacin
2. Tidak ada alergi
1x500 (Parentral)
1. Mengkaji klien adanya mual muntah
2. Mengevaluasi makanan yang sudah dimakan hari ini
1. Mual masih ada
2. Klien mengatakan hari ini makan makanan dari
rumah sakit habis ½ porsi
Nama : Tn. S Umur : 31 Tahun No. Dokumen RM : 0963872

Ruang : Dahlia Kelas : 2 Tanggal : 28/09/2020

EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

28/092020 Ketidakefektifan pola nafas b.d S: Klien mengatakan masih sesak Ajen
18.00
dispnea O: k/u lemah, kes cm, TD 110/70 Nadi 100x/menit, RR 24 x/menit, Suhu 37,2 SPO2 94%,
memakai O2 nasal canul 5L/mnt, ronki +/+
A: I Masalah belum teratasi
Indikator Skor dikaji Target Hasil
 Frekuensi pernafasan 2 5 3

Kemampuan untuk 3 5 3
mengeluarkan secret

Dispnea dengan aktivitas 3 5 3

ringan

Batuk 2 4 2

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor suara paru
3. Posisikan pasien untuk mengurangi dispnea
4. Ajarkan teknik pernafasan, dengan tepat
5. Berikan oksigen tambahan
6. Kolaborasi untuk terapi

S: Klien mengatakan dadanya masih tidak nyaman, nyeri skala 5, seperti tertimba beban
28/092020 Nyeri akut b.d agen cidera biologis
berat
18.00
O: k/u lemah, kes cm, TD 110/70 Nadi 100x/menit, RR 24 x/menit, terlihat batuk batuk sambil
memegangi dadanya
 A: II Masalah belum teratasi
Indikator Skor dikaji Target Hasil

Melaporkan nyeri yang 1 5 1

terkontrol

Menggunakan tindakan 3 5 3
pengurangan nyeri tanpa
analgesic

Menggunakan analgesic yang 3 5 4

direkomendasikan

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus
3. Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan
dengan penggunaan obat nyeri
4. Posisikan pasien untuk menfasilitasi
Resiko infeksi b.d penyakit kronis ventilasi/perfusi
5. Berikan analgetik
28/092020
18.00
S: Klien mengatakan lemas, rwyt demam di rumah 38, batuk (+)
O: k/u lemah, kes cm, Suhu 37,2 tampak masih batuk
 A: III Masalah belum teratasi
Indikator Skor dikaji Target Hasil

Limpadenopati 2 3 2

Ketidakstabilan suhu 3 5 4

Malaise 3 5 3

P: Lanjutkan Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 1. Monitor tanda tanda vital
kebutuhan tubuh b.d asupan diet 2. Pantau kepatuhan regimen obat
kurang
28/092020
18.00
S: Klien mengatakan mual masih ada
O: k/u lemah, kes cm, makan RS dimakan sedikit sedikit
A: IV Masalah belum teratasi
Indikator Skor dikaji Target Hasil

Asupan makanan 1 3 2

Rasio BB/TB 1 3 1

Asupan gizi 1 3 1

P: Lanjutkan Intervensi
 1. Timbang BB pasien
2. Monitor adanya mual muntah
3. Minta keluarga untuk membawakan makanan yang disukai
4. Dorong pasien untuk mengkonsumsi air yang cukup setiap hari
5. Monitor pemeriksaan Lab

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

29/092020 Ketidakefektifan pola nafas b.d S: Klien mengatakan sesak berkurang Ajen
18.00
dispnea O: k/u lemah, kes cm, TD 120/70 Nadi 97x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 37 SPO2 96%,
memakai O2 nasal canul 3L/mnt, ronki +/+
A: I Masalah belum teratasi
Indikator Skor dikaji Target Hasil

Frekuensi pernafasan 2 5 4

Kemampuan untuk 3 5 3
mengeluarkan secret

Dispnea dengan aktivitas 3 5 3

 ringan

Batuk 2 4 2

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor suara paru
3. Posisikan pasien untuk mengurangi dispnea
4. Evaluasi teknik pernafasan, dengan tepat
5. Berikan oksigen tambahan
6. Kolaborasi untuk terapi
S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
29/092020 Nyeri akut b.d agen cidera biologis
O: ku/Lemah kes cm, TD 120/70 Nadi 97x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 37 terlihat batuk
18.00
batuk, Skala 3
A: II Masalah belum teratasi
Indikator Skor dikaji Target Hasil

Melaporkan nyeri yang 1 5 3

terkontrol

Menggunakan tindakan 3 5 3
pengurangan nyeri tanpa
analgesik

Menggunakan analgesic yang 3 5 4

 direkomendasikan

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
3, Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan dengan penggunaan obat nyeri
4. Posisikan pasien untuk menfasilitasi ventilasi/perfusi
5. Berikan analgetik

Resiko infeksi b.d penyakit kronis S: Klien mengatakan lemas, rwyt demam di rumah 38, batuk (+)
29/092020 O: k/u lemah, kes cm, Suhu 37 tampak masih batuk
18.00
A: III Masalah belum teratasi
Indikator Skor dikaji Target Hasil

Limpadenopati 2 3 2

Ketidakstabilan suhu 3 5 4

Malaise 3 5 3

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda tanda vital
2. Pantau kepatuhan regimen obat
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d asupan diet S: Klien mengatakan mual masih ada
kurang
O: k/u lemah, kes cm, makan RS dimakan sedikit sedikit
29/092020
18.00 A: IV Masalah belum teratasi
Indikator Skor dikaji Target Hasil

Asupan makanan 1 3 2
P: Lanjutkan
Rasio BB/TB 1 3 1
Intervensi
Asupan gizi 1 3 1 1.

Timbang BB pasien
2. Monitor adanya mual muntah
3. Minta keluarga untuk membawakan makanan yang disukai
4. Dorong pasien untuk mengkonsumsi air yang cukup setiap hari
5. Monitor pemeriksaan Lab

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

30/092020 Ketidakefektifan pola nafas b.d S: Klien mengatakan sesak berkurang dan lebih rileks Ajen
18.00
dispnea O: k/u sedang, kes cm, TD 120/80 Nadi 89x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 37 SPO2 96%,
memakai O2 nasal canul 3L/mnt, ronki +/+, batuk (+)
A: I Masalah belum teratasi
Indikator Skor dikaji Target Hasil
 Frekuensi pernafasan 2 5 5

Kemampuan untuk 3 5 3
mengeluarkan secret

Dispnea dengan aktivitas 3 5 3

ringan

Batuk 2 4 3

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor suara paru
3. Posisikan pasien untuk mengurangi dispnea
4. Evaluasi teknik pernafasan, dengan tepat
5. Berikan oksigen tambahan
6. Kolaborasi untuk terapi

30/092020 Nyeri akut b.d agen cidera biologis S: Klien mengatakan nyeri didada berkurang
18.00
O: ku/sedang kes cm, TD 120/80 Nadi 89x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 37 terlihat masih ada
batuk tetapi intensitasnya tidak terlalu sering, Skala 3
A: II Masalah belum teratasi
Indikator Skor dikaji Target Hasil
 Melaporkan nyeri yang 1 5 4
terkontrol

Menggunakan tindakan 3 5 3
pengurangan nyeri tanpa
analgesic

Menggunakan analgesic yang 3 5 4

direkomendasikan

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
3, Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan dengan penggunaan obat nyeri
4. Posisikan pasien untuk menfasilitasi ventilasi/perfusi
5. Berikan analgetik

Resiko infeksi b.d penyakit kronis

30/092020
S: Klien mengatakan lemas
18.00
O: k/u sedang, kes cm, suhu 37 tampak masih batuk, benjolan dileher kanan kiri masih
teraba
A: III Masalah belum teratasi
 Indikator Skor dikaji Target Hasil

Limpadenopati 2 3 2

Ketidakstabilan suhu 3 5 5

Malaise 3 5 4

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda tanda vital
2. Pantau kepatuhan regimen obat

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d asupan diet
30/092020 kurang S: Klien mengatakan mual kadang – kadang, nafsu makan sudah mulai baik
18.00
O: k/u lemah, kes cm, makan RS dimakan sedikit sedikit habis ½ porsi
A: IV Masalah belum teratasi
Indikator Skor dikaji Target Hasil

Asupan makanan 1 3 2

Rasio BB/TB 1 3 1

Asupan gizi 1 3 2

P: Lanjutkan Intervensi
1. Timbang BB pasien
2. Monitor adanya mual muntah
3. Minta keluarga untuk membawakan makanan yang disukai
4. Dorong pasien untuk mengkonsumsi air yang cukup setiap hari
5. Monitor pemeriksaan Lab