SKROFULODERMA

I. Definisi
Skrofuloderma merupakan kelainan kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis yang mengenai subkutan dan merupakan perluasan langsung dari
tuberkulosis pada jaringan dibawah kulit yang kemudian membentuk abses dingin
yang makin lama makin membesar dan pecah pada kulit diatasnya.1
II. Epidemiologi
Insiden tuberkulosis kutis yang tercatat masih rendah. Di negara seperti Cina atau
India di mana prevalen tuberkulosis tercatat masih tinggi, manifestasi tuberkulosis
pada kulit kurang dari 0,1% individu yang berkunjung ke klinik-klinik
dermatologi.Skrofuloderma biasanya mengenai anak-anak dan dewasa muda
terutama pada pria. Sumber lain menyebutkan bahwa dapat terjadi pada semua
umur dan perbedaan banyaknya insidens pada pria dan wanita tidak bermakna. 1,2

Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini sering terkait dengan

faktor lingkungannya ataupun pekerjaannya. Biasanya penyakit ini sering
ditemukan pada pekerjaan seperti ahli patologi, ahli bedah, orang-orang yang
melakukan autopsi, peternak, juru masak, anatomis, dan pekerja lain yang
mungkin berkontak langsung dengan M. tuberculosis ini, seperti contohnya
pekerja laboraturium. Pada negara-negara yang belum berkembang, daerah
dengan sanitasi yang kurang baik dan gizi kurang, penyakit lebih mudah meluas
dan lebih berat. Penyebaran lebih mudah terjadi pada musim penghujan.2
III. Etiologi
Penyebab skrofuloderma adalah mikobakterium obligat yang bersifat patogen
terhadap manusia yang juga berperan sebagai penyebab terjadinya tuberkulosis
kutis pada umumnya. Untuk penyebab utamanya sendiri, yang ditemukan di
Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo ialah Mycobacterium tuberculosis
berjumlah 91,5%. Sisanya disebabkan oleh mikobakteria atipikal.3
Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri yang bersifat aerob dan
merupakan patogen pada manusia, dimana bakteri ini bersifat tahan asam
sehingga biasa disebut bakteri tahan asam (BTA), dan hidupnya intraselular
fakultatif, artinya bakteri ini tidak mutlak harus berada didalam sel untuk dapat
hidup. Mycobacterium tuberculosis mempunyai sifat-sifat yaitu berbentuk batang,
 tidak membentuk spora, aerob, tahan asam, panjang 2-4/µ dan lebar 0,3-1,5/µ,
tidak bergerak dan suhu optimal pertumbuhan pada 370 C. Bakteri ini merupakan
kuman yang berbentuk batang yang lebih halus daripada bakteri Mycobacterium
leprae, sedikit bengkok dan biasanya tersusun satu-satu atau berpasangan.4
IV. Anatomi Kelenjar Getah Bening Leher
Sebelum mengetahui mengenai perjalanan penyakit dan mekanisme terjadinya
penyakit ini, terlebih dahulu akan di bahas mengenai kelenjar getah bening pada
manusia. Pada kasus didapatkan adanya gambaran lesi pada leher, maka akan di
bahas mengenai kelenjar limfe leher. Letak kelenjar limfa leher menurut Sloan
Kattering Memorial Cancer Center Classification dibagi dalam lima daerah
peyebaran kelompok kelenjar, yaitu daerah:
I : kelenjar yang terletak di segitiga submental dan submandibula
II: kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar limfa jugular superior,
kelenjar digastrik dan kelenjar servikal posterior dan superior
III: kelenjar limfa jugularis di antara bifukarsio karotis dan persilangan
m.omohioid dengan m.sternokleidomastoid dan batas posterior
m.sternokleidomastoid
IV: grup kelenjar di daerah jugularis inferior dan supraklavikular
V: kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal.5

gambar 1 anatomi kelenjar getah bening 5

V. Patofisologi
Timbulnya skrofuloderma akibat penjalaran per kontinuitatum dari organ dibawah
kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis, yang tersering berasal dari
KGB.,juga dapat berasal dari sendi dan tulang. Oleh karena itu tempat
predileksinya pada tempat-tempat yang banyak didapati KGB Superfisialis, yang
tersering ialah pada leher, kemudian disusul ketiak dan yang terjarang pada lipat
paha.
Port d’entrée skrofuloderma di daerah leher ialah pada tonsil atau paru. Jika di
ketiak, kemungkinan port d’entrée pada apex pleura, bila dilipat paha
kemungkinan port d’entree pada ekstremitas bawah. Kadang-kadang ketiga
tempat predileksi tersebut diserang sekaligus, yakni pada leher, ketiak dan lipat
paha, kemungkinan besar terjadi penyebaran hematogen.3
VI. Gejala klinik
Skrofuloderma biasanya mulai sebagai limfadenitis tuberkulosis, berupa
pembesaran kelenjar getah bening, tanpa tanda-tanda radang akut, selain tumor.
Mula-mula hanya beberapa KGB yang diserang, lalu makin banyak dan sebagian
berkonfluensi. Selain limfadenitis juga terdapat periadenitis yang menyebabkan
perlekatan KGB tersebut dengan jaringan sekitar. Kemudian kelenjar-kelenjar
tersebut mengalami perlunakan tidak serentak, menyebabkan konsistensinya
menjadi bermacam – macam, yaitu didapati kelenjar getah bening melunak dan
membentuk abses yang akan menembus kulit dan pecah, bila tidak disayat dan
dikeluarkan nanahnya. Abses ini disebut abses dingin artinya abses tersebut tidak
panas maupun nyeri tekan, melainkan berfluktuasi (bergerak bila ditekan,
menandakan bahwa isinya cair).
Pada stadium selanjutnya terjadi perkejuan dan perlunakan, pecah dan mencari
jalan keluar dengan menembus kulit di atasnya dengan demikian membentuk
fistel. Muara fistel kemudian meluas hingga menjadi ulkus yang mempunyai sifat
khas, yakni bentuk memanjang dan tidak teratur, disekitarnya berwarna merah
kebiru-biruan (livid), dinding bergaung; jaringan granulasinya tertutup oleh pus
seropurulen, jika mengering menjadi krusta berwarna kuning. Ulkus-ulkus
tersebut dapat sembuh spontan membentuk sikatriks yang memanjang dan tidak
 teratur dan diatasnya kadang-kadang terdapat jembatan kulit (skin bridge). Basil
tahan asam banyak dijumpai pada lesi/jaringan. Tes tuberkulin biasanya positif.3

gambar 2 abses dingin 6

gambar 3 ulkus pada skrofuloderma 6

VII. Pemeriksaan penunjang

Beberapa pemeriksaan penunjang dapat dijadikan sebagai alat bantu untuk
menegakkan diagnosis scrofuloderma, diantaranya:
a. Pemeriksaan bakteriologi
Pemeriksaan bakteriologi terdiri dari 5 macam:
- Sediaan Mikroskopik
Bahan berupa pus, jaringan kulit dan jaringan kelenjar getah bening. Pada
pewarnaan dengan Ziehl-Neelsen atau modifikasinya, jika positif kuman
akan tampak berwarna merah pada dasar yang biru.1,4
 gambar 4 basil tahan asam 4

- Kultur
Kultur dilakukan pada media Lowenstein-Jensen, pengeraman pada suhu
370C. Jika positif koloni akan tumbuh dalam waktu 8 minggu.
- Binatang Percobaan
Memakai binatang marmot. Percobaan ini membutuhkan waktu 8 minggu.
- Tes biokimia
Ada beberapa macam, contohnya tes niasin yang dipakai untuk
membedakan jenis human dengan yang lain.
b. Tes tuberkulin
Tes ini bergantung dari reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap
tuberculoproteins, yang diperantarai oleh sel limfosit yang tersensitisasi.
Bahan tes tuberkulin juga dapat diperoleh dari ekstrak protein yang
mengandung basil tuberkel. Purified Protein Derivative (PPD) merupakan
campuran protein, karbohidrat dan lemak yang diperoleh dari presipitasi
culture supernatant dari M. tuberculosis yang sudah mengalami proses
autolisis akibat pemanasan.
Sensitivitas terhadap tes ini mulai tampak dalam beberapa minggu
sejak onset infeksi M.tuberculosis, dan biasanya bertahan seumur hidup. Jika
reaksi yang terjadi sangat kuat, mengindikasikan telah terjadi tuberkulosis
yang aktif.
Teknik tes kulit ini ada 2 (dua) jenis, yaitu :
1) Tes Mantoux
PPD diinjeksikan secara intradermal pada bagian volar lengan
bawah. Tes ini dibaca setelah 48-72 jam dan diperhitungkan
 diameter area indurasi yang terbentuk, bukan area eritemanya.
Jika indurasi yang terjadi berdiameter lebih dari 10 mm maka
interpretasinya adalah telah atau sedang terjadi infeksi TB.
2) Tes Heaf
PPD dipenetrasikan sedalam 1,2 mm pada permukaan kulit lengan
bawah bagian fleksor. Interpretasinya adalah sebagai berikut :
Grade I : muncul 4-6 papul di kulit
Grade II : timbul indurasi berbentuk bulat penuh
Grade III : terbentuk plak dengan ukuran 12 mm
Grade IV : bila muncul tanda-tanda grade III ditambah adanya
vesikulasi dan ulserasi.

Grade I dan II dihubungkan dengan adanya riwayat vaksinasi

BCG sebelumnya atau ada infeksi mikobakteria jenis lain.
Sedangkan Grade III dan IV dihubungkan dengan adanya infeksi
TB saat ini atau yang telah lampau.3,7
c. Pemeriksaan darah
Hasil pemeriksaan laboratorium dasar mungkin menunjukan hasil yang tidak
spesifik, dengan hasil hitung darah (blood count) yang normal. Hanya saja
pada sebagian besar penderita TB kutis termasuk skrofuloderma terjadi
peningkatan laju endap darah (LED) sampai mencapai >100 mm/jam.
d. Pemeriksaan histopatologi ( biopsi eksisi)
Pemeriksaan ini diakukan dengan excision biopsy pada limfonodi yang
mengalami pembesaran. Gambaran yang tampak adalah jaringan granulasi,
yaitu akumulasi histiosit yang menyerupai epitel (epiteliod) dan sel-sel raksasa
Langerhans diantaranya, tampak pula infiltrat sel-sel mononuklear
mengelilinginya. Pada bagian tengahnya dapat dijumpai nekrosis caseosa.
Gambaran ini biasanya tampak pada dermis yang lebih dalam.
Dengan pewarnaan Ziehl Neelsen (ZN) dapat dijumpai basil tahan asam.
Namun karena pada sediaan biopsi kulit, jumlah basil relatif sedikit kadang
sulit untuk menentukan basil tahan asan meskipun dengan pewarnaan ZN.
Kelemahan lain prosedur ini adalah tindakan yang dilakukan bersifat invasif.

e. Pemeriksaan sitologi (FNAC)

 Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC) merupakan salah satu teknik
diagnostik yang telah diterima dengan baik dalam rangka penatalaksanaan
penderita dengan pembesaran kelenjar limfe, seperti halnya pada penderita
skrofuloderma.
Prosedur pengerjaannya lebih sederhana dan relatif tidak menimbulkan rasa
sakit sehingga FNAC dapat menggantikan metode excision biopsy yang lebih
traumatik dan invasif. Pewarnaannya adalah dengan Haematoxylin and Eosin
(H&E) dan /atau ZN.
Gambaran yang tampak adalah lesi granulomatous, terdiri dari sel-sel epiteloid
dengan atau tanpa nekrosis kaseosa. Sel-sel epiteloid tampak sebagai sel yang
memanjang atau semilunar dengan inti kromatin halus atau granuler. Dapat
pula dijumpai sel-sel raksasa Langhans bersama sel epiteloid atau yang berdiri
sendiri.

f. PCR
Metode PCR yang dikenal adalah Lymph Node PCR (LN-PCR), dimana
spesimen diambil dari sisa spesimen yang masih ada dalam syringe pada saat
dilakukan tindakan FNAC atau dari jaringan hasil biopsi kelenjar getah bening
yang kemudian dihomogenisasikn.
Keunggulan metode ini adalah sensitivitas dan spesivisitasnya tinggi, hasilnya
dapat diperoleh dalam waktu relatif singkat yaitu sekitar 8 jam, dapat
membedakan mikroorganisme penyebab yaitu M.tuberculosis dengan
mikobakteria lainnya, dan dapat mengetahui adanya mutasi gen M
tuberculosis yang dikaitkan dengan resistensi terhadap pengobatan.4

g. Pemeriksaan lain
Yang termasuk disini adalah pemeriksaan radiologi (foto thoraks)dan
pemeriksaan bakteriologi dari spesimen sputum. Pemeriksaan sputum
dilakukan 3 kali dengan ketentuan SPS ( Sewaktu Pagi Sewaktu) , bila 2 dari 3
spesimen positif didapatkan adanya kuman TB ( ditemukan BTA) dikatakan
pemeriksaan sputum positif.

VIII. Diagnosis banding

Scrofuloderma sendiri menyerang kelenjar limfe, harus dibedakan dengan
penyakit lain yang menyerang kelenjar limfe. Selain itu secara khas scrofuloderma
dapat ditemukan pada beberapa daerah tubuh yang mempunyai aliran limfe seperti
lipat paha, ketiak,leher. berdasarkan letak lesinya dapat pula dipikirkan beberapa
penyakit yang mengenai daerah tersebut. Sehingga diagnosis banding yang dapat
diambil:
- Limfoma
Dijadikan diagnosis banding karena penyakit ini menyerang kelenjar
limfe. Merupakan penyakit keganasan yang menyerang sistem limfoid.
Dibedakan menjadi 2 jenis yaitu tipe hodkin dan non hodkin. Dibedakan
dengan scrofuloderma salah satunya adalah dengan melakukan biopsi
ditemukannya sel reed stenberg
- Actinomycosis
Merupakan penyakit subakut-kronik yang diakibatkan akibat infeksi
bakteri gram positif,anaerobik. Memberikan gambaran klinik berupa lesi
yang supuratif dan infalmasi yang bergranul, deisertai pembentukan
multipel abses. Bila terdapat pada daerah sekitar wajah dan leher
umumnya disertai dengan riwayat manipulasi pada gigi misalnya riwayat
pencabutan gigi. 3,4

gambar 5 actinomycosis4
- Limfogranuloma venerum
Merupakan penyakit venerik yang disebabkan oleh Clamydia trachomatis.
Persamaan dengan skrofuloderma adalah dapat menyerang daerah inguinal
terdapat limfadenitis pada beberapa kelenjar, peradenitis, perlunakan tidak
 serentak dengan akibatnya konsistensi kelenjar bermacam-macam, serta
pembentukan abses dan fistel multipel. Perbedaannya pada LGV terdapat
kelima tnda radang akut, sedangkan pada skrofuloderma tidka terdapat
kecuali tumor. Walaupun sama-sama menyerang daerah inguinal namun
pada LGV lebih khas menyerang KGB medial sedangkan pada
skrofuloderma menyerang inguinal femoral dan lateral. 3
- Hidradenitis supuratifa
Yaitu infeksi bakteri piokokus pada kelenjar apokrin. Penyakit tersebut
bersifat akut disertai tanda-tanda radang akut yang jelas, dengan gejala
konstitusi dan leukositosis.Hidradenitis supurativa biasanya menimbulkan
sikatriks sehingga terjadi tarikan – tarikan yang mengakibatkan retraksi
ketiak4

gambar 6 hidradenitis supuratif4

IX. Tata laksana

Prinsip pengobatan tuberkulosis kutis sama dengan tuberkulosis paru. Untuk
encapai hasil yang baik, hendaknya diperhatikan syarat berikut ini:
- Pengobatan harus dilakukan secara teratur tanpa terputus agar tidak cepat
terjadi resistensi.
- Pengobatan harus dalam kombinasi, agar tidak cepat terjadi resistensi,
Dalam kombinasi tersebut INH disertakan, karena obat tersebut bersifat
bakterisidal, harganya murah dan efek sampingnya langka. Sedapat-dapatnya
dipilih 2 obat bakterisidal. Daftar obat antituberkulosis yang terdapat di indonesia
 dicantumkan pada tabel. yang termasuk bakterisidal adalah INH (H), rifampisin
(R), pirazinamid (Z), dan streptomisin (S); sedangkan etambutol (E) bersifat
bakteriostatik.

Tabel 1 dosis,cara pemberian, dan ES OAT 3

Pada pengobatan tuberkulosis terdapat 2 tahapan, ialah tahapan awal

(intensif) dan tahapan lanjutan. Tujuan tahapan awal ialah membunuh kuman
yang aktif membelah sebanyak-banyaknya dan secepat-cepatnya dengan obat
yang bersifat bakterisidal. Tahapn lanjutan ialah melalui kegiatan sterilisasi
membunuh kuman yang tumbuh lambat.
Kriteria penyembuhan pada skrofuloderma ialah : semua fistel dan ulkus
telah menutup, seluruh kelenjar getah bening mengecil (<1cm dan berkonsistensi
keras), dan sikatriks yang semula eritematosa menjadi tidak eritematosa lagi. 3

X. Prognosis
Prognosa skrofuloderma secara umum adalah baik. Lesi skrofuloderma dapat
sembuh secara spontan, namun memakan waktu yang sangat lama, sebelum lesi
inflamasi dan ulserasi secara lengkap dapat digantikan dengan jaringan parut.4

XI. Daftar pustaka

1. Barakbah J, Pohan SS, Sukonto H, dkk. Skrofuloderma. Dalam : Atlas Penyakit Kulit
dan Kelamin. Edisi ke 5. Surabaya : Airlangga University Press, 2007. Hal 23-4.
2. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Jakarta : EGC, 2003. Hal 148-9.
3. Adhi Djuanda. Tuberkulosis Kutis. Dalam : ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke
6.jakarta: fakultas Kedokteran Indonesia,2010. Hal 64-72.
4. McClay E john. Scrofula. Diunduh dari: http: // emedicine.medscape.com /article/
858234-overview, 14 februari 2014.
5. Roezin Averdi. Sistem Aliran Limfe. Dalam: buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung
tenggorok kepala dan leher.Edisi ke 6. Jakarta: fakultas kedokteran Universitas
Indonesia,2009. Hal 174-7.
6. Dermatology information system. Skrofuloderma. Diunduh dari: http://
www.dermis.net/ dermisroot/tr/10554/image.htm, 14 februari 2014
7. Jawas FA, Martodihadjo Soenarko, dkk. Skrofuloderma. Dalam : Berkala Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin. Surabaya : Airlangga University Press, 2007. Hal 56-
60.