BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identifikasi
Nama : Ny. EMS
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sumatera Selatan
Agama : Islam
Alamat : Muara Enim
No. RM : 16629
MRS : 7 Oktober 2017

II. Anamnesis
Tanggal : 7 Oktober 2017
Diberikan oleh : Penderita

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : mau melahirkan, gerakan janin tidak dirasakan lagi
Keluhan Tambahan : -
Riwayat Perjalanan Penyakit
4 hari SMRS pasien mengeluh gerakan janin tidak dirasakan lagi.
Keluar darah dari kemaluan (-), perut mulas (-), riwayat perut diurut-urut (+) 7
hari SMRS. Pasien berobat ke RS Talang Ubi, dilakukan USG dan dikatakan
JTM. Pasien direncanakan pervaginam, sudah di drip oxytocin dan dilakukan
pemasangan bandul kateter tapi tetap tidak bisa dilahirkan. Pasien kemudian
dirujuk ke RS H.M. Rabain Muara Enim.

Riwayat Menstruasi
Menarche usia 13 tahun , siklus haid teratur 28 hari, lama haid 7 hari, ganti
pembalut 2x/hari, perdarahan di luar siklus haid (-)

2
Riwayat perkawinan:
Menikah 2 kali. Pernikahan pertama usia 20 tahun pada tahun 2003 selama 5
tahun. Pernikahan kedua usia 26 pada tahun 2009.

Riwayat kehamilan/Persalinan/Abortus:
1. Tahun 2004 / di rumah / bidan / Perempuan / 3300 gr
2. Tahun 2009 / curetage di RS RK Charitas / abortus
3. Hamil ini / HPHT : 25 Desember 2016
4. Riwayat KB suntik 3 bulan

Riwayat Sosial Ekonomi:

Os merupakan ibu rumah tangga, memiliki satu orang anak perempuan
Kesan: SOSEK menengah

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma (+)
Riwayat alergi cuaca, debu, dan makanan (+)
Riwayat operasi (+) : 1 kali curetage di RS RK Charitas
Riwayat alergi obat (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat penggunaan zat anestesi (+)

III. Pemeriksaan Fisik

I. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Suhu : 36,70C
BB : 70 kg
TB : 160 cm
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit, reguler
Nadi : 96x/m (isi dan tegangan cukup)

3
II. Pemeriksaan Khusus

Kepala

Mata: CA (+), SI (-), pupil bulat, isokor, sentral D: 3mm/3mm. Edema palpebral (-)
Hidung: sekret, darah (-), deviasi septum (-)
Mulut: mukosa bibir pucat (-) sianosis (-) atrofi papil lidah (-), buka mulut 3 jari, gigi
goyang (-) ompong (-), gigi palsu (-), Malampati I, Faring/tonsil: Arkus faring
simetris, uvula ditengah, palatum mole (+), tonsil T1 T1hiperemis (-), detritus (-),
kripta tidak melebar, tidak mudah berdarah.
Leher: Jejas (-), deformitas (-), JVP 5-2 cmH2O, Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Paru: statis-dinamis simetris, stem fremitus kanan=kiri, sonor, vesikuler (+) normal,
ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung: BJ I-II (+) normal, HR = 96 x/menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: cembung, pembesaran perut sesuai usia kehamilan, TFU 3 jari di bawah
processus xiphoideus, DJJ (-)
Ekstremitas: akral hangat, pucat (-), CRT < 3 detik, edema (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (7 Oktober 2017)
Hb : 7,2 g/dl

V. Diagnosis Kerja
Diagnosis : G3P1A1 hamil 38 minggu belum inpartu + anemias sedang +
JTM letak lintang
Rencana Operasi : Sectio caesaria
Kesan : status fisik ASA II tanpa kesulitan ventilasi setuju tindakan
anestesi

VI. Terapi
- IVFD RL gtt xx/menit (maintenance)
- Inj. Ceftriaxone 1 ampul/12 jam
- Nifedipine tiap mulas (maksimal 12 tablet)
- Transfusi PRC 2 kolf

4
 - Observasi TTV, KU, His
- Pro sectio caesaria
- Informed consent operasi
- Konsul bagian anestesi
- Informed consent pembiusan
- 9 Oktober 2017 :
- 09.00 : Pasien diberikan Misoprostol 1/8 tablet
- 16.00 : KU pasien buruk (TD : 190/110 mmHg, RR: 57x/menit, T:
38,9 x/menit, N: 152x/menit)
- 16.20 : Injeksi Dexamethasone 1 ampul (iv), Metildopa oral 3x,
Nebulisasi dengan Ventolin
- 21.30 : Pasien stabil, TD : 140/90 mmHg, pasien dipindahkan ke OK

VI. Rencana Anestesi

Preoperatif :
Persiapan pre-anestesi
1. Informed consent
2. Surat persetujuan tindakan operasi
3. Persiapan puasa 6 jam sebelum operasi

Intraoperatif
1. Persiapan alat :
- Alat kanulasi vena:
- Infus set
- Standar infus
- Aboquet no 18 G
- Plester dan gunting
- Handschoen nonsteril
- Alcohol swab
- Torniquet
- Cairan infus (RL)

2. Alat anestesi spinal :

- Spuit 1 cc, 3cc, 5cc

5
 - Jarum spinal Quincke no.27
- Kasa dan duk steril
- Betadine 10%
- Alkohol 70 %
- Handschoen steril

3. Persiapan obat anestesi spinal :

- Bupivacaine 0,5%
- Fentanyl dosis 20

4. Persiapan pasien :
- Pasien ditidurkan terlentang di meja operasi kemudian dipasangkan
monitor EKG, tekanan darah, Heart rate, EKG, SpO2.
- Pasien diberikan terapi oksigen dengan nasal kanul
- Akses intravena dengan iv cath 18 G
- Pakai sarung tangan steril, prosedur persiapan obat anestesi spinal
dilakukan
- Penggunaan obat anestesi spinal berupa bupivacain 0,5% 15mg 2,5 cc
yang dimasukkan ke dalam spuit
- Tidak digunakan anestesi infiltrasi lokal pada prosedur ini

5. Posisi pasien: dari posisi tidur terlentang diposisikan duduk tegak, dengan
leher fleksi, memposisikan tulang belakang seperti huruf C apabila dilihat
dari samping, posisi tersebut membantu memperlear jarak antar ruas-ruas
vertebra lumbal

6. Proyeksi: pendekatan midline digunakan, lokasi yang dituju adalah L3-4

garis imajiner yang menghubungakn antara kedua crista iliaca kanan dan kiri

7. Penusukan :
- Tindakan aseptik dengan betadine 10% kemudian alkohol 70%
- Tusukkan jarum spinal no.27 pastikan CSF keluar, CSF keluar jernih
masukkan obat anestesi secara perlahan (0,5 ml/detik) barbotage(+)
pasien dipersilakan berbaring kembali

6
 8. Monitoring intraoperatif : Pasien kemudian dilakukan monitoring saturasi
O2, tekanan darah, laju pernapasan, denyut nadi, EKG, cairan dan obat-
obatan yang masuk, seluruhnya dimonitor setiap 15 menit
9. Dilanjutkan anestesi dengan general anestesi.

Jenis pembedahan : Sectio caesaria

a. Jenis anestesi : Spinal general anestesi intubasi

b. Teknik anestesi : Intubasi oral sleep apnea, ETT kinking, size 7.0,
orofaringeal airway (+)
c. Lama anestesi: : 240 menit
d. Lama operasi : 240 menit
e. Induksi : ketamin 50 mg, atracurium 20 mg
f. Anestesi maintenance : O2 100% dan ketamin 20 mg
g. Cairan 2500 gelafusin
h. Darah PRC 200 cc

VI. Laporan anestesi durante operasi

a. Mulai anestesi : 9 Oktober 2017 pukul WIB
b. Lama anestesi : 240 menit
c. Lama operasi : 240 menit
d. Premedikasi : Midazolam 2 mg, ondansetron 4 mg
e. Induksi : propofol 130 mg, fentanil 50 + 20 gr, Atracurium 25
mg
f. Medikasi tambahan : Ketorolac 30 mg, asam traneksamat 1 gr
g. Relaksasi :-
h. Respirasi : Terkontrol
i. Posisi : Supinasi
j. Cairan Durante Operasi: RL 1000 ml, Gelofusine 500 ml
k. Selesai operasi : 10 Oktober 2017 pukul 02.00 WIB

7
Postoperatif
Dilakukan perawatan pasien di ICU dengan ventilator volume control.
Konockdown:
- Sedasi midazolam 3-5 mg/ jam
- Transfusi WB/PRC target Hb 10 g/dl
- Monitor urine output target 0,5 ml/kgBB/ jam
- Hemodinamik norephineprine 0,05 mcg/ kgBB/min target MAP -65
mmHg
- Balanced cairan target 0
- Dilakukan monitoring tanda-tanda vital
Tatalaksana lain sesuai TS Obgin.

Follow UP
Tanggal Tanggal 10 Oktober 2017 Pukul 04.00
Os masuk ICU dari OK dengan terpasang:
- ETT No. 6,5+goedel
- IVFD RL 500 cc
- Noreephineprine 8 mg dijadikan 50 cc dalam NS 0,05 mcg/ 0,5
mcg/ kgbb, sekarang jalan di 0,1 mcg/kgbb terpasang di jugularis
- IVFD RL 400 cc standbag + fentanil 200 mcg dalam NS 50 cc
sampai 110 cc/ jam di tangan kiri.
- IVFD NS 400 cc standbag + milos 3mg/jam di tangan kanan
- NGT dialirkan
- Kateter urin urin negatif (di OK sudah dibuang 1000 cc)
- Dilakukan pemasangan ventilator
Pukul 05.10
- Keluar cairan putih dari mulut, dilakukan suction
Pukul 05.30
- Lapor residen anestesi: Bila asistole lakukan RJP dan lapor
Pukul 05. 35
- Os asistole dilakukan RJP RJP tidak menolong, pupil midriasis
total
- Dilakukan EKG ekstremitas hasil flat
- Os dinyatakan meninggal