Kegawatdaruratan

di Bidang Bedah Saraf

HANIS SETYONO
PERHIMPUNAN SPESIALIS BEDAH SARAF
INDONESIA (PERSPEBSI)
CABANG SURAKARTA
 Lesi desak ruang intrakranial

Trauma : paling
banyak
Tumor serebri
Stroke perdarahan
Hidrosefalus
Infeksi : Abses dan
Empyema Intrakranial
 Ancaman herniasi

Grafik Monroe Kellie

Proses Herniasi
Trauma Kepala
 Patologi Trauma Kepala
Cedera Primer
– Cedera yang terjadi saat/segera setelah cedera
kepala oleh lesi akselerasi-deselerasi atau cedera
impak
Patologi
Cedera Sekunder
– Edema cerebri
– Hematom intrakranial
• Epidural, subdural, intraserebral, intraventrikel
– Pneumosefalus
– Kebocoran LCS
– Kejang / epilepsi
– Infeksi
• Meningitis, abses, empyema, ensefalitis
Pertolongan Pertama
Primary Survey
– Pemeriksaan dan Stabilisasi ABCDE : Tindakan
Resusitasi
• Airway : bebaskan jalan nafas/oksigenasi
• Breathing : gerak/frekuensi pernafasan/suara
• Circulation : nadi, tekanan darah, perfusi, atasi sumber
perdarahan
• Disability : tingkat kesadaran (GCS) dan lateralisasi
(anisokor dan hemiparese)
• Eksposure/Environment
Secondary Survey
– Anamnesa :
• kejadian, lucid interval, mabuk, penyakit lain
– Pemeriksaan fisik
• Inspeksi visual dan palpasi kepala : tanda-tanda trauma, jejas, hematom,
vulnus pada kepala atau regio maksilofasial
• Inspeksi tanda fraktur basis kranii
– Racoon’s eyes : periorbital ecchymoses
– Battle’s sign : postauricular ecchymoses
– CSF rhinorrhea/otorrhea
– Hemotympanum atau laserasi kanalis auditorius eksternus
Pemeriksaan Neurologis
– Tingkat kesadaran : GCS = Glasgow Coma Scale
– Saraf kranialis
• Pupil : ukuran, bentuk, asimetri, refleks cahaya
• VII : parese/paralisa n VII UMN/LMN– asimetri fasial
• Funduskopik : papilledema, pre-retinal hemorrhages dll
– Motorik : parese / plegia
• Kooperatif : evaluasi kekuatan motorik 4 ekstremitas
• Nonkooperatif : respon motorik terbaik dengan rangsang nyeri
– Sensorik : rangsang nyeri pada badan dan 4 ekstremitas
– Refleks-refleks : deep tendon rflx, babinski sign dan BCR
– Fungsi otonom : inkontinensia urine et alvi, priapismus
 Glasgow Coma Scale
Eye (E)
Buka Mata
4. Spontan
3. Rangsang suara/dipanggil
2. Rangsang nyeri
1. Tak ada respon
4 5
Verbal (V)
Bicara
5. Baik, tepat, orientasi baik
4. Kalimat, disorientasi
3. Dgn rangsang, kata-kata
2. Dgn rangsang, hanya
suara
1. Tak ada respon
Motorik (M)
Motorik
6. Sesuai perintah
5. Melokalisir tempat
rangsang nyeri
4. Menghindari rangsang
nyeri
3. Fleksi abnormal
2. Ekstensi abnormal
1. Tak ada respon
6
Patologi pada CT Scan

Perdarahan Epidural
– Definisi : hematoma yang terletak
diantara tulang kepala dan duramater
– Sumber perdarahan
• A meningika
• V diploika
• V emisaria
• Sinus venosus duralis
– Bentuk bikonvek, dibatasi sutura
– Lokasi tersering regio temporal
 Subdural hematoma
hematoma yang terletak di antara duramater
dan arachnoid
Sumber perdarahan:
– Bridging vein
– Vassa kortikal
– Robekan sinus venosus duralis
Berdasarkan waktu tdd:
– SDH akut 1-3 hari
– SDH sub akut 3 hari – 3 minggu
– SDH kronik > 3 minggu
Bentuk semilunar/crescentic/mengikuti
permukaan otak
Intracerebral hematoma

Definisi : hematoma yg terjadi dlm

parenkim otak
Sumber perdarahan vassa
otak/kortikal bagian dalam
Bentuk membulat/tak beraturan
 Indikasi rawat inap

sefalgia, atau muntah menetap

Penurunan kesadaran
Perdarahan intrakranial
Fraktur impresi terbuka
Fraktur impresi tertutup yang perlu tindakan
bedah (kedalaman fraktur > tebal tulang)
Fraktur linier dengan gejala neurologis
Luka tembus / bacok / tembak/corpus alineum
Terapi
– Medikamentosa
• Antibiotika, bila ada luka atau indikasi lain
• Anti tetanus bila lukanya kotor
• Analgetika
• Anti muntah
• Anti kejang : Phenytoin, Diazepam
• Obat penenang : CPZ 12,5 mg atau diazepam 5 mg IV
• Manitol : osmotik diuretik
– Indikasi : penderita dgn gejala permulaan herniasi
– Dosis : initial 5 cc/kgBB dalam 20 menit
– Diikuti dgn monitoring balance cairan
– Tak boleh diberikan pada hipotensi, dehidrasi, gangguan faal ginjal,
dekompensasi kordis
Operatif • Indikasi :
– Perdarahan intrakranial : --kraniotomi
» EDH/SDH : tebal > 1 cm,
» ICH : volume > 30 cc
» midline shift > 0,5 cm,
– Peningkatan TIK oleh hidrosefalus/IVH,
atau oedem serebri
» Ventrikulostomi, ICP monitor
» Kraniotomi dekompresi hemikranial
– Debridement fraktur impresi terbuka
– Korpus alienum
Tumor Otak
Tanda dan Gejala
 CT Scan
– CT Scan : bisa secara jelas menggambarkan
• Lokasi – frontal, parietal, oksipital dll
– Intraparenkim – astrositoma, glioma
– Ekstraparenkim – meningioma
• Efek dari tulang disekitarnya
– Hiperostosis – meningioma, osteoma
• Lesi tunggal atau multipel
– Multipel – metastasis Aksial
• Efek pemberian bahan kontras
– Tak ada – low grade astrocytoma
– Ireguler – malignant astrocytoma
– Homogen – meningioma
• Efek masa
– Pergeseran garis tengah (midline shift)
– Kompresi ventrikel
– Hidrosefalus
Coronal
– MRI : Magnetic Resonance MRI
Imaging
• Site
• Mass effect
• Multiplicity
• Coronal & sagittal scanning
• Paramagnetic enhancement
 Penatalaksanaan
Medikamentosa :
• bersifat sementara untuk mengurangi oedem serebri 
injeksi deksametason 20 mg
Operasi
• Dipengaruhi
– Teknik operasi : besar tumor, letak tumor
– Keadaan umum pasien : Karnofsky score
Radioterapi
• Untuk tumor ganas
Kemoterapi
• Untuk tumor ganas
Operatif
Abses Intrakranial
Abses Serebri
– Sumber infeksi
• Hematogen
• Penyebaran lokal
• Per kontinuitatum
 Klinis

Tanda dan gejala muncul dalam 2-3 mgg

Terjadi akibat :
– Toksisitas : pireksia, malaise
– TIK ↑ : sefalgia, mual-muntah  kesadaran 
– Kerusakan fokal otak: hemiparesis, afasia, ataksia, nistagmus,
epilepsi (>30%)
– Sumber infeksi : tanda2 mastoiditis, OMPK, sinusitis, SBE,
infeksi paru dll
– Kaku kuduk, disertai meningitis atau herniasi tonsilar (25%)
Laboratoris :
Darah tepi : LED↑, leukositosis, kultur darah positif (10%)
Radiologis
CT Scan
• Pada fase cerebritis bisa tampak normal/hanya area hipodens
• Opasifikasi sinus atau mastoid yg terinfeksi
• Multipel  sumber mungkin hematogen
• Abses mature  gambaran khas :
 Penatalaksanaan

Antibiotika
Drainase abses
Penanganan Fokus infeksi
Antibiotika
– Terapeutik : ideal, Sesuai hasil kultur
– Empirik : Mulai diberikan saat diagnosis ditentukan (meskipun blm ada
hasil kultur)
– Dipilih berdasar kemampuan menembus BBB
– Kombinasi :
• Penicillin 4 megaunit/ 6 jam atau sefalosporin gen-3
(cefotaxim) 2-4 g/hari  streptococcus
• Khloramfenikol 1 g/6 jam  kuman lain
• Metronidazole 500 mg/6 jam  kuman anaerob
– Bila hasil kultur (+)  disesuaikan
– Diberikan s/d 6 minggu
Drainase abses
 Hidrosefalus
Definisi :
– Akumulasi abnormal cairan serebrospinal (LCS= liquor cerebro
spinalis) dalam sistem ventrikel sehingga terjadi dilatasi sistem
ventrikel (ventrikulomegali)
Usia >2 tahun :
Sutura sudah
menutup
– Sefalgia
– Mual muntah
– Kejang
– Gangguan visus
– Paraparese
– Gangguan
kesadaran
– Herniasi
 CT scan kepala
< 2 th
Struktur anatomi
– a. sistem ventrikel :
ventrikulomegali
– b. ruang subarakhnoid (-)
– c. ruang subdural / epidural
– d. jaringan otak : edema, atrofi

– e. fosa posterior
kemungkinan etiologi :
IVH,tumor
kelainan lain
> 2 th
 Terapi
Etiologis
– Tumor, kista, malformasi Arnold Chiari  eksisi, reposisi
– Endoscopic Choroid plexectomy
Drainase (shunting) :
– VP shunt : Ventrikulo Peritoneal Shunt
– VA shunt : Ventrikulo Atrial Shunt
– ETV dari Ventrikel III ke ruang sub arakhnoid pada sisterna
basalis
– EVD : External Ventricular Drainage
Ensefalokel
CT Scan
 TERAPI
BEDAH : EKSISI CELE + REKONSTRUKSI
Waktu dan sifat operasi
– Elektif : bila kantong/cele kecil dan
pembesarannya tidak progresif.
– Urgen : dipercepat bila:
• cepat membesar, perawatan sulit, dinding tipis
• Disertai hidrosefalus
– Cito : jika terjadi ruptur
 Kelainan Spine dan Spinal Cord
Kongenital - myelokel/spina bifida
Trauma – fraktur/listhesis
Infeksi -- spondilitis
Tumor – schwannoma/ meningioma/
ependimoma
 Patofisiologi
Trauma : problem kompresi dan
instabilitas
Tumor/abses/Lesi pada kanalis
spinalis  tanda dan gejala :
– Kompresi Radiks :
• Kelumpuhan tipe LMN, gangguan
sensorik sesuai distribusi
– Kompresi myelum :
• Kelumpuhan LMN dan gangguan
sensorik setinggi lesi/segmen yg
terkompresi
• Kelumpuhan UMN dan gangguan
sensorik di bawah lesi
 Pemeriksaan
Klinis
Foto polos spine
CT Scan
MRI
 Foto
polos
spine

Proyeksi AP
Proyeksi Lateral
Proyeksi Oblique
Level lesi harus sudah CT Scan
diketahui
– Klinis
– Radiologis
CT Plain/Polos
– Tanpa bhn kontras
CT Myelografi
– Dengan bahan kontras
Baik untuk evaluasi
struktur tulang
Kurang baik untuk
evaluasi jaringan lunak
 Pemeriksaan terbaik untuk
kelainan spinal
M Level klinis harus diketahui
Bisa mengetahui lesi
R intra/ekstradural
Sagittal/coronal/axial view

I Baik untuk evaluasi soft tissue

 Penatalaksanaan
Pembedahan
– Tumor : Laminektomi  ekstirpasi
– Myelokel/spina bifida : eksisi dan repair
– Fraktur/listhesis : Fusi/stabilisasi vertebra,
dekompresi
– Spondilitis TBC : fusi vertebra, debridement,
dekompresi
– HNP/kanal stenosis : laminektomi
discektomi/dekompresi
– Operasi urgent, bila :
– Cauda Equina Syndrome (CES)
– Defisit motorik progresif
– ‘intolerable pain’ walaupun telah
diberikan obat nyeri narkotik yang
adekuat
Medikamentosa
– Trauma/tumor : Metilprednisolon
– Spondilitis : OAT/antibiotika