Borang Setor Lita

1.
Tgl Pelayanan : 01-08-2020

Kode Kegiatan : bedah
Unit Pelayanan : IGD
Pendamping : mieke
Kategori Pasien : dewasa
Jenis Kelamin : L
ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

tn A usia 35 th
DIAGNOSIS
accute appendicitis
TINDAKAN MEDIS
memasang infus
ISI DATA PENATALAKSANAAN

DX: Susp. Appendicitis akut - IVFD RL 20 tpm - Inj. Cefotaxime 1gr/12j/iv - Inj. Omz 40mg/12j/iv
- Inj. Ketorolac 30mg/8j/iv - Pct 3x500mg/PO
ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

S: pasien nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu, awalnya nyeri dirasakan sekitar pusat,
kemudian berpindah ke kanan bawah perut SMRS, Mual (+), Muntah (+) 1x, Demam (+) sejak 3
hari yll, Nyeri kepala (+), nafsu makan berkurang (+), BAK dan BAB lancar,flatus (+). Riwayat
Keluhan yang sama (-), Riwayat Pengobatan (-). O: TD : 130/80 mmhg N: 100x/i P: 22x/i S: 38,4oc
Conjunctiva: Anemis -/- Thoraks: BN Abdomen : - inspeksi: soepel, distensi (-) - palpasi: asites (-),
NT Mc Burney (+) rebound tenderness (-) - perkusi: timpani - auskultasi: BU (+) normal Rovsing’s
sign (+) Obturator sign (-) Psoas sign (+) DL HB 13,4 gr/dl RBC 4,77 x 106/ul WBC 18,2 x 103/ul
PLT 510 x 103/ul ALVARADO SCORE : 8 Pro: USG abdomen
2. Tgl Pelayanan : 01-06-2020

Kode Kegiatan : kegawatdaruratan
Pendamping : mieke
Kategori Pasien : bayi-anak
Jenis Kelamin : L

by usia 9 bln bb 10 kg
DIAGNOSIS
pneumonia , organism unspecified
TINDAKAN MEDIS

IVFD DS 1/4 NS 20 tetes/menit mikro
O2 1lmp
Ceftriaxone 500 mg / 12 jam / IV
Paracetamol 10cc / bolus (jika T >38°C)
M.prednisolone 10mg (loading), 3×3mg (maintenance)
Nebulisasi Fentolin 1cc/8 jam+ NaCL 0,9% 2cc
Ambroxol syrup 3xcth 1/2
rujuk

Pasien datang dengan keluhan dengan keluhan sesak napas disertai sejak 5 hari yang lalu
demam yang muncul 5 hari yang lalu. Batuk (+) berdahak (+) sulit dikeluarkan, Sesak Nafas
(+) Sesak muncul perlahan-lahan. Sesak tidak muncul tiba-tiba karena udara dingin ataupun
debu, Pilek (+), demam (+) sifat continyu, mual (-), muntah (-), kejang (-), Nafsu Makan
menurun. BAB normal dan BAK normal.
Pemeriksaan Umum
Kesan: Sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
TD : Tidak
N: 102x/menit
P: 60x/menit
S: 39,2 ˚C
BB: 10kg
Anemis: tidak ada
Lidah : Kotor (-), Tremor (-)
Tonsil : T1 | T1
Mulut : Stomatitis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening(-), Kaku Kuduk (-)
Thoraks:
I: Simetris Kanan = Kiri, Retraksi suprasternal (+), retraksi epigastrium (+), Tasbih (-).
P: Nyeri tekan (-).
P: Sonor dikedua lapangan paru.
A: BP : Bronkovesikuler
BT : Ronkhi (Ronkhi basah halus) +/+
Wheezing -/-
Jantung: BJ I/II murni reguler
Abdomen: DBN
Penunjang:
DL
HB 16,1 gr/dl
RBC 4,55 x 106/ul
WBC 10,6 x 103/ul
PLT 342 x 103/ul
RO thoraks :tdk dilakukan
3. Tgl Pelayanan : 30 desember 2019

Kode Kegiatan : medik
Unit Pelayanan : poli
Pendamping : dr dilli
Jenis Kelamin : L

tn A usia 35 th
DIAGNOSIS
other specified diabetes mellitus
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

Ganti Verban
- Rawat luka dan eksisi jar. fibrotik
- Cefixime 2x200mg
- Pct 3x500mg
- Konsul Interna

Pasein datang kontrol luka pada kaki kakan, sejak 6 bln terakhir, Nyeri (-), bengkak (-), pus (+)
Riw DM (+).
O=
TD: 120/70
Conjunctiva: Anemis -/-
Thorax : Rh -/- Wh-/-
Abdomen : Peristaltik kesan normal
Extremitas: Ulkus (+), mecapai tendon dan tulang, fibrotik (+), pus (=)
Penunjang:
GDP: 242 mg/dl
4. Tgl Pelayanan : 28 november 2019

Pendamping : dr dili
Kategori Pasien : bayi-anak
Jenis Kelamin : L

an A usia 7 th bb 22 kg
DIAGNOSIS
accute bronchitis
TINDAKAN MEDIS

IVFD RL 20 tpm mikro
Paracetamol 10cc / 8 jam / drips (jika T >38°C)
Ambroxol syrup 3xcth 1

Pasien datang dengan keluhan dengan keluhan batuk yang dialami sejak 10 hari yang lalu, Batuk
(+)
berdahak (+) sulit dikeluarkan, Sesak Nafas (-)demam (+), Pilek (-), sifat continyu,
mual (-), muntah (-), kejang (-), Nafsu Makan menurun. BAB normal dan BAK normal.
Pemeriksaan Umum
Kesan: Sakit sedang
TD : Tidak
N: 102x/menit
P: 24x/menit
S: 37,9 ˚C
BB: 22kg
Anemis: tidak ada
Tonsil : T1 | T1
Thoraks:
I: Simetris Kanan = Kiri,
P: Nyeri tekan (-).
A: BP : Bronkovesikuler
BT : Ronkhi -/-
Wheezing -/-
Abdomen: DBN
Penunjang:
DL
HB 13,1 gr/dl
RBC 4,55 x 106/ul
WBC 9,6 x 103/ul
PLT 342 x 103/ul
RO thoraks :tdk dilakukan

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : P

nn Y usia 19 th bb 43 kg
DIAGNOSIS
cutaneous abscess, carbuncle, furuncle
TINDAKAN MEDIS
bedah minor

Insisi abses
Rawat luka dengan metronidazole flash
Cefixime 2x200mg/po
Metronidazole 3x500mg/po
Asam mefenamat 3x500mg/po

benjolan kaki kanan sejak 1 bln yll, terasa sakit, bengkak, awalnya timbul bintil seperti jerawat,
namun dipecahkan, demam (+), mual (-), muntah (-), Riw DM (+), Riw. Pengobatan (+) tradisional.
O:TD: 110/70 mmhg
Conjungtiva : Anemis -/-
Thorax : Rh-/- wh-/-
Abdomen: BN
Status lokalis: tampak massa berukuran 4 cmx4cm, hiperemi (+), edema (+), fluktuasi (+),
permukaan
licin dan rata.
Penunjang:
DL
HB 13,2 gr/dl
RBC 4,12 x 106/ul
WBC 13,2 x 103/ul
PLT 452 x 103/ul
GDS: 120 mg/dl
6. Tgl Pelayanan : 06 januari 2020

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : L

tn H usia 43 th
DIAGNOSIS
crushing injury of head,
fracture of foot except ankle
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

-IVFD RL 2000ml grojol,TD:100/70,akral hangat,lanjut 20 tpm
-IVFD D5% 20 tpm + ketorolac 3 amp/drips tiap ganti infus
-inj piracetam 1x12mg
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12j/iv
- Inj. Omz 40mg/24j/iv
konsul SpB:
-inj citicolin 2x500mg
-Terapi lain lanjut
- Pasang spalk (imobilisasi)

- Rujuk
-ATS

pasien diantar oleh oihak kepolisian dengan keadaan tidak sadar setelah
ditabrak mobil, muntah (+)1x, luka pada kaki kanan.
O=
Keadaan Umum : GCS E2V2M2
TD : 60/p mmhg
N: 96x/i
P: 20x/i
S: 36oc
Ottorea +/+
Racoon eyes -/-
Rinore +/+
Battle sign-/-
Abdomen : Nyeri tekan (-)
Extremitas: Status Lokalis : Regio cruris dekstra.: vulnus laceratum, bone expose (+).
Deformitas (+), jejas (+), nyeri tekan (+) Krepitasi (+), ROM aktif dan pasif terbatas karena nyeri
RO: Fracture Right 1/3 media Tibia Fibula dextra
Dx: syok hipovolemik + CKB susp fr basis cranii+Open Fracture Right 1/3 media Tibia Fibula
grade 3B
7. Tgl Pelayanan : 29 deswmber 2019

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : P

nn G usia 32 th
DIAGNOSIS
fracture of rib (s), sternum and thoracic spine
TINDAKAN MEDIS

- Pasang arm sling
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 1amp/8j/iv
- konsul spesialis orthopedi
Seorang pasien datang IGD dengan keluhan nyeri pada kepala dan tangan kakan tidak bisa
digerakan
akibat jatuh dari motor 1 jam yll. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan
perubahan
posisi. Pasien juga mengeluhkan kakinya terasa nyeri pada saat digerakkan. Mual muntah (-),
riwayat
pingsan (-), nyeri dada(-), sesak (-), nyeri perut (-),Riwayat Pengobatan/dukun : (-)
O=
Keadaan Umum : Sakit sedang/ Compos mentis /Gizi cukup, VAS 7
TD : 120/70 mmhg
N: 88x/i
P: 20x/i
S: 36,7oc
Extremitas: Status Lokalis : Regio shoulder D.:
Deformitas (+), jejas (+), nyeri tekan (+) Krepitasi (+), ROM aktif dan pasif terbatas karena nyeri
Rontghen : Fracture Right 1/3 media Clavicula + TCR
Dx: Close Fracture Right 1/3 media Clavicula + TCR

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : P

nn F usia 23 th
DIAGNOSIS
accute appendicitis
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Cefotaxime 1gr/12j/iv

- Inj. PCT flash 1gr/8j/iv
- Sucralfat 3xC1

pasien datang dengan keluah nyeri ulu hati sejak kemarin, disertai deman, kemarin pasien
menegeluh nyeri kanan bawah, awalnya nyeri dirasakan sekitar pusat, bersaam dengan
kanan bawah, namun hanya pada ulu hati, Mual (+), Muntah (-),Nyeri kepala (+), nafsu
makan berkurang (-), BAK dan BAB lancar,flatus (+). Riwayat Keluhan yang sama (-), Riwayat
Pengobatan (-).
O:
TD : 100/70 mmhg
N: 94/i
P: 20x/i
S: 38,4oc
Thoraks: BN
Abdomen :
- inspeksi: soepel, distensi (-)
- palpasi: asites (-), NT Mc Burney (-), rebound tenderness (-)
- perkusi: timpani
- auskultasi: BU (+) normal
Rovsing’s sign (-)
Obturator sign (-)
Psoas sign (-)
DL
HB 14,4 gr/dl
RBC 4,99 x 106/ul
WBC 13,2 x 103/ul
PLT 510 x 103/ul
ALVARADO SCORE : 6
Pro: USG abdomen

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : L

tn R usia 35 th
DIAGNOSIS
fracture of femur
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

- IVFD D5% 20 tpm + ketorolac 3 amp/drips tiap ganti infus
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12j/iv
konsul Spesialis ortopedi
- Pasang spalk (imobilisasi)
- Pro OP
Seorang pasien datangke IGD dibawa oleh anggota polisi, setelah pasien terkena tembakan di paha
kanannya setelah berusaha lari dari kejaran polisi, Nyeri
dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan kakinya terasa nyeri pada saat digerakkan.
Mual muntah (-), riwayat pingsan (-), nyeri dada(-), sesak (-), nyeri perut (-),Riwayat
Pengobatan/dukun : (-)
O=
Keadaan Umum : Sakit sedang/ Compos mentis /Gizi cukup, VAS 7
TD : 110/70 mmhg
N: 96x/i
P: 20x/i
S: 36,7oc
Extremitas: Status Lokalis : Regio femoralis dextra: luka masuk peluru, tidak terdapat luka
keluar, Deformitas (+), nyeri tekan (+) Krepitasi (+), ROM aktif dan pasif terbatas karena nyeri
RO: Fracture Right 1/3 proximal os femur
Dx: Close Fracture 1/3 proximal os femur dextra + vulnus schlupetorum ref femur dextra
Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : P

nn T usia 25 th
DIAGNOSIS
accute appendicitis
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Cefotaxime 1gr/12j/iv
- Inj. PCT falsh 1gr/8j/iv
pasien nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu, awalnya nyeri dirasakan sekitar
pusat, kemudian berpindah ke kanan bawah perut SMRS, Mual (+), Muntah (+) 3x, Demam
(+) sejak 2 hari yll, Nyeri kepala (+), nafsu makan berkurang (+), BAK dan BAB lancar,flatus
(+). Riwayat Keluhan yang sama (-), Riwayat Pengobatan (-).
O:
TD : 120/80 mmhg
N: 100x/i
P: 22x/i
S: 39,4oc
Thoraks: BN
Abdomen :
- inspeksi: soepel, distensi (-)
- palpasi: asites (-), NT Mc Burney (+) rebound tenderness (+)
- perkusi: timpani
- auskultasi: BU (+) normal
Rovsing’s sign (+)
Obturator sign (+)
Psoas sign (+)
DL
HB 13,5 gr/dl
RBC 4,22 x 106/ul
WBC 20,9 x 103/ul
PLT 430 x 103/ul
ALVARADO SCORE : 10
Pro: USG abdomen

Kode Kegiatan : medis
Pendamping : mieke
Kategori Pasien : bayi - anak
Jenis Kelamin : P

by R usia 7 bln bb 10 kg
DIAGNOSIS
typhoid and parathyphoid fever
TINDAKAN MEDIS

IVFD D5 ½ NS 20tpm mikro
Ceftriaxone 800 mg / 12 jam / IV (5hr)
Paracetamol 23cc / drips, diberikan jika T >38 o C
PCT syr 3xcth 1 (reguler)
Ondansentron 2 mg / 8 jam / IV
Omeprazole 20 mg/ 12 jam / IV

Demam dialami sejak ± 2 mingguyg lalu, bersifat hilang timbul, meningkat disore hari, Nyeri
kepala
(+), Batuk (-), Sesak (-), Mual (+), Muntah (-), NUH (+), lemas (+), kurang nafsu makan, BAK
lancar,
BAB encer frek 2x. Riwayat Keluhan yang sama (-), Riwayat Pengobatan : (-)
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum: lemas/Sakit sedang/Compos mentis
TD : Tidak
N: 102x/i
P: 22x/i
S: 39,5 o c
BB: 10kg
Rambut : Hitam, Sulit Tercabut
Ubun Besar : Tertutup
Mata : cekung (-), Konjungtivitis (-)
Bibir : Kering (-), Pucat (-)
Lidah : Kotor (+), Tremor (-)
Thoraks: BN
Abdomen:
I: Datar
A: Peristaltik (+) kesan normal
P: Nyeri Tekan (+), Massa (-)
P: Timpani
Anggota Gerak : Wasting (-), edema (-), turgor kulit lambat.
Penunjang:
DL
HB 13,2 gr/dl
RBC 6,12 x 106/ul
WBC 13,4 x 103/ul
PLT 265 x 103/ul
Widal :
O: 1/320
H: -

Kategori Pasien : bayi - anak
Jenis Kelamin : P

an G usia 10 th bb 33kg
DIAGNOSIS
accute tonsilitis
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

Amoxillin 3xcth 1
- Puyer 3x1
Dexametasone 0,5mg 5 tab
CTM 4mg 2,5tab
PCT 500mg 3tab
Vit C 3tab
m.f.pulv.dtd NO. X
Nyeri menelan (+), Rasa mengganjal pada tenggorokan (+) dirasakn sejak 2 bln namun memberat 3
hari terakhir, Riwayat Demam (+) batuk dan pilek hilang timbul, anak sering jajan sembarangan.
BB : 33 kg
S: 37,7 o c
Telinga: Sekret (-) serumen (-)
Hidung: Rinore (-)
Tenggorokan : Tonsil T2-T2 hiperemis (+), kripte melebar

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : L

tn B usia 45 th bb 76 kg
DIAGNOSIS
asthma
TINDAKAN MEDIS
- IVFD NS 20tpm
- O2 4 liter/menit
- Nebul Combivent @ 6 jam
- Methylprednisolone 2 x 62,5 mg (IV)
- Azytromysin 1 x 500 mg (p.o)
- Ambroxol 3 x 1
- konsul dr sp.pd
Pasien datang dengan keadaan sadar dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 2
haei yang lalu dan memberat sejak 25 menit yang lalu. Sesak napas yang dirasakan disertai bunyi
napas “ngik-ngik”dan pasien kesulitan untuk menghirup udara hingga pasien kesulitan untuk tidur.
Sesak napas dikatakan lebih baik bila dalam keadaan duduk dan pasien merasakan sesak napas lebih
berat dalam keadaan berbaring. Sesak napas awalnya disertai dengan batuk-batuk. Batuk-batuk
dirasakan sesaat sebelum sesak nafas dirasakan, batuk yang dirasakan berdahak, namun dahak
dirasakan susah untuk dikeluarkan. Batuk dirasakan sejak 1 hari sebelum gejala sesak napas, yang
semakin memberat sesaat sebelum sesak napas.
Asma sejak pasien usia 2 th, riwayat ibu pasien uga asma
pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Kesan sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
VAS : 3
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Respirasi : 22 kali/menit
Suhu aksila : 36,3 ºC
K/L: CA (-/-), SI (-/-), pembesaran KGB (-)
cor/Tho : s1s2 tunggal regulae, ves +/+, rhonki -/-, wheezing seluruh lapang paru
Abd : distensi (-) BU (+) menurun, nyeri tekan (+) epigastrium
Ext : akral hangat (+/+), CRT <2 detik, sianosis (-)
PP
Dl: leukositosis

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : P

ny Q usia 34 th bb 67 kg
DIAGNOSIS
fracture at wrist and hand level
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

Tatalaksana : infd RL 20 tpm
Injeksi ketorolac 30 mg
pasang spalk
Konsul dokter spesialis ortopedi - Inj. Ketorolac 30mg/8j/iv - Pct 3x500mg/PO

Laki-laki 20 tahun, datang ke IGD setelah jatuh dari mengendarai sepeda motor. Pasien jatuh
dengan posisi tangan kiri tertekuk ke dalam menatap aspal. Pergelangan tangan pasien terasa sangat
nyeri, tidak dapat digerakkan . B. Fraktur Smith
TD : 120/80 ,,hg
Nadi : 88x/m
Rr : 18x/m
Suhu : 37,1
Spo2 : 98 %
Vas : 7
Ku : tampak kesakitan
Gcs : e4v5m6
Status lokalis :
Region antebrachii sinistra
Look : bengkak (+), kebiruan (+), angulasi (-), perdarahan (-)
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (-), palpasi arteri tibialis (+)
Move : ROM fleksi dan ekstensi terbatas, nyeri saat gerakan aktif
PP : Pada Xray didapatkan fraktur distal radius dengan pergeseran ke
anterior.

Kode Kegiatan : bedah / kegawatdaruratan
Pendamping : mieke
Kategori Pasien : lansia
Jenis Kelamin : L

tn T usia 25th bb 62 kg
DIAGNOSIS
open wound of shoulder and upper arm
TINDAKAN MEDIS
menjahit luka

Asam mefenamat 3 x 500 mg
Amoxcilin 3 x 500 mg

pasien datang ke IGD dengan keluhan lengan kanan atas terkena seng saat gotong royong d masid
kampung, jari-jari masih dapat di gerakkan, keluhan pusing dan mual atau muntah tidak ada
pemeriksaan : td 130/90, nadi : 100x/m, rr : 18x/m, mata : an-/-, ik -/-, pendarahan aktif (+),
krepitasi (-), tampak tulang (-), jari-jari masih dapat di gerakkan, dasar luka otot

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : L

tn A usia 56 th bb 65 kg
DIAGNOSIS
hypertensive heart disease
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

Penatalaksanaan : o2 4 lpm jika sesak membaik pasien rawat jalan dengan obat oral
Amlodipine 10 mg 1 x1
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Simvastatin 1 x 10 mg
Candesartan 1 x 8 mg
konsul ke dokter spesialis penyakit dalam

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yg lalu memberat sejak 4 jam sebelum mrs,
sewsak dirasakan saat pasien istirahat maupun saat aktifitas, dikatakan kalau pasien sering sesak
sejak 6 bln yg lalu dan tidur menggunakan bantal sebnyak 2 buah, namun pasien tidak pernah
khawatir dan tidak pernah control ke dokter. Pasien mempunyai riwayat asma namun keluhannya
terakhir 1 th yg lalu, riwayat hipertensi ada namun tidak pernah minum obat penurun tensi. Pasien
juga mengalami batuk berdahak sejak 1 minggu yamh lalu berdahak namun dahaknya susah
dikeluarkan.
PF : TD : 160/100 ,,hg
Nadi : 98x/m
Rr : 26x/m
Suhu : 37,1
Spo2 : 98 %
Tho : dbn
Ext : akral hangat (+/+), CRT <2 detik
PP : EKG : VES . T tall lead V1-V4

Pendamping : mieke
Kategori Pasien : bayi anak
Jenis Kelamin : P

by H usia 5 bl bb 8 kg
DIAGNOSIS
bacterial pneumonia not elsewhere classified
convulsion not elsewhere classified
TINDAKAN MEDIS

Inj. Diazepam 4mg/bolus pelan dalam 4 mnt,kejang berhenti
IVFD DS ¼ NS 20 tpm mikro
Inj.Ceftriaxone 400 mg / 12 jam / IV
Inj.Paracetamol 10cc/bolus (jika T >38°C)
Inj.Dexametasone 8mg loading,lanjut 3x 2,5mg
Nebu ventolin 1ml + NS 2,5ml/6jam
Ambroxol syrup 3xcth ½ (tunda)
20mnt kemudian kejang berulang: Inj. Diazepam 4mg/bolus pelan dalam 4 mnt, berhenti
20menit kemudian lagi:
-inj fenobarbital 160mg dalam 20cc NS,dalam 20mnt (SP)

Masuk dengan kejang , durasi <5 menit, dirumah frekuensi 2x, kelojotan seluruh tubuh, Demam
(+)
dialami sejak 3 hari yang lalu, Batuk (+), pilek (+), Sesak (+), Muntah (-), BAK lancar, BAB lancar.
Riwayat Keluhan yang sama (+) 1 bln yll, Riwayat Pengobatan : (-).
KU:lemas
BB: 8 kg
N: 110x/i
P: 66x/i
S: 39,3oc
Sp2: 77% tanpa O2
Thoraks:
Retraksi (+)
BP : Bronkovesikuler
BT : Ronkhi +/+
Wheezing +/_
Abdomen : BN
Penunjang:
DL
HB 14,1 gr/dl
RBC 5,43 x 106/ul
WBC 21,6 x 103/ul
PLT 423 x 103/ul

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : P

an D usia 6 th bb 21 kg
DIAGNOSIS
dengue haemorrhagic fever
TINDAKAN MEDIS
memasang infus
IVFD RL 20cc/kg BB (30 menit pertama pertama)

-RL 10ml/kg BB (70 tetes/menit) makro-3 jam berkutnya
- RL 5ml/kg BB (35 tetes/menit) makro-3 jam berkutnya
Paracetamol 25cc / 8 jam / drips
Ranitidine 25mg / 12 jam / IV
Observasi ketat KU, VS, pendarahan per 3 jam
Pro ICU (Full) --> rujuk
Cek DL per 6 jam hari 1,
DL per 24 jam hari berikutnya

Pasien masuk dengan keluhan utama demam yang dialami ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
terus-menerus, mual (-), muntah (-), pusing (+), mimisan (+), batuk (-), lendir(-) kental, perdarahan
(-
). Sakit kepala (+). Nyeri ulu hati (-), nafsu makan berkurang, lemas (+), BAK lancar, BAB hitam
(-)
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum: Somnolen
Kesan: Sakit sedang
Tekanan Darah : 80/palpasi
Nadi: 132x/menit
Pernapasan: 26x/menit
Suhu: 39,4˚C
BB:21kg
Kepala : Normocephal
Anemis: tidak ada
Mata : cekung (-), Konjungtivitis (-), Pupil Isokor + | +
Hidung : epiktaksis (-),Rinore (-)
Bibir : Kering (+), Pucat (-)
Tonsil : T1 | T1
Thoraks:
I: Simetris Kanan = Kiri, Retraksi suprasternal (-), retraksi epigastrium (-), Tasbih (-).
P: Vocal Fremitus Kanan=Kiri, Nyeri
tekan (-).
A: BP : Vesikuler
Abdomen:
I: Datar
P: Nyeri Tekan (-), Massa (-)
P: Timpani
Penunjang:
DL
HB 11,3 gr/dl,
HCT 49,5 %, tgl 18: 46,1 %, tgl 44,3 %, tgl 20: 40,5 %
RBC 3,51 x 106/ul
WBC 2,1 x 103/ul
PLT 46 x 103/ul, tgl 18: 41 x 103/ul, tgl 19: 91 x 103/ul, tgl 20: 112 x 103/ul

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : P

by B usia 6 bl bb 10 kg
DIAGNOSIS
diarhoea and gastroenteritis of presumed infectious orign
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

Diare cair akut dehidrasi berat
IVFD RL 300ml dalam 1 jam,lanjutkan 700ml dalam 5 jam,

Nadi: 110x, kuat angkat, turgor kulit mulai membaik, lanjutkan 30tpm
Oralit 750 cc dalam 3 jam
Cefotaxime 350 mg / 8 jam / IV
Paracetamol 10cc / 8 jam / drips
Ondansentron 2mg / 8 jam / IV
Zink 1xcth 1 (10 hari)
Probiokid (1×1 sach)
Oralit 100cc tiap BAB cair (jika dehidrasi teratasi)

Anak sanagt lemas, mencret ±5 hari dan dalam satu hari mencret 10x kali cair. BAB dengan
konsistensi cair, lendir (+), ampas(-) darah (-). Tidak berbau asam ataupun amis. Demam (+) sejak 3
hari yg lalu, Nafsu makan menurun, setiap makan dimuntahkan lagi,anak kuat minum dan terlihat
haus, rewel (+). BAK: dalam batas normal.
Keadaan umum: lemas/Sakit sedang/somnolen
Tekanan Darah : Tidak diperiksa
Nadi: 130x/menit,lemas
Suhu: 38,1 ˚C
BB: 10kg
Rambut : Hitam, Sulit Tercabut
Mata : sangat cekung (+), Konjungtivitis (-)
Bibir : sangat Kering (+), Pucat (-)
Thoraks:BN
Abdomen:
I: Datar
A: Peristaltik (+) kesan meningkat
P: Timpani
Anggota Gerak : Wasting (-), edema (-), turgor kulit sanagt lambat.
Penunjang:
DL
HB 13,2 gr/dl
RBC 4,67 x 106/ul
WBC 16,2 x 103/ul
PLT 285 x 103/ul

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : L

ny T usia 65 th bb 62 kg
DIAGNOSIS
cerebral infraction
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

nfus RL 20 tpm
Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul.
Injeksi Citicholine 2 x 500 mg.
Injeksi Mecobalamin 1 x 1 ampul.
Injeksi Asam Traneksamat 3×1 Ampul
Ciprofloksasin 2×500 mg
konsul dr spesialis saraf
Seorang perempuan, umur 65 tahun datang dengan riwayat pernah di rawat di RS dengan diagnosis
stroke hemoragik, pasien di rawat selama 8-9 hari. Pasien datang dengan tensi 180/110, pada bulan
sebelumnya pasien pernah di rawat di RS dengan keluhan sakit kepala dan lemas pada anggota
gerak dan diagnosisnya hipertensi emergency, pasien tidak pernah control untuk hipertensinya, dan
berobat apabila sakit serta berehenti minum obat bila keluhan utama sudah menghilang.
Pasien mengalami kelemahan mendadak dan sulit untuk bicara, pasien juga tidak bias menggerakan
tangan dan kaki kiri, pasien merasa pusing dan bila di ajak bicara terkadang tidak nyambung serta
sering marah-marah sendiri. BAB dan BAK pasien masih dalam batas normal, pasien merasa
gelisah dan tidak dapat tenang.
Status Generalis
Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Compos mentis GCS E4V5M6
Vital sign : TD : 164/95 mmHg Nadi: 88x/menit, RR : 24 x/menit, Suhu: 36 0C
Kepala : Kesan normocephal, konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflekscahaya
langsung (+/+), RCTL +/+, pupil bulat isokor (3mm/3 mm), refleks kornea (+/+).
Leher : kelenjar getah bening membesar (-),kaku kuduk (-), meningeal
sign (-)
Thoraks : Cor: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: sonor seluruh lapang paru, suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/- ronkhi (-),
wheezing (-)
Abdomen : supel, datar, bising usus (+)normal, nyeri tekan (-)
Hepar Lien : tak teraba pembesaran
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), atrofi otot (-), vulnus ekskoriatum (-).
status neurologis
Hemiparese dextra + parese N. VII dextra dan XII dextra tipe sentral.
21. Tgl Pelayanan : 30 okt 2019

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : P

ny G usia 32 th bb 55 kg
DIAGNOSIS
disorder of vertibular function
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

Infus Ringer Laktat
- Injeksi Ondansetron 2x1am
- Injeksi Ranitidin 2x1amp
- Peroral Clobazam 2x5mg
- Peroral Betahistin 3x2tab
konsul dr spesialis saraf
Pasien mengeluhkan pusing berputar sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pusing berputar
kadang didahului rasa nyeri kepala. Gejala yang dialami berupa nyeri kepala sebelah kiri, lalu
pusing berputar tanpa adanya keluhan telinga berdenging. Pusing berputar juga dikeluhkan dengan
nyeri leher yang terasa kencang Bila setelah melakukan aktivitas, pasien akan merasa pusing
berputar secara tiba tiba sekitar 20 menit dengan frekuensi sekitar 2-3 kali dalam 1 hari. Pasien
bekerja sebagai ibu rumah tangga, kegiatan sehari hari berupa menjaga warung depan rumah, dan
menonton TV dengan jarak pandang cukup. Kegiatan ini dilakukan hanya sampai sekitar jam 2
siang, selanjutnya pasien beristirahat. Gejala nyeri kepala memberat apabila posisi tidur berbaring,
bermain handphone, melihat cahaya terlalu terang dan hilang dengan sendirinya. Bila duduk tegak
dirasakan langsung nyeri kepala.
Status Generalis
Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Compos mentis GCS E4V5M6
Vital sign : TD : 164/95 mmHg Nadi: 88x/menit, RR : 24 x/menit, Suhu: 36 0C
Kepala : Kesan normocephal, konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflekscahaya
langsung (+/+), RCTL +/+, pupil bulat isokor (3mm/3 mm), refleks kornea (+/+).
Leher : kelenjar getah bening membesar (-),kaku kuduk (-),
Thoraks : Cor: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: sonor seluruh lapang paru, suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/- ronkhi (-),
wheezing (-)
Abdomen : supel, datar, bising usus (+)normal, nyeri tekan (-)
Hepar Lien : tak teraba pembesaran
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), atrofi otot (-), vulnus ekskoriatum (-).
status neurologis : nistagmus (+)

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : L

tn P usia 52 th
DIAGNOSIS
other specified diabetes mellitus
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

TERAPI
Infus RL 20 tpm
Cefotaxim 1gr/12 jam
Antalgin 1gr/12 jam
Ranitidin 1gr/12 jam
Insulin 10-10-10
Medikasi kaki
Konsul dr sp pd dan sp B

Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka pada kaki kiri 1 minggu yang lalu. Sebelumnya pasien
merasa jimpe-jimpe di kaki dan tangannya, lalu pasien menghangatkan kakinya di atas jerami
panas, dan timbul luka. Dirasa luka makin meluas dan pasien merasa pusing terutama saat memulai
beraktifitas, maka pasien berobat ke IGD RSUD Sukoharjo. Hari pemeriksaan (9 Mei 2012) pasien
mengeluh pusing cenut-cenut, dan jimpe di kaki dan tanggannya, pasien juga mengeluh banyak
makan, banyak minum dan sering kencing. BAB normal, mual (-), muntah (-). Pasien merupakan
penderita DM sejak 5 tahun yang lalu, tetapi tidak teratur berobat.
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit, regular
RR : 20x/m
T (ax) : 36,9 derajat C
K/L: tidak anemis dan tidak ikterik, sianosis (-), cuping hidung (-)
Thorax : wh -/-, rh-/+, ves +/+ retraksi -/- otot bantu -/-
Cor : S1 S2 tgl reg, gallop (+)
Abd : dbn
Ext: akral hangat, ulkus pedis sinistra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium
Creatinin1,06 mg/dl, SGOT26,62 U/L, SGPT34,94 U/L, Urea35,43 mg/dl, HbsAG(-), GDS491
mg/dl
Hasil Pemeriksaan EKG: Sinus takikardi, HR 115 x/menit

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : L

an P usia 7 1/2 th bb 24 kg
DIAGNOSIS
dengue fever
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

IVFD RL 20tpm mikro
Paracetamol 20cc jika T;38 0 C

Pasien masuk dengan keluhan utama demam yang dialami ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
terus-menerus, mual (-), muntah (-), pusing (+), mimisan (-), batuk (-), lendir(-), perdarahan (-).
Sakit
kepala (+). Nyeri ulu hati (-), nafsu makan berkurang, lemas (+), BAK lancar, BAB hitam (-)
Objektif:
Nadi: 132x/menit
Suhu: 39,4˚C
Kepala : Normocephal
Anemis: tidak ada
Mata : cekung (-), Konjungtivitis (-), Pupil Isokor + | +
Hidung : epiktaksis (-),Rinore (-)
Tonsil : T1 | T1
Thoraks:
I: Simetris Kanan = Kiri, Retraksi suprasternal (-), retraksi epigastrium (-), Tasbih (-).
P: Vocal Fremitus Kanan=Kiri, Nyeri
tekan (-).
A: BP : Vesikuler
Abdomen:
I: Datar
P: Timpani
Penunjang:
DL
HB 12,3 gr/dl,
HCT 51,5 %, RBC 3,51 x 106/ul
WBC 2,2 x 103/ul
PLT 56 x 103/ul

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : P

by D usia 6 bln bb 10 kg
DIAGNOSIS
accute upper respiratory infevtion of....
convulsion not elswhere classified
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

IVFD DS RL 20 tpm mikro
Cefotaxime 350 mg / 8 jam / IV
Paracetamol 15cc/bolus (jika T >38°C)
Ambroxol syrup 3xcth 1/2
Jika kejang berulang: Inj. Diazepam 5mg/bolus pelan dalam 5 mnt

Kejang dialami sejak ± 15 mnt yg lalu SMRS, durasi <3 menit, frekuensi 1x, kelojotan seluruh
tubuh,
Demam (+) dialami sejak 3 hari yang lalu, Batuk (+), pilek (+), Sesak (-), Muntah (-), BAK lancar,
BAB
lancar. Riwayat Keluhan yang sama (+) 1 bln yll, Riwayat Pengobatan : (-).
BB: 10 kg
N: 110x/i
P: 24x/i
S: 39,3oc
Thoraks:
BP : Bronkovesikuler
BT : Ronkhi -/-
Wheezing -/-
Abdomen : BN
Penunjang:
DL
HB 14,1 gr/dl
RBC 5,43 x 106/ul
WBC 7,6 x 103/ul
PLT 423 x 103/ul
25. Tgl Pelayanan : 22 juli 2019

Unit Pelayanan : piskesmas
Pendamping : dr tri
Jenis Kelamin : L

Tn A 46 tahun BB 70 kg
DIAGNOSIS
non insulin dependent diabete mellitus
TINDAKAN MEDIS

metformin 3 x 500 mg vit b komp 1 x 1
kontrol obat habis, keluhan saat ini tidak ada, td : 120/80 mmhg, nadi : 80x/m, suhu : 36,5 rr : 18
x/m, status general dalam batas normal
26. Tgl Pelayanan : 12juli 2019

Unit Pelayanan : puskesmas
Pendamping : dr tri
Jenis Kelamin : L

Nn A 70tahun BB65 kg
DIAGNOSIS
essential hypertension
unspecified diabetes mellitus
TINDAKAN MEDIS

Farmakologi : captopril 2x25 mg , metformin 3x500mg

Pasien datang kontrol obat ht dan gula
TD :150/90mmhg glukosa :145 mmhg

Pendamping : dr tri
Jenis Kelamin : L

Anak 1 tahun BB 11 kg
DIAGNOSIS
acute bronchitis
TINDAKAN MEDIS

farmakologi : parasetamol syr 3 x 1 cth , cefadroxil syr 2x 1/2 cth, ctm 4 mg 2x1/2 tab
kie : jauhkan dari asap rokok ataupun dengan org2 yg merokok
Pasien mnegeluh demam sejak 2 hari disertai pilek, demam pasien tinggi tidak kunjung turun
walauoun sudah d kompres, drumah pasiem tidak ada yg mengalami hal serupa, mual muntah tidak
ada bab lancar, makan minum baik, tanda2 dehidrasi tidak adasuhu : 37.9, HR : 110x/m, status
general dalam batas normal

Pendamping : dr tri
Kategori Pasien :lansia
Jenis Kelamin : P

NN. A 67 Tahun BB 60 kg
DIAGNOSIS
agent primary affecting water balance and mineral uric acidmetabilsm
TINDAKAN MEDIS

farmakologi : Allopurinol 1x 100 mg, captopril 2x 25 mg
Pasien mengeluh nyeri tengkuk dan kaku kaki pada pagi hari , kontrol rutin
penunjang : as urat : 11mg/dl. TD : 180/100 MG/DL status general dbn
29. Tgl Pelayanan : 9 juni 2019

Kategori Pasien :dewasa
Jenis Kelamin : L

Tn w usia 28 th bb 80 kg
DIAGNOSIS
other anxiety disorder
TINDAKAN MEDIS

saran Rujuk ke dktr spesialis kejiwaan
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada, keluhan muncul secara tiba-tiba, awal mula pasien sering
merasakan nyeri dada saat gempa bumi 8 bln yg lalu, saat gempa pasien bercerita kalau dia sempat
terjatuh d masjid dan tertindih dengan jamaah lainnya sejak saat itu pasien sering mengeluh nyeri
dada, terkadang berdebar debar.td : 120/80, nadi 78 x/m,suhu : 36,3 status general dalam batas
normal

Pendamping : dr tri
Jenis Kelamin : P

Nn 67tahun BB 50 kg
DIAGNOSIS
TINDAKAN MEDIS
: Farmakologi : captopril 2x25 mg , vit b com 1x1tab
Pasien datang dengan keluhan kontrol obat tensi , mengeluh pusing jika tidak minum ibat, naosu
makan baik
TD 150/90mmhg
status general dalam batas normal
31. Tgl Pelayanan : 27 sept 2019

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : L

tn Y usia 40 th
DIAGNOSIS
asthma
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

IVFD NS 20tpm
- O2 4 liter/menit
- Nebul Combivent @ 6 jam
- Methylprednisolone 2 x 62,5 mg (IV)
- Azytromysin 1 x 500 mg (p.o)
- Ambroxol 3 x 1

Pasien datang dengan keadaan sadar dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 8
jam SMRS dan memberat sejak 2 jam SMRS. Sesak napas yang dirasakan disertai bunyi napas
“ngik-ngik”dan pasien kesulitan untuk menghirup udara hingga pasien kesulitan untuk tidur. Sesak
napas dikatakan lebih baik bila dalam keadaan duduk dan pasien merasakan sesak napas lebih berat
dalam keadaan berbaring. Sesak napas awalnya disertai dengan batuk-batuk. Batuk-batuk dirasakan
sesaat sebelum sesak nafas dirasakan, batuk yang dirasakan berdahak, namun dahak dirasakan susah
untuk dikeluarkan. Batuk dirasakan sejak 1 hari sebelum gejala sesak napas, yang semakin
memberat sesaat sebelum sesak napas.
Asma sejak pasien usia 5 th
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat keluarga yang mengalami penyakit asma, alergi makanan , rhinitis
disangkal pasien.
Riwayat Sosial dan Personal
Pasien menyangkal memiliki riwayat merokok ,
pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Kesan sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
VAS : 3
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Respirasi : 22 kali/menit
Suhu aksila : 36,3 ºC
cor/Tho : s1s2 tunggal regulae, ves +/+, rhonki -/-, wheezing seluruh lapang paru
Ext : akral hangat (+/+), CRT <2 detik, sianosis (-)
PP
Dl: leukositosis

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : L

tn W usia 37 th
DIAGNOSIS
milliary tuberculosis
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

Medikamentosa:
1. IVFD NaCl 20 tetes/menit.
2. Inj. Traneksamat 1A/8jam
3. Codein tab 3dd1
4. Ranitidine 1a/12jam
5. Terapi OAT kategori 1
Rujuk ke RS tipe B

pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk darah yang dirasakan sejak kemarin malam. Darah
yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan campuran sisa
makanan dan berjumlah ± 1 gayung kecil. Darah yang keluar ini didahului dengan batuk. Sejak
kemarin malam pasien mengaku batuk darah dialami hanya sekali saja. pasien juga mengeluhkan
batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang sampai saat ini.. Selain itu, pasien juga
mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu. Demam tidak disertai dengan menggigil dan bersifat
hilang timbul. Demam akan turun jika pasien mengkonsumsi obat dari puskesmas. pasien
menyangkal adanya flu. pasien sering berkeringat dingin pada malam hari.
pasien juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga pasien merasa
badanya semakin kurus. Selain itu, pasien juga sering merasa mual namun tidak sampai muntah.
Riwayat Penyakit Dahulu
• pasien belum pernah mengalami batuk darah sebelumnya.
• Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-) ±10 tahun yang lalu,
keganasan (-).
Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan batuk darah.
• Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama.
• Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-),
TBC ( +) ibu kandung pasien.
PF
Keadaan umum : sedang
Keadaan sakit : sakit sedang.
Kesadaran/GCS : compos mentis/E4V5M6.
Tekanan Darah : 140/80 mmHg.
Nadi : 86 x/m.
Pernafasan : 26 x/m
Suhu : 36,1oC.
Abd : dbn
Ext: akral hangat, tidak terdapat sianosis pada ujung jari pada keempat ekstremitas
CRT <2"
Foto thorak posisi AP
• Terdapat kavitas pada paru kanan
• Terdapat infiltrate pada kedua lapang paru.
• Corakan bronkovaskuler meningkat

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : L

tn R usia 45 th
DIAGNOSIS
status asthmaticus
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

P/ nebu combivent 1 respul + 4 cc nacl —> wh-/- tetapi spO2 masih 89-90
O2 nasal canul 4-5lpm —> SpO2 : 97
Konsul sp pd

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 jam yll. Pasien memiliki riwayat sesak berulang sejak
kurang lebih 3 tahun yang lalu. Sesak dipicu oleh aktivitas berat, dingin dan saat pasien sakit
batuk/pilek. Pasien memiliki alat nebu di rumah untuk rutin di uap karena sesak sering berulang.
Riwayat demam hilang timbul (+), menggigil (+), nyeri sendi (+)
Riw. Pengobatan (+) nebu combivent jam 5.00
RPD: riw. Asma (+) riw. Penyakit jantung tidak diketahui.
RPK: riwayat asma di keluarga (-)
O/ BB= 61 kg TB: 140 cm BMI: 45,9

T=36,7 C
HR: 144x/m
RR: 26x/ m
SpO2 : 89-90
Thorax : wh +/+, rh+/+, ves +/+ retraksi -/- otot bantu -/-
Abd : dbn
Ext: akral hangat, sianosis pada ujung jari pada keempat ekstremitas
CRT <2"
Pembesaran kgb (-/-)
Ekg —> sinus takikardi, T inversi di lead III & V1
34. Tgl Pelayanan : 30 mei

Kode Kegiatan : meedik
Pendamping : dr tri
Jenis Kelamin : L

Tn B usia 35 th bb 76 kg
DIAGNOSIS
abdominal and pelvic pain
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

ranitidin 3x 40 mg

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah kiri nyeri dirasakan sampai ke
selangkangan, keluhand rasakan sudah 3 hari yg lalu, pasien sempat demam namun saat ini demam
sudah tidak ada, tidak ada riwat magh atau mencret sblmnya. Keluhan nyeri saat BAK tidak ada,
riwayat pasien bekerja sebagai tukang bahan bangunan
35. Tgl Pelayanan : 1 juni2019

Pendamping : dr tri
Jenis Kelamin : P
Tn. A usia 25 th bb 67 kg
DIAGNOSIS
open wound of ankle and foot
TINDAKAN MEDIS
menjahit luka
heacting
asam mefenamat 3 x 500 mg
amoxcilin 3 x 500 mg

pasien datang dengan keluhan nyeri dan terdapat perdarahan aktif pada kaki kanan setelah kaki
pasien tergores pinggiran seng di tempat kerjanya, pasien bekerja sebagai tukang bangunan, keluhan
lain seperti sakit kepala, pingsan mual maupun muntah tidak ada
36. Tgl Pelayanan : 5 juni 2019

Pendamping : dr tri
Kategori Pasien :bayi anak
Jenis Kelamin : P

Ank F usia 12 th bb 34 kg
DIAGNOSIS
cuttaneous abscess furuncle and karbuncle
TINDAKAN MEDIS

Gentamisin salep 3x 1
Amoxcilin 3 x 500 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Keluhan terdapat benjolan diketiak d sejak 4 hari yang lalu, keluhan memberat 1 hari terakhir ,
benjolan pada pasien nyeri, kemerahan dan semakin membesar bejumlah 1 dgn ukuran diameter 1,5
cm, keluhan pada pasien sering d rasakan beberapakali sejak 6 bln terakhir
37. Tgl Pelayanan : 26 juni2019

Pendamping : dr tri
Jenis Kelamin : P

DIAGNOSIS
stroke non specifien haemorhagic or infraction
TINDAKAN MEDIS

ivfd Rl 20 tpm
inj. ranitidin1 A
inj. ondancentron 1 A
amlodipin 30 mg tab SL
rujuk
Pasien datang dengan keluhan lemas separuh badan sejak 2 jam yg lalu , pasien dikatakan tiba2
jatuh saat sesang bekerja disawah , mulut mencong ke kanan disertai muntah sebanyak 2 kali,
TD: 210/110, nadi : 115x/m. suhu : 36 status neorologis : hemiparesis dextra

Pendamping : dr tri
Kategori Pasien :bayi anak
Jenis Kelamin : P

Anak A 2 tahun BB 12 kg
DIAGNOSIS
acute bronchitis
TINDAKAN MEDIS

farmakologi : farmakologi : parasetamol syr 3 x 1 cth , cefadroxil syr 2x 1/2 cth, ctm 4 mg 2x1/2 tab
kie : jauhkan dari asap rokok ataupun dengan org2 yg merokok
Pasien mnegeluh demam sejak 2 hari disertai pilek, demam pasien tinggi tidak kunjung turun
walaupun sudah d kompres, drumah pasiem tidak ada yg mengalami hal serupa, mual muntah tidak
ada bab lancar, makan minum baik, tanda2 dehidrasi tidak adasuhu : 37.9, HR : 110x/m, status
39. Tgl Pelayanan : 7 agustus2019

Pendamping : dr tri
Jenis Kelamin : P

nn T usia 35 th bb 50kg
DIAGNOSIS
human immunodeficiency virus
TINDAKAN MEDIS

loperamid 2 x 2 tab
ranitidin 3 x 1 tab
ctm 2 x 1 tab
saran rujuk rs kota
pasien datang dengan keluhan mencret sejak 1 bln yg lalu tidak kunjung membaik, disertai mulut d
penuhi denga sariwan, pasien jg mengalami penurunan berat badan, napsu makan menurun, mual
muntah setiap hari , pilek yg tidak sembuh2 disertai batuk dahak yg terkadang keluar darah.
sebelumnya pasien tidak pernah mersakan hal yg sama seperti saat sekarang, pasien mengaku
mantan pemaiak narkiba, namun 2 tahun ini sudah tobat, diketahui beberapa teman pasien ada yg
meninggal karna HIV.

Pendamping : dr tri
Jenis Kelamin : L

DIAGNOSIS
agent primary affecting water balance and mineral uric acidmetabilsm
TINDAKAN MEDIS

allupurinol 1 x 100 mg
piroxicam 3 x 500 mg
Pasien datang mengeluh nyeri pada kaki terasa kaku pada pagi hari, keluhan dirasakan sejak 3 bln
yg lalu , 1 bln ini semakin memberat nyeri yg dirasakan, pasien gemar makan tetelan dagung, jeroan
dan hibi makan kacang2an, td : 120/80, nadi : 90x/m, suhu : 36,7.
UA: 8mg/dl
41. Tgl Pelayanan : 24-09-2019

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : L

tn A usia 22 th
DIAGNOSIS
fracture of forearm
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

Tatalaksana :
infd RL 20 tpm
pasang spalk
Injeksi ketorolac 30 mg
Konsul dokter spesialis ortopedi

Laki-laki 22 tahun, datang ke IGD setelah jatuh dari sepeda motor. Nyeri pada lengan
kanan, tidak bisa di gerakkan.tidak ada perdarahan aktif.
TD : 130/80 ,,hg
Nadi : 98x/m
Rr : 20x/m
Suhu : 37,1
Spo2 : 98 %
Vas : 8
Ku : tampak kesakitan
Gcs : e4v5m6
Status lokalis :
Region eksterimitas superior dekstra
Look : asimetris, luka terbuka tidak ada, perdarahan aktif tidak ada, ku pasien
tampak kesakitan
Feel : nyeri tekan, krepitasi (+),crt <2 dtk
Move : tidak dapat digerakan
PP : Pada X-ray didapatkan fraktur distal radius dengan dislokasi radioulnar.
42. Tgl Pelayanan : 8 januari-2020

Pendamping : mieke
Jenis Kelamin : L

tn B usia 45 th
DIAGNOSIS
hypertensy heart disease
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

Penatalaksanaan : o2 4 lpm
Amlodipine 10 mg 1 x1
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Simvastatin 1 x 10 mg
Candesartan 1 x 8 mg
Kie konsul dokter Sp.Pd

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari yg lalu memberat sejak 8 jam
sebelum mrs, sewsak dirasakan saat pasien istirahat maupun saat aktifitas, dikatakan
kalau pasien sering sesak sejak 6 bln yg lalu dan tidur menggunakan bantal sebnyak 2
buah, namun pasien tidak pernah khawatir dan tidak pernah control ke dokter. Pasien
mempunyai riwayat asma namun keluhannya terakhir 1 th yg lalu, riwayat hipertensi ada
namun tidak pernah minum obat penurun tensi. Pasien juga mengalami batuk berdahak
sejak
PF : TD : 160/100 ,,hg
Nadi : 98x/m
Rr : 26x/m
Suhu : 37,1
Spo2 : 98 %
Tho : dbn
PP : EKG : VES . T tall lead V1-V4
43. Tgl Pelayanan : 15-januari-2020

Pendamping : dr meike
Jenis Kelamin : P

nn Y usia 18 th
DIAGNOSIS
dyspepsia
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

Penatalaksanaan ivfd rl 20 tpm
Injeksi ondancntron 4 mg /12 jam
Injeksi omeprazole 40mg/12 jam
Mylanta syrup 3 x 1 sdm
konsul dr sp.pd

KU : Nyeri perut kiri atas & ulu hati
RPS : Nyeri perut sejak 1 minggu yll, semakin memberat pagi ini, sehingga makanan tidak
dapat masuk, mual (+), muntah (-), demam(-), BAK normal dan BAB terakhir 2 hari yll.
Riw. Makan : Hanya makan bubur & biskuit selama 1 minggu ini
Riw. Pengobatan : Ranitidine, As. Mefenamat, Amoxicillin
KU : sakit sedang
TD : 110/80 mmHg
RR : 20x/m

Tho : dbn
44. Tgl Pelayanan : 12 januari 2020

kode Kegiatan : medik
Pendampin : mieke
Jenis Kelamin : P

ny S usia 65 th
DIAGNOSIS
insulin dependent diabetes mellitus
TINDAKAN MEDIS
memasang infus

ERAPI
Infus RL 20 tpm
Cefotaxim 1gr/12 jam
Antalgin 1gr/12 jam
Ranitidin 1gr/12 jam
Insulin 10-10-10
Medikasi kaki
Konsul dr sp pd dan sp B

Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka pada kaki kiri 1 minggu yang lalu. Sebelumnya pasien
merasa jimpe-jimpe di kaki dan tangannya, lalu pasien menghangatkan kakinya di atas jerami
panas, dan timbul luka. Dirasa luka makin meluas dan pasien merasa pusing terutama saat memulai
beraktifitas, maka pasien berobat ke IGD RSUD Sukoharjo. Hari pemeriksaan terdahulu pasien
mengeluh pusing cenut-cenut, dan jimpe di kaki dan tanggannya, pasien juga mengeluh banyak
makan, banyak minum dan sering kencing. BAB normal, mual (-), muntah (-). Pasien merupakan
penderita DM sejak 5 tahun yang lalu, tetapi tidak teratur berobat.
TD : 110/80 mmHg
RR : 20x/m
Abd : dbn
Ext: akral hangat, ulkus pedis sinistra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium
Creatinin1,06 mg/dl, SGOT26,62 U/L, SGPT34,94 U/L, Urea35,43 mg/dl, HbsAG(-), GDS491
mg/dl
Hasil Pemeriksaan EKG: Sinus takikardi, HR 115 x/menit
45. Tgl Pelayanan : 21-juli-2019
Pendamping : dr tri
Jenis Kelamin :L

tn D usia 45 th
DIAGNOSIS
unspecified chronic bronchitis
TINDAKAN MEDIS

Farmakologi : amoxilin 3x500mg, ctm 2x4 mg GG 2x100mg, pct 3x500mg
pasien mengeluh batuk sejak 2 bln yg lalu , nyeri saat batuk pada perutnya, batuk dirasakan
memberat saat pasien bekerja terpapar debu ataupun dalam kondisi cuaca dingin, pasien
sudah tes dahak di puskesmas namun hasilnya negatif, tidak ada riwayat tbc di keluarga
maupun di tetangga pasien, dahak pasien berwarna kehijauan dan berbau, tidak ada darah
dan pasien tidak mengalami penurunan berat badan, pasien merupakan perokok aktif dengan
mengkonsumsi 1 bungkus/haritd : 130/90mmhg, nadi: 89x/m, suhu : 38,5, rr : 20/m, status
46. Tgl Pelayanan : 20-desember-2019

Pendamping : dr meike
Jenis Kelamin :L

Tn M 68 Tahun BB 50 kg
DIAGNOSIS
I64 - Stroke, not specified as haemorrhage or infarction -
TINDAKAN MEDIS
memasang infus
DATA PENATALAKSANAAN :
farmakologi : ivfd rl 20 tpm, injeksi citicoline 1 A , amlodipn 20 mg sublingual , rujuk
pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan kiri disertai wajah wajah mencong
ke kiri dan suara pasien pelo, dikatakan pasien terjatuh setelah selesai gotong royong d
kampungnya, pasien memiliki riwayat hipertensi namun tidak pernah kontrol ataupun
minum obat tensi, riwayat ibu pasien jg mengalami stroke dan sudah meninngal, td :
210/120mmhg, nadi : 97x/m irregular, suhu : 36,7, rr: 18x/m, gcs E3V3M5, ku :
somnolen dan tampak lemah, status general dalam batas normal, status lokalis:
hemiparesis sinistra , paresis n VII dan XII, tonus otot : spastic, kekuatan otot grade 3
47. Tgl Pelayanan : 21-feb-2020

Jenis Kelamin :L

Tn M 626Tahun BB 50 kg
DIAGNOSIS
Asymptomatic human immunodeficiency virus [HIV] infection status -
TINDAKAN MEDIS
oralit , vitamin b komplek 1x1 tab, metil prednisolon 3x 4mg
pasien datang dengan keluhan mencret sejak 1 bln yg lalu tidak kunjung membaik,
disertai mulut d penuhi denga sariwan, pasien jg mengalami penurunan berat badan,
napsu makan menurun, sebelumnya pasien tidak pernah mersakan hal yg sama seperti
saat sekatang, pasien mengaku mantan pemakai narkiba, namun 2 tahun ini sudah tobat,
diketahui beberapa teman pasien ada yg meninggal karna HIV.
48. Tgl Pelayanan : 27-feb-2020

Jenis Kelamin :L

DIAGNOSIS
Exfoliative dermatitis -
TINDAKAN MEDIS
Farmakologi : hidrokortison salep, loratadin 2x10 mg, dexametason 2x4 mg,

Edukasi : sering memakai handbody agar tetap lembab
Pasien datang dengan keluhan kulit terkelupas dan gatal , sering pada saat cuaca panas
kulit dirasakan kering dan sedikit perih karena sering d garuk, riwayat ayah pasien
mengalami hal serupa
49. Tgl Pelayanan : 19 february-2020

Jenis Kelamin :P
Ny. A 45 Tahun BB 60 kg
DIAGNOSIS
Y54 - Agents primarily affecting water-balance and mineral and uric acidmetabolism -
I10 - Essential (primary) hypertension -
TINDAKAN MEDIS
farmakologi : Allopurinol 1x 100 mg, captopril 2x 25 mg
Pasien mengeluh nyeri tengkuk dan kaku kaki pada pagi hari
penunjang : as urat : 11mg/dl. TD : 180/100 MG/DL status general dbn
50. Tgl Pelayanan : 19 february-2020

Pendamping : dr mieke
Jenis Kelamin :P

ny A 27 th bb 56 kg
DIAGNOSIS
Open wound of lower leg -
Farmakologi :
heacting
as mefenamat 3x500mg ,
amoxilin 2x500 mg
Rawat luka
pasien datang dengan luka pada betis kaki kanan setelah terkena seng saat bekerja di suatu
bangunanm rumah di area komplek perumahan gunung sari,seng tidak berkarat, perdarahan
(+), pusing (-), mual dan muntah (-),
staus general dalam batas normal, status lokalis: ukuran luka 6x 2 cm dasar luka otot,

Borang Setor Lita

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Setor Lita

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Tgl Pelayanan : 01-08-2020

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

2. Tgl Pelayanan : 01-06-2020

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

3. Tgl Pelayanan : 30 desember 2019

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

4. Tgl Pelayanan : 28 november 2019

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

5. Tgl Pelayanan : 19 november 2019

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

6. Tgl Pelayanan : 06 januari 2020

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

- Pasang spalk (imobilisasi)

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

7. Tgl Pelayanan : 29 deswmber 2019

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

8. Tgl Pelayanan : 23 desember 2019

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

- Inj. Cefotaxime 1gr/12j/iv

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

9. Tgl Pelayanan : 19 desember 2019

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

11. Tgl Pelayanan : 10 desember 2019

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

12. Tgl Pelayanan : 09 desember 2019

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

13. Tgl Pelayanan : 9 desember 2019

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

14. Tgl Pelayanan : 8 desember 2019

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

15. Tgl Pelayanan : 27 november 2019

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

16. Tgl Pelayanan : 26 november 2019

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

PP : EKG : VES . T tall lead V1-V4

17. Tgl Pelayanan : 27 november 2019

ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg)