1.

Data Pasien (inisial, umur, MR)

Data ringkasan Penyakit

Pasien tergigit ular saat berada di sawah sejak lebih kurang 30 menit SMRS. Pasien mengatakan
tergigit di kaki kiri, nyeri (+), dan terasa kebas (+). Pasien mengatakan ular yang mengginggit
berwarna hitam dan panjanag. Keluhan demam (-), nyeri (-), kejang (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-)

Riwayat HT (-)

Tanda Vital

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

TD : 120/70 mmHg, RR 20x/m, HR 80x/m, T 36,5

Status lokalis : Regio Pedis Sinistra terdapat bekas gigitan ular (+), edema (-), hiperemis (-), nyeri (+)
kebas (+)

Data diagnosis ICD 10

Vulnus Morsum

Data penatalaksanaan (therapy)

Wound Toilet, Inj. Dexametasone 1x5 amp (IM), ATS, Rawat Jalan (cefixime 2x100 dan Asam
Mefenamat 3x500 mg

Tindakan Medis

(-)

2. Data Pasien (Ny. DF; 45b tahun)

Data ringkasan Penyakit

S:

Nyeri pada jari telunjuk dan punggung tangan kiri. Nyeri disertai bengkak dan merah. Tangan kiri
terasa kebas. Demam dijumpai. Pasien 10 hari yang lalu digigit kucing. Riwayat penyakit yang sama
sebelumnya disangkal, riwayat DM disangkal

O:
Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Sens : Compos Mentis

TD : 120/70 mmHg, RR 20x/m, HR 80x/m, T 38

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Thorax : jantung dan paru dalam batas normal

Abdomen supel, BU (+) normal

Status lokalis :

Regio Antebrachii Sinistra : Edema (+), Hiperemis (+), Nyeri tekan (+)sell

Data diagnosis ICD 10

Selulitis er Antebrahii Sinistra

Data penatalaksanaan (therapy)

IVFD RL 8 jam/kolf, Injeksi Ceftriaxone 1x2 gr, Metronidazole 3x500mg, Injeksi Ketorolac 2x1 amp,
Injeksi Ranitidin 2x1 amp, PCT 3x500 mg

Tindakan Medis

Pasang Infus

3. Data Pasien (inisial, umur, MR)

Data ringkasan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri
dirasakan saat pasien makan makanan pedas. Mual (+), muntah (+) dengan frekuensi 1 x isi apa yang
dimakan dan diminum. Demam (-). BAB hitam (-). BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-)

Riwayat HT (-)

Tanda Vital

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

TD : 120/70 mmHg, RR 20x/m, HR 90x/m, T 37,2 VAS : 3

Status lokalis :
Abdomen : soepel, nyeri tekan ulu hati (+), bising usus (+) normal

Data diagnosis ICD 10

Dyspepsia

Data penatalaksanaan (therapy)

Inj. Ranitidin, Inj. Ondansetron, Ranitidin tab 3x1, Ulcidex tab 3x1, Domperidon tab 3x1

Tindakan Medis

(-)

4. Data Pasien (inisial, umur, MR)

Data ringkasan Penyakit

Pasien dibawa oleh orangtua ke IGD dengan keluhan mencret dengan frekuensi 2x, konsistensi cair,
masih terdapat ampas, lendir (-), darah (-). Nyeri perut (+) hilang timbul, Muntah (+) frekuensi 1x isi
apa yang dimakan dan diminum. Demam (-), Batuk (-), pilek (-). Pasien masih mau minum dan
makan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-)

Riwayat HT (-)

Tanda Vital

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

TD : 100/70 mmHg, RR 24x/m, HR 100x/m, T 37,2

Status lokalis :

Kepala : mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), mukosa bibir kering (-)

Abdomen : soepel, nyeri tekan (+), bising usus (+) meningkat, turgor kulit kembali cepat

Data diagnosis ICD 10

GEA tanpa dehidrasi

Data penatalaksanaan (therapy)

Zinc 1x20 mg selama 10 hari

Oralit 3x1 sach (setiap BAB atau muntah )

Tindakan Medis

(-)

5. Data Pasien (inisial, umur, MR)

An. P/ pr/ 4 tahun/ 15

Data ringkasan Penyakit

Orangtua anak mengatakan bahwa kuku pada jari 3 dan 4 tangan kiri terjepit pintu 10 menit SMRS,
kebas(-), demam (-), luka (+), perdarahan aktif (-) bengkak (+),

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-)

Tanda Vital

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

TD : 100/70 mmHg, RR 24x/m, HR 100x/m, T 37,2

Status lokalis :

Look: Digiti III dan IV manus sinistra vulnus laceratum ukuran 0,2 cm, perdarahan aktif (-), bengkak
(+)

Feel : teraba hangat, nyeri (+), krepitasi (-)

Movement : ROM aktif pasif tidak terbatas

Data diagnosis ICD 10

Trauma kuku

Data penatalaksanaan (therapy)

Paracetamol syr 3x1 cth

Amoxcilin syr 3 x 1 cth

Tindakan Medis

Ekstraksi Kuku
 6. Data Pasien (AST/PR/ 4 tahun / 477117)

Data ringkasan Penyakit

S:

Pasien dibawa oleh ibu nya dengan keluhan muntah >3kali , isi apa yang dimakan dan diminum sejak
1 hari yang lalu, muntah menyemprot tanpa didahului mual. Orang tua juga mengatakan bahwa
anak sering merasakan sakit kepala (+)sejak 1 bulan terakhir, sakit dirasakan hilang timbul. Perut
anak tampak semakin membesar sejak 3 hari lalu. Demam (+) naik turun sejak 3 hari yang lalu, batuk
(-), pilek (-). Anak pernah dilakukan pemeriksaan CT scan kepala : didapatkan gambaran SOL 1 bulan
lalu, direncanakan untuk operasi, keluarga menolak karna keterbatasn biaya dan tidak mempunyai
BPJ

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hidrocephalus sejak usia 1 tahun, pernah operasi VP shunt,

Keadaan Spesifik :

Keadaan Umum: tampak sakit berat

Sensorium : Compos Mentis

RR 24x/m, HR 100x/m, T 38

Status lokalis :

Kepala :makrocephali (+) mata cekung (+), konjungtiva anemis (-), mukosa bibir kering (+)

Thorax : simetris, retraksi (-)

Cor : BJ I-II (+) normal, murmur (-) gallpo (-)

Pulmo : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-)

Abdomen : cembung, undulasi (+),

Ektremitas, akral hangat, CRT <2'', turgor kulit baik

Data diagnosis ICD 10

SOL+Ascites

Data penatalaksanaan (therapy)

Dumin supp 250 mg

Rencana Rujuk  Pasien menolak

Tindakan Medis

(-)

7. Data Pasien (Ny. M/ 27 th/4964115)

Data ringkasan Penyakit

Pasien hamil datang dengan keluhan mual muntah sejak 1 hari SMRS, Muntah dengan frekuensi >3
kali dalam sehari, isi apa yang dimakan, nyeri ulu hati (+) hilang timbul sejak 2 hari SMRS, demam (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit yang sama (+)

Riwayat HT (-)

Tanda Vital

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

TD : 120/70 mmHg, RR 20x/m, HR 88x/m, T 36,9

Status lokalis :

Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mukosa bibir kering (-)

Abdomen : soepel, nyeri tekan (+) epigastrium, bising usus (+) normal.

Pemeriksaan Penunjang : Keton urin (-)

Data diagnosis ICD 10

Dispepsia dalam kehamilan

Data penatalaksanaan (therapy)

Inj.Ranitidin 1 amp (IV)

Inj.Ondansentron 1 amp (IV)

Tindakan Medis

(-)

8. Data Pasien (AC,28th,638016)

Data ringkasan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri
dirasakan saat pasien makan makanan pedas. Mual (+), muntah (+) dengan frekuensi 1 x isi apa yang
dimakan dan diminum. Demam (-). BAB hitam (-). BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-)

Riwayat HT (-)

Tanda Vital

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

TD : 110/70 mmHg, RR 24x/m, HR 100x/m, T 37,2

Status lokalis :

Kepala : mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), mukosa bibir kering (-)

Abdomen : soepel, nyeri tekan (+), bising usus (+) meningkat, turgor kulit kembali cepat

Data diagnosis ICD 10

Dispepsia

Data penatalaksanaan (therapy)

Inj.Omeprazole 20mg (IV)

Tindakan Medis

(-)

9. Data Pasien (N.Y, PR, 220309)

Data ringkasan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan bicara pelo disertai mulut pencong sejak 1 hari yang lalu,

Demam (-) mual (+) sejak 2 hri yang lalu, muntah tidak ada (-)

Keluhan BAK dan BAB normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-)

Riwayat HT (+)

Riwayat DM (+)

Tanda Vital

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

TD : 180/80 mmHg, RR 24x/m, HR 100x/m, T 37,1

Status lokalis :

Kepala : konjungtiva anemis (-)

Mulut : Lidah deviasi ke kiri (+)

Abdomen : soepel, nyeri tekan (+), bising usus (+) normal.

Exyermitas :

Kekuatan otot :

555/555

555/555

Data diagnosis ICD 10

Stroke iskemik

Data penatalaksanaan (therapy)

IVFD RL 8 j / kolf

Inj.Citicolin 1x500mg (IV)

Inj.Ceftriaxone 1x 1gr (IV)

Inj.Ranitidin 1x1amp (IV)

Tindakan Medis

Pasang infus

10. Data Pasien (H, LK,457113)

Data ringkasan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3 jam yang lalu,nyeri dirasakan di dada sebalah kiri
pasien lamanya > 20 menit, nyeri menjalar ke bahu kiri pasien, nyeri tidak berkurang bila dibawa
istirahat.

Sesak nafas tidak ada.

Demam (-) mual (-), muntah tidak ada (-)

Keluhan BAK dan BAB normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-)

Riwayat HT (+)

Riwayat DM (-)

Tanda Vital

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

TD : 150/70 mmHg, RR 24x/m, HR 80x/m, T 36,5

Status lokalis :

Kepala : konjungtiva anemis (-)

Pulmo : Ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

Jantung :Bunyi jantung 1 reguler,Bunyi Jantung 2 reguler.

Bising Jantung (-)

Abdomen : soepel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal.

Extermitas : CRT<2 detik, akral hangat.

Pemeriksaan Penunjang :

EKG

Data diagnosis ICD 10

NSTEMI

Data penatalaksanaan (therapy)

IVFD RL 8 j / kolf

ISDN 5 mg (SL)

Aspilet 2x 80 mg (po)

Clopidogrel 4x 75 mg (p.o)

Inj.Ranitidin 1x1amp (IV)

Tindakan Medis

Pasang infus

Rawat bangsal jantung

11. Data Pasien (S,LK,517018)

Data ringkasan Penyakit

Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 30 menit yang lalu,keluarga mengatakan tidak
mau makan sejak seminggu lalu,batuk (+), berdahak (+) warna putih, sesak napas (+) tidak
dipengaruhi oleh cuaca, aktivitas maupun posisi, terdengar suara menciut (-). Demam (+) Keluarga
mengatakan pasien sering mimisan dalam 3 bulan terakhir, gusi berdarah (+), muncul bintik bintik
merah dikulit (-), BAB hitam (-), BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-)

Riwayat HT (-)

Riwayat DM (-)

Tanda Vital

Keadaan Umum: tampak sakit berat

GCS : E2M4V2

TD : 70/pulse mmHg, RR 30x/m, HR 140x/i halus, T 36,5

Status lokalis :

Kepala : konjungtiva anemis (+/+)

Pulmo : Ronkhi (+/+) wheezing (-/-)

Jantung :Bunyi jantung 1 reguler,Bunyi Jantung 2 reguler.

Bising Jantung (-)

Abdomen : soepel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal.

Extermitas : CRT > 2 detik, akral dingin.

Pemeriksaan Penunjang :

Darah rutin

GDR

EKG

Rontgen thorak AP

Data diagnosis ICD 10

Penurunan kesadaran ec Hipoglikemi + Syok Hipovolemik ec Low intake + Sepsis ec

CAP+Trombositopenia.

Data penatalaksanaan (therapy)

IVFD RL 500 cc drip cepat+ Drip D10% gtt 20x/i

Bolus D40% 2 flakon

Inj.Ceftriaxone 2 gr (IV)

Tindakan Medis

Pasang infus

Pasang kateter urine

12. Data Pasien (A,PR,24394618)

Data ringkasan Penyakit

Pasien datang dengan luka pada lutut kanan setelah jatuh dari motor 20 menit SMRS.

Nyeri pada bagian luka (+) lutut masih bisa digerakkan.

Pusing (-) muntah (-) nyeri kepala (-) pingsan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-)

Riwayat HT (-)

Riwayat DM (-)

Tanda Vital

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

GCS : E4M6V5

TD : 120/70mmHg, RR 22x/m, HR 100x/i, T 36,5

Status lokalis :

Kepala : konjungtiva anemis (-/-)

Pulmo : Ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

Jantung :Bunyi jantung 1 reguler,Bunyi Jantung 2 reguler.

Bising Jantung (-)

Abdomen : soepel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal.

Extermitas : CRT < 2 detik, akral hangat.

Regio Genue Dextra :

Look: Tampak Vulnus Laseratum uk 5x1x1,bengkak (+) merah (+) deformitas (-)

Feel : nyeri tekan (+) krepitasi (-)

Move : ROM tidak terganggu

Pemeriksaan Penunjang :

Ro.Genue Dextra AP/Lateral

Data diagnosis ICD 10

Vulnus Laseratum at Genue Dextra.

Data penatalaksanaan (therapy)

Wound toillet
Inj.ATS (IV)

Inj.Lidocain 2 amp

Ibuprofen 2x400 mg (po)

Cefixime 2x100 mg (po)

Ranitidin 2x150 mg (po)

Tindakan Medis

Hecting 5

13.Data Pasien (M,LK,10bln,009417)

Data ringkasan Penyakit

Seorang anak dibawa oleh orang tua nya dengan keluhan muncul benjolan pada selangkangan kanan
sejak 3 hari yang lalu, benjolan timbul saat anak menangis atau batuk,benjolan tidak nyeri,tidak
kemerahan.

Mual muntah tidak ada.

Demam (-) BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-)

Riwayat HT (-)

Riwayat DM (-)

Tanda Vital

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran :CM
RR 30x/m, HR 120x/i, T 36,5

Status lokalis :

Kepala : konjungtiva anemis (-/-)

Pulmo : Ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

Jantung :Bunyi jantung 1 reguler,Bunyi Jantung 2 reguler.

Bising Jantung (-)

Abdomen : soepel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal.

Extermitas : CRT < 2 detik, akral hangat.

Regio Inguinalis Dextra :

Tampak benjolan uk 2x2 cm, mobile,teraba kenyal,kemerahan(-)kehitaman (-)

Pemeriksaan Penunjang : -

Data diagnosis ICD 10

Hernia Inguinalis Lateral Reponible Dextra.

Data penatalaksanaan (therapy)

Kontrol Poli Bedah

Tindakan Medis : -

14.Data Pasien (M,LK,61th,313507)

Data ringkasan Penyakit

Seorang pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS,sesak nafas memberat 3 jam
yang lalu.Sesak terasa saat pasien berbaring,tidak berkurang dengan isitirahat.

Pasien tidur dengan 2-3 bantal yang ditinggikan.Pasien mengeluhkan sesak terutama saat malam
hari,pasien juga mengeluh kaki bertambah bengkak sejak 3 hari yang lalu.Nyeri dada disangkal.

BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit yang sama (-)

Riwayat HT (+)

Riwayat DM (-)
Riwayat Jantung (+) tidak rutin kontrol

Tanda Vital

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran :CM

TD : 90/60 RR 30x/m, HR 100x/i, T 36,5

Saturasi : 92%

Status lokalis :

Kepala : konjungtiva anemis (-/-)

Leher : JVP 5+2 cmH20.

Pulmo : Ronkhi (+/+) di basal, wheezing (-/-)

Jantung :Bunyi jantung 1 reguler,Bunyi Jantung 2 reguler.

Bising Jantung (-)

Abdomen : soepel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal.

Extermitas : CRT < 2 detik, akral hangat.

Pitting Edema (+/+)

Pemeriksaan Penunjang :

EKG

Ro.thorak PA

Data diagnosis ICD 10

ADHF

Data penatalaksanaan (therapy)

-O2 10lpm via nasal canul

-inj.Lasix 2 ampul(IV)

Drip vascon

Tindakan Medis

Pasang infus

Pasang kateter